X. лечение курируемого пациента

1. Режим палатный.

2. Стол 15

3. Цефабол(цефотаксим) 1,0 3 р/д в/м 7-10 дней

4. Фромилид(кларитромицин) 0,5 2 р/д per os 7-10 дней

5. Лазолван(амброксол) 30 мг 3р/д per os

6. Ортофен(диклофенак) 3,0 в/м при t˃38,00С

7. Р-р Рингера 400,0+р-р аскорбиновой к-ты 10,0в/в капельно 3дня.

XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

11.10.13. (вторые сутки госпитализации) Жалобы на сухой приступообразный кашель, тяжесть в грудной клетке, одышку.

Объективно состояние средней степени тяжести. ЧДД 20 в мин. В легких на фоне жесткого дыхания басовые хрипы и незвучная крепитация в нижних отделах грудной клетки слева. T тела 37,10С

Тоны сердца ритмичные. ЧСС 75 в мин. АД 110/75 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Терапия плановая.

Андрианова

18.11.13. (седьмые сутки госпитализации) Отмечает уменьшение кашля, одышки, тяжести в груди нет, t тела 36,70С.

Объективно состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в мин. В легких аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, крепитации нет.

Тоны сердца ритмичные. ЧСС 75 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный.

Андрианова

22.11.13.Жалоб нет. Объективно состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в мин. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. На R-графии(22.11.13) легочный рисунок не усилен, остаточные явления пневмонии в верхней доле слева, правый корень без особенностей, левый расширен.

Живот мягкий, безболезненный.

Андрианова

XII. ЭПИКРИЗ

Больная Граче5ва Ксения Владимировна 26 лет находилась на лечении в пульмонологическом отделении Тульской областной клинической больницы с 10.10.2013г. по 23.10.2013г.

Клинический диагноз:

Основной: внебольничная верхнедолевая пневмония слева средней степени тяжести
Сопутствующий: хронический пиелонефрит

Поступила с жалобами на сухой приступообразный кашель, одышку, тяжесть в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,60С.

Данные анамнеза: Заболевание началось остро 2.10.13 с появления сухого приступообразного кашля, боли в горле, повышения температуры тела. Обратилась к врачу по месту жительства, лечилась амбулаторно цефазолином 2 р/д, без эффекта. 7.10.13 проведена R-графия органов грудной клетки, выявлена инфильтрация слева. Госпитализирована по месту жительства. Проводилось лечение амоксиклавом, цефтриаксоном. Сохранялось повышение температуры тела до 380С. Консультирована пульмонологом КДЦ. Для дальнейшего лечения госпитализирована в пульмонологическое отделения ТОКБ 10.11.13.

При физическом исследовании больного над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются басовые хрипы, незвучная крепитация в нижних отделах слева.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:Общий анализ крови: Гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,51 * 1012/л, L -8,6* 109/л, нейтрофилы — 75%, эозинофилы — 3 % , базофилы — 0% , моноциты — 10%, лимфоциты - 12%.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1022г/л, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи — нейтральная, белок-0,34% , лейкоциты - 1-2, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: С-реактивный белок 89,3 мг/л, ОБ – 7,83 г/дл, креатинин 84 мкмоль/л, АСТ -57,2 ед/л, АЛТ – 16,5 ед/л, билирубин общий – 16,6 мкмоль/л, билирубин прямой – 4,7 мкмоль/л

Электрокардиограмма. Регулярный синусовый ритм с частотой 80 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена.

Рентгенография органов грудной клетки. Легочный рисунок умеренно усилен. Отмечается однородная инфильтрация легочной ткани в S3, S4, S5 левого легкого. Правый корень без особенностей. Левый расширен, сливается с тенью инфильтрации. Сердце, аорта – без особенностей.

Общий анализ мокроты

А. Физические свойства:

Цвет: светло-желтыйЗапах: специфический

Консистенция: вязкая Характер:слизисто-гнойный

Б. Микроскопические свойства:

Эпителий:

Плоский: в незначительном количестве;

Альвеолярный: макрофаги 0-8 в поле зрения;

Мерцательный: 0-2 в поле зрения;

Полиморфный: –

Лейкоциты 20-30 в поле зрения Эритроциты – 2

Эозинофилы 0 в поле зрения

Спирали Куршмана -

Кристаллы Шарко-Лейдена –

Эластические волокна –

Палочки Коха не обнаружены

Исследование ФВД:

ЖЕЛ =2,94(73%)

ФЖЕЛ=2,02(51%)

ОФВ1 = 1.77(52%)

ПОС = 2,93(40%)

МОС 25= 2,9 (44%)

ОФВ1/ЖЕЛ= 60(71%)

Заключение:выраженные смешанные нарушения ФВД с преобладанием рестриктивного синдрома.

Больному проводилось следующее лечение: Режим палатный. Стол 15

Цефабол (цефотаксим) 1,0 3 р/д в/м 10 дней Фромилид (кларитромицин) 0,5 2 р/д per os 10 дней Лазолван (амброксол) 30 мг 3р/д per os

Ортофен (диклофенак) 3,0 в/м при t˃38,00С Р-р Рингера 400,0+р-р аскорбиновой к-ты 10,0 в/в капельно 3дня.

В результате проведенного состояние улучшилось, кашля нет, одышки нет, t тела норма. В легких везикулярное дыхание. На R-графии(22.11.13) легочный рисунок не усилен, остаточные явления пневмонии в верхней доле слева, правый корень без особенностей, левый расширен.

Больной выписывается со следующими рекомендациями:

1. Амбулоторное наблюдение по месту жительства.

2. Рентгенография ОГК через 6 недель после выписки.

3. Профилактика гриппа (вакцинация) на фоне полного здоровья.

Куратор Андрианова

Наши рекомендации