Методы клинической оценки двигательных расстройств у больных с краниальными мононевропатиями

В основе клинической картины МН лежат различной степени выраженности нарушения функции мышц, а также болевые, чувствительные и даже трофические нарушения в зоне иннервации нерва. Поскольку речь идет не о конкретной нозологической форме, а о болезнях отличающихся этиологией и патогенетическими механизмами создать четкий алгоритм диагностики МН является достаточно сложной задачей.

Прежде всего, МН различаются своей локализацией и могут проявляться поражением черепных нервов (краниальные мононевропатии):

· Невропатия глазодвигательного нерва (III)

· Невропатия тройничного нерва(V)

· Невропатия отводящего нерва (VI)

· Невропатия лицевого нерва (VII)

В основном патогенетические механизмы МН связаны либо с токсическим, либо компрессионным воздействием на периферический нерв, приводя к нарушению его функции выраженной в большей или меньшей степени, что в последующем определяет стратегию и тактику лечения.

Поскольку единой шкалы оценки двигательных, болевых, чувствительных или трофических расстройств у больных с различными формами МН не существует, или если существует для одной из форм, то не может быть применена ко всем остальным, основой диагностики является тщательный анализ неврологического статуса пациентов.

В основе клинической диагностики МН глазодвигетельного нерва лежит четкая триада: птоз, миоз и энофтальм. Ограничение подвижности глазного яблока на пораженной стороне вверх и кнутри, сопровождающиеся диплопией.

При МН отводящего нерва выявляется различной степени выраженности ограничение подвижности глазного яблока кнаружи и диплопия при взгляде в эту же сторону. Причем выраженность офтальмопареза может варьировать от легкой степени ограничения подвижности глазного яблока до практически полного отсутствия движений.

МН тройничного нерва, характеризуется выраженным болевым синдромом в зоне иннервации как одной, так и всех трех ветвей V нерва. Крайне редко отмечается изолированное поражение двигательной порции нерва, проходящей в составе третьей ветви нерва, осуществляющей иннервацию нескольких мышц дна ротовой полости.

Клинические проявления МН лицевого нерва проявляются различной степенью пареза мимической мускулатуры с появлением лагофтальма, асимметрии оскала, а также в зависимости от уровня поражения нерва нарушениями вкуса и гиперакузией.

Методы клинической оценки двигательных расстройств у больных с компрессионными мононевропатиями длинных нервов конечностей

Значительно чаще, чем изолированные невропатии краниальных нервов встречаются МН с поражением длинных нервов конечностей (тоннельные мононевропатии):

· Локтевой нерв: кубитальный тоннельный синдром; синдром канала Гийона

· Срединный нерв: карпальный тоннельный синдром; пронаторный тоннельный синдром

· Лучевой нерв: синдром спирального канала

· Малоберцовый нерв: фибуллярный тоннельный синдром

Как правило клиническая диагностика тоннельных невропатий не вызывает особых сложностей и базируется на анализе неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности, трофические расстройства и мышечные атрофии.

Кубитальный тоннельный синдром связан с локальным поражением локтевого нерва в зоне одноименного канала. Среди причин, приводящих к появлению данного синдрома, основное место занимает врожденная аномалия канала, поэтому кубитальный синдром часто выявляется с двух сторон, хотя клинические проявления болезни могут преобладать на одном из нервов в большей степени, чем на другом. Другие причины тоннельного синдрома связаны с травматическим поражением нерва в области локтя, наличием опухоли нерва (неврома) и др. Клинические проявления болезни в первую очередь проявляются болезненностью при пальпации в зоне локтя, онемением и парестезиями в области четвертого и пятого пальцев кисти. Прогрессирование болезни приводит к появлению слабости мышцы отводящей мизинец, а в последующем, развитием мышечных атрофий указанной мышцы и межостных мышц.

Синдром канала Гийона, обусловлен компрессией локтевого нерва в области запястья с его наружной стороны в зоне канала Гийона. Встречается значительно реже кубитального тоннельного синдрома. Как правило, наиболее часто обусловлен длительным сдавлением тканей в области запястья, выраженным отечным синдромом различного генеза. Клинические проявления болезни весьма схожи с кубитальным тоннельным синдромом, однако основным отличием является отсутствие неприятных ощущений при пальпации в зоне кубитального канала.

Рис. 1. Распределение мышечных атрофий при мононевропатии локтевого нерва (кубитальный тоннельный синдром).

Карпальный тоннельный синдром связан с локальной компрессией срединного нерва в области запястья, где нерв проходит в области синовиальных влагалищ сухожилий мышц сгибателей кисти. Является одним из наиболее распространенных тоннельных синдромов. Наиболее часто причиной появления карпального синдрома является длительная физическая нагрузка в области основания ладони, отечный синдром на фоне гипотиреоза и климакса. Клинические симптомы карпального тоннельного синдрома проявляются в онемении и выраженных парестезиях первого, второго и третьего пальцев кисти. По мере нарастания выраженности компрессии нерва усугубляются чувствительные нарушения и появляются трофические расстройства в виде изменения цвета и шелушения кожи в зоне иннервации нерва. Дальнейшее прогрессирование болезни может приводить к появлению мышечных атрофий в зоне tenar: мышц отводящей и противопоставляющей первый палец кисти.

Пронаторный тоннельный синдром, связан с локальным сдавлением срединного нерва в верхней трети предплечья, где нерв проходит под мышцей круглым пронатором (m. pronator teres). Этот клинический синдром встречается относительно редко и проявляется болевыми ощущениями в области верхней трети предплечья с иррадиацией по ходу срединного нерва при пронаторных движениях кисти.

Рис. 2. Распределение мышечных атрофий при мононевропатии срединного нерва (капральный тоннельный синдром).

Синдром спирального канала, связан с локальной компрессией лучевого нерва в средней трети плеча, где нерв выходит из под дельтовидной мышцы на переднюю поверхность плечевой кости. Среди причин вызывающих поражение нерва в области спирального канала основное место занимает сочетанное компрессионное и токсическое воздействие. Клинические симптомы болезни проявляются параличом мышц осуществляющих разгибание кисти и пальцев кисти. Чувствительные нарушения в области наружной поверхности первого пальца кисти могут быть выражены в большей или меньшей степени. Как правило, МН лучевого нерва характеризуется медленным восстановлением.

Фибуллярный тоннельный синдром, обусловлен локальной компрессией малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. Основной причиной возникновения является длительное пребывание в неудобной позе «на корточках» или «в позе лотоса». Часто компрессия нерва обусловлена отечным синдромом на фоне эндокринно-обменных расстройств. Клинические проявления фибуллярного тоннельного синдрома обусловлены парезом мышц разгибателей стопы. Выраженность которого может варьировать от незначительной слабости первого пальца стопы до полного пареза стопы. Изменения походки типа «степаж». Умеренные чувствительные нарушения по передней поверхности голени и стопы.