Виды гемолитических анемий
В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина не известна) и вторичные (например, вызванные приёмом ЛС), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта (табл. 21–3).
Таблица 21-3. Классификация гемолитических анемий по виду дефекта.
| Наследственные | Приобретённые |
| • Мембранный дефект — наследственные сфероцитоз и эллиптоцитоз • Метаболический дефект — недостаточность Г-6-ФД*; пируват киназы • Гемоглобинопатии — талассемии; серповидно-клеточная анемия | • Иммунные дефекты — лекарственный гемолиз, изо-, ауто-, аллоиммунный гемолиз • Механические причины — турбулентность тока крови при артериальной гипертензии, стенозе аорты, искусственных клапанах • Внутрисосудистые коагулопатии (ДВС, тромбоцитопеническая пурпура) • Инфекции — эндотоксины, паразитарные инфекции (малярия) • Мембранный дефект — пароксизмальная ночная гемоглобинурия |
* Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа.
Этиология
Гемолитические анемии возникают при дефектах эритроцитов (внутриклеточные факторы) либо под воздействием внешних по отношению к эритроцитам причин (внеклеточные факторы). Обычно внутриклеточные факторы — наследуемые, а внеклеточные — приобретённые.
• Внеклеточные факторы
Микроокружение эритроцитов представлено плазмой и эндотелием сосудов. Присутствие в плазме ауто- или изоантител, токсических веществ или инфекционных агентов вызывает изменения стенки эритроцита, что приводит к его разрушению. Это наблюдается при:
† Изоиммунной гемолитической анемии при эритробластозе плода. сюда также
† Дефектах эндотелия сосудов — микроангиопатиях (например, анемия гемолитическая микроангиопатическая). У детей может протекать остро в виде гемолитико-уремического синдрома.
† Гемоглобинурии пароксизмальной холодовой.
† Гемолизе эритроцитов, вызванном энзимопатиями.
† Назначении некоторых ЛС (например, сульфаниламидов, противомалярийных препаратов).
• Внутриклеточные факторы
Внутриклеточные дефекты эритроцитов наследуемы (исключая пароксизмальную ночную гемоглобинурию) и заключаются в:
† Аномалиях мембран (например, наследуемый сфероцитоз и эллиптоцитоз, гемоглобинурия пароксизмальная ночная).
† Гемоглобинопатиях (например, серповидно-клеточная анемия). Дефект молекулы глобина способствует нарушению его полимеризации. Изменяются мембрана, форма эритроцита, увеличивается подверженность гемолизу.
† Энзимопатиях. Наиболее часто встречаются:
‡ Повышенная активность аденозиндезаминазы (ген ADA, 102700, 20q13.11).
‡ Недостаточность (подробнее см. в статье «Недостаточность ферментов» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске) аденилаткиназы, глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, гексокиназы, глутатион редуктазы, глутатион синтетазы, глюкозо-6-фосфат изомеразы, пируват киназы, фосфофруктокиназы и др, а также мутации неферментных белков (например, стоматоцитоз I).
Патогенез гемолитических анемий
Общий механизм лизиса эритроцитов (рис. 21–7) заключается в дезорганизации фосфолипидно‑белковой структуры их мембраны.
Рис. 21–7. Изменения в эритроцитах, ведущие к их гемолизу.
• Механизмы повреждения мембраны
Масштаб повреждений мембраны эритроцита может колебаться в широком диапазоне — от микроразрывов до декомпозиции макромолекул и образования пор. В двух последних случаях развивается каскад нижеперечисленных реакций.
• Повышение проницаемости мембран клеток эритроидного ряда (от проэритробласта до зрелого эритроцита) для ионов и органических веществ.
• Утрата клетками эритроидного ряда микро‑ и макромолекулярных веществ (K+, фосфатов, ферментов и др.).
• Избыточное поступление в эритроциты Na+, Ca2+, органических соединений и воды.
• Высвобождение в цитозоль ионов, микро- и макромолекулярных соединений, ранее находившихся в митохондриях, эндоплазматической сети и других органоидах.
• Увеличение осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счёт ионов, метаболитов, липидов, углеводов, белков и их соединений).
• Ток избытка жидкости в клетки по градиенту осмотического и онкотического давлений.
• Гипергидратация эритроидных клеток, их набухание, утрата дискоидной формы, округление их (сфероцитоз).
• Разрушение эритроидных клеток.
‡ Наиболее гидратированные клетки гемолизируются в просвете сосудов (внутрисосудистый гемолиз).
‡ Менее гидратированные, но с пониженной способностью к деформации клетки разрушается в капиллярах тканей, синусах селезёнки, печени, поглощается и лизируется макрофагами (внутриклеточный гемолиз). При этом высвобождающийся из эритроцитов Hb трансформируется в билирубин (см. рис. 21–2). Он циркулирует в крови, проникает в ткани, а также выводится с экскрементами и мочой. Это манифестирует развитие гемолитической желтухи со свойственными ей расстройствами функций физиологических систем организма.
Гемолиз эритроцитов при первичных гемолитических анемиях обусловлен генетическим парциальным или сочетанным дефектом структуры их мембран, ферментов или Hb. В соответствии с этим выделяют мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии.
• Мембранопатии. Гемолитические анемии, обусловленные мембранопатиями, характеризуются нарушением белково‑липидной структуры и физико‑химического состояния мембран эритроидных клеток.
† Причина: генетический дефект мембранных или околомембранных полипептидов клеток эритроидного ряда.
† Патогенез. Для гемолитических анемий, развивающихся вследствие мембранных дефектов, характерен синтез аномальных белков (белковозависимые мембранопатии) либо аномальных липидов (липидозависимые мембранопатии).
† Примеры
‡ Гемолитические анемии, развивающиеся в результате белковозависимой мембранопатии: наследственный сфероцитоз (болезньМинковского‑Шоффара), наследуемый эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз, синдром «Rh‑ноль».
‡ Гемолитические анемии, развивающиеся вследствие липидозависимой мембранопатии наблюдаются при акантоцитозе.
• Ферментопатии. Гемолитические анемии, обусловленные ферментопатиями, характеризуются нарушением белково‑липидной структуры и физико‑химического состояния мембран эритроидных клеток и развиваются при генных мутациях ряда ферментов.
• Гемоглобинопатии. Описано большое число гемоглобинопатий, сопровождающихся проявлениями гемолитической анемии (см. далее «Талассемии», а также статью «Гемоглобинопатии» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске).