X. лечение курируемого пациента
1. Режим палатный.
2. Стол 15
3. Цефабол(цефотаксим) 1,0 3 р/д в/м 7-10 дней
4. Фромилид(кларитромицин) 0,5 2 р/д per os 7-10 дней
5. Лазолван(амброксол) 30 мг 3р/д per os
6. Ортофен(диклофенак) 3,0 в/м при t˃38,00С
7. Р-р Рингера 400,0+р-р аскорбиновой к-ты 10,0в/в капельно 3дня.
XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
11.10.13. (вторые сутки госпитализации) Жалобы на сухой приступообразный кашель, тяжесть в грудной клетке, одышку.
Объективно состояние средней степени тяжести. ЧДД 20 в мин. В легких на фоне жесткого дыхания басовые хрипы и незвучная крепитация в нижних отделах грудной клетки слева. T тела 37,10С
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 75 в мин. АД 110/75 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Терапия плановая.
Андрианова
18.11.13. (седьмые сутки госпитализации) Отмечает уменьшение кашля, одышки, тяжести в груди нет, t тела 36,70С.
Объективно состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в мин. В легких аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, крепитации нет.
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 75 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Андрианова
22.11.13.Жалоб нет. Объективно состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в мин. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. На R-графии(22.11.13) легочный рисунок не усилен, остаточные явления пневмонии в верхней доле слева, правый корень без особенностей, левый расширен.
Живот мягкий, безболезненный.
Андрианова
XII. ЭПИКРИЗ
Больная Граче5ва Ксения Владимировна 26 лет находилась на лечении в пульмонологическом отделении Тульской областной клинической больницы с 10.10.2013г. по 23.10.2013г.
Клинический диагноз:
| Основной: | внебольничная верхнедолевая пневмония слева средней степени тяжести |
| Сопутствующий: | хронический пиелонефрит |
Поступила с жалобами на сухой приступообразный кашель, одышку, тяжесть в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,60С.
Данные анамнеза: Заболевание началось остро 2.10.13 с появления сухого приступообразного кашля, боли в горле, повышения температуры тела. Обратилась к врачу по месту жительства, лечилась амбулаторно цефазолином 2 р/д, без эффекта. 7.10.13 проведена R-графия органов грудной клетки, выявлена инфильтрация слева. Госпитализирована по месту жительства. Проводилось лечение амоксиклавом, цефтриаксоном. Сохранялось повышение температуры тела до 380С. Консультирована пульмонологом КДЦ. Для дальнейшего лечения госпитализирована в пульмонологическое отделения ТОКБ 10.11.13.
При физическом исследовании больного над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются басовые хрипы, незвучная крепитация в нижних отделах слева.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:Общий анализ крови: Гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,51 * 1012/л, L -8,6* 109/л, нейтрофилы — 75%, эозинофилы — 3 % , базофилы — 0% , моноциты — 10%, лимфоциты - 12%.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1022г/л, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи — нейтральная, белок-0,34% , лейкоциты - 1-2, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
Биохимическое исследование крови: С-реактивный белок 89,3 мг/л, ОБ – 7,83 г/дл, креатинин 84 мкмоль/л, АСТ -57,2 ед/л, АЛТ – 16,5 ед/л, билирубин общий – 16,6 мкмоль/л, билирубин прямой – 4,7 мкмоль/л
Электрокардиограмма. Регулярный синусовый ритм с частотой 80 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена.
Рентгенография органов грудной клетки. Легочный рисунок умеренно усилен. Отмечается однородная инфильтрация легочной ткани в S3, S4, S5 левого легкого. Правый корень без особенностей. Левый расширен, сливается с тенью инфильтрации. Сердце, аорта – без особенностей.
Общий анализ мокроты
А. Физические свойства:
Цвет: светло-желтыйЗапах: специфический
Консистенция: вязкая Характер:слизисто-гнойный
Б. Микроскопические свойства:
Эпителий:
Плоский: в незначительном количестве;
Альвеолярный: макрофаги 0-8 в поле зрения;
Мерцательный: 0-2 в поле зрения;
Полиморфный: –
Лейкоциты 20-30 в поле зрения Эритроциты – 2
Эозинофилы 0 в поле зрения
Спирали Куршмана -
Кристаллы Шарко-Лейдена –
Эластические волокна –
Палочки Коха не обнаружены
Исследование ФВД:
ЖЕЛ =2,94(73%)
ФЖЕЛ=2,02(51%)
ОФВ1 = 1.77(52%)
ПОС = 2,93(40%)
МОС 25= 2,9 (44%)
ОФВ1/ЖЕЛ= 60(71%)
Заключение:выраженные смешанные нарушения ФВД с преобладанием рестриктивного синдрома.
Больному проводилось следующее лечение: Режим палатный. Стол 15
Цефабол (цефотаксим) 1,0 3 р/д в/м 10 дней Фромилид (кларитромицин) 0,5 2 р/д per os 10 дней Лазолван (амброксол) 30 мг 3р/д per os
Ортофен (диклофенак) 3,0 в/м при t˃38,00С Р-р Рингера 400,0+р-р аскорбиновой к-ты 10,0 в/в капельно 3дня.
В результате проведенного состояние улучшилось, кашля нет, одышки нет, t тела норма. В легких везикулярное дыхание. На R-графии(22.11.13) легочный рисунок не усилен, остаточные явления пневмонии в верхней доле слева, правый корень без особенностей, левый расширен.
Больной выписывается со следующими рекомендациями:
1. Амбулоторное наблюдение по месту жительства.
2. Рентгенография ОГК через 6 недель после выписки.
3. Профилактика гриппа (вакцинация) на фоне полного здоровья.
Куратор Андрианова