Клиническая классификация туберкулеза гениталий.
По локализации процесса: (туберкулезный сальпингит (сальпингоофорит), туберкулезный эндометрит (эндомиометрит), туберкулез шейки матки, туберкулез влагалища, туберкулез вульвы). По клинико-рентгенологическим признакам: - фаза течения процесса: инфильтрация, распад, обсеменение – характеризуют активный, прогрессирующий процесс; рассасывание, уплотнение – затихающий процесс; рубцевание, обызвествление – свидетельствуют о наступившем заживлении; - наличие бактериовыделения – с выделением микобактерий туберкулеза (БК+), без выделения микобактерий (БК-).
Осложнения
пельвиоперитонит, свищи, нарушение репродуктивной функции (бесплодие) и т.д. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: рубцовые изменения, состояние после хирургического вмешательства и т.д.
По мнению большинства авторов, отсутствие специфической картины воспаления, вялое, бессимптомное течение осложняют диагностику этого заболевания и способствуют развитию осложнений.
Диагностика
Своевременная и достоверная диагностика туберкулеза гениталий возможна только при комплексном учете данных анамнеза, жалоб пациентки и комбинации методов исследования. Качество диагностики генитального туберкулеза зависит от доступности диагностической помощи. Диагностический поиск у пациенток с туберкулезом половых органов может занимать месяцы и годы [2, 11, 19, 25].
Чаще всего диагноз туберкулеза устанавливается при целенаправленном активном обследовании групп риска [9, 28, 29]. Первоначально пациентки обращаются к акушерамгинекологам учреждений общей лечебной сети. Именно там происходит начальный этап диагностического поиска – формируется группа лиц с подозрением на туберкулез гениталий. Далее пациентка направляется в противотуберкулезные учреждения, где подтверждается или исключается диагноз. Диагноз туберкулеза половых органов устанавливается на основании: положительного однократного результата мазка и/или посева диагностического материала, по результатам гистологического исследования, либо на основании клинически доказательных данных, указывающих на активный туберкулез.
Особенности анамнеза: перенесенный ранее или наличие в настоящее время туберкулеза легких или туберкулеза другой локализации; контакт с больными туберкулезом, положительная реакция Манту или вираж туберкулиновых проб ранее, частые пневмонии, перенесенные плеврит, шейный лимфаденит [7, 35, 42].
Наиболее значимые данные анамнеза заболевания: хронический вялотекущий характер заболевания, неэффективность неспецифической противовоспалительной терапии, обострение хронических воспалительных заболеваний придатков матки под влиянием тепловых физиотерапевтических процедур, первичное бесплодие, нарушения овариальноменструального цикла по типу олигоменореи, гипоменореи, аменореи, длительный субфебрилитет [6, 19, 28].
Данные гинекологического исследования неспецифичны: уплотненные малоболезненные придатки матки, ограничение подвижности тела матки из-за выраженного спаечного процесса, матка нормальных или несколько уменьшенных размеров. Может быть положительный признак Гегара – обнаружение в Дугласовом кармане или в области крестцово-маточных связок узелков величиной с чечевицу, реже – с лесной орех и более. Эти образования представляют собой частицы казеозного распада и уплотнившегося экссудата [5].
Лабораторные тесты не информативны, может отмечаться повышение СА125 (как правило, при сальпингоофоритах - тубоовариальных образованиях), в анализе крови может определяться гипохромная анемия [19].
Достоверными методами диагностики являются микроскопический и культуральный. Материал для исследования: менструальная кровь, соскобы или аспираты эндометрия, отделяемое цервикального канала, пунктат из полости малого таза, операционный и биопсийный материал и т.д. Однако при высокой специфичности этих методов, чувствительность их при туберкулезе гениталий невелика. Общеизвестным является факт вегетации микобактерий туберкулеза в очагах внелегочной локализации в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза. В пользу указанного свидетельствуют некоторые биологические особенности возбудителя туберкулеза, выделенного из внелегочных очагов: жизнеспособность и ферментативная активность микобактерий значительно снижена, по сравнению с возбудителями легочного процесса. Большинство авторов считают, что атрофичный эндометрий и сниженная васкуляризация тканей при туберкулезе гениталий являются плохой средой для микобактерий. У 90% пациентов анализ на БК может быть отрицательным при возможном туберкулезе. К ложноотрицательным результатам могут приводить и недостатки подготовки культуры, а также широкое использование в гинекологии антибиотиков хинолонового ряда. Бактериологическое исследование по данным некоторых авторов позволяет выявить возбудителя лишь в 2,3-6,4% случаев [13, 27, 42]. Более высокие результаты (15,18%) дает бактериологическая диагностика с помощью системы BACTEC MGIT 960 [33]. Некоторые авторы считают, что бактериоскопическое и гистологическое исследования для диагностики туберкулеза гениталий при бесплодии имеют ограниченное значение, и только метод полимеразной цепной реакции (выявление ДНК микобактерий туберкулеза) позволяет увеличить чувствительность до 85% в определении туберкулезной этиологии бесплодия [33]. Не вызывает сомнения, что данный метод сокращает время и повышает качество диагностики [1, 11, 32]. Хотя большинство исследователей признают метод полимеразной цепной реакции одним из быстрых, высокочувствительных (41 - 85%) и специфичных методов диагностики, однако, его использование зависит от ряда субъективных факторов, таких как оснащенность лаборатории, качество используемых реактивов, уровень подготовки материала и другие [13, 25, 29].
Провокационные туберкулиновые пробы – подкожное введение туберкулина от 20 до 100ТЕ (чаще 50ТЕ) с оценкой общей, местной и очаговой реакции через 24, 48 и 72 часа.
Решающее значение имеет очаговая реакция, определяемая при гинекологическом исследовании, цервикальной электротермометрии, кольпоскопии и ультразвуковом сканировании.
Цитологическое исследование мазков имеет большое значение при диагностике
туберкулеза шейки, вульвы и влагалища. Кроме этого, цитологическому исследованию могут подвергаться аспират из полости матки, пунктаты сактосальпинксов, брюшной полости.
Гистологический метод – достоверный метод диагностики туберкулеза гениталий. Чаще всего исследуются ткани, полученные при биопсии, диагностическом выскабливании полости матки. Туберкулезный эндометрит среди пациентов с бесплодием гистологически подтверждается примерно в 5-7% случаев [13, 33]. При туберкулезе эндометрия у женщин репродуктивного возраста одновременно могут выявляться пролиферативные изменения в 48% случаев, секреторные изменения – 8% и атрофические изменения – 3-4 % [27].
По-прежнему, золотым стандартом во фтизиогинекологии остается рентгенологический метод. На обзорной рентгенограмме выявляют старые очаги, петрификаты в области брыжейки кишечника, маточных труб, матки и лимфатических узлов малого таза. Гистеросальпингография должна проводиться всем пациенткам с подозрением на туберкулез половых органов при отсутствии противопоказаний во вторую фазу цикла [6, 14, 40]. Можно обнаружить характерные признаки туберкулеза гениталий у 61% пациенток [44]. Типичны укороченные, ригидные маточные трубы, изменения маточных труб по типу «четок» (рис. 1), «курительной трубки» (рис. 3), «булавовидной» деформации; частичную или полную непроходимость маточных труб (рис. 2), симптом «тутовой» ягоды, кальцинаты в ампулярных отделах, смещение тела матки (рис.2, 3), внутриматочные синехии, дефекты наполнения и деформацию полости матки (рис. 3), уменьшение размеров, вплоть до облитерации полости матки, удлинение и расширение на всем протяжении цервикального канала. У 57% пациенток с туберкулезом гениталий полость матки по данным гистеросальпингографии не изменена
Лапароскопия и гистероскопия являются инвазивными методами диагностики. Гистероскопия позволяет визуализировать просовидные высыпания, казеозный некроз отдельных участков эндометрия в 48% случаев туберкулеза гениталий [33]. Является чрезвычайно важной для оценки полости матки при туберкулезе гениталий во время использования вспомогательных репродуктивных технологий [34]. В то же время, необходимо отметить довольно высокую частоту осложнений, полученную при проведении данного исследования. Невозможность визуализации полости встречается в 8,08% случаев, кровотечение - 5,05%, перфорация матки - 8,08% и активация туберкулеза -1%. Авторы делают вывод, что гистероскопия у женщин с туберкулезом гениталий связана с трудностями в выполнении процедуры и с более высокой частотой осложнений [41].
Лапароскопия позволяет подтвердить диагноз по данным ряда авторов в 20-30% случаев [25, 29, 33]. Позволяет оценить выраженность и характер спаечного процесса, выявить визуальные признаки генитального туберкулеза: укороченные, гиперемированные и отечные маточные трубы, бугорковые высыпания на висцеральной брюшине (их следует исследовать гистологически), казеозные очаги, тубоовариальные образования, осумкованный выпот [42]. При лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследований. Следует отметить, что при туберкулезных эндосальпингитах без распространения процесса на брюшину лапароскопия малоинформативна. Некоторые авторы обращают внимание на высокую частоту осложнений при лапароскопии и считают проведение ее не целесообразным при уже установленном диагнозе [21]. Ретроспективный анализ 87 случаев лапароскопии при туберкулезе гениталий, проведенный зарубежными авторами, показал увеличение частоты осложнений при туберкулезе: ограниченную визуализацию - у 10,3%, кровотечение - 2,3%, развитие перитонита - 8%. Также наблюдались сложности при создании пневмоперитонеума, травмы мочевого пузыря и потребность в лапаротомии [39].
Ультразвуковое сканирование – неинвазивный, безопасный метод, позволяет определить условно специфические признаки: гиперэхогенные включения в яичниках, эндометрии и миометрии, кальцинаты и измененные лимфоузлы, отклонение матки от проводной оси. Могут визуализироваться тубоовариальные образования, расширенные маточные трубы, жидкость в малом тазу, межспаечные кисты, часто встречаемые при генитальном туберкулезе [19]. Ценность ультразвукового исследования повышается при проведении на фоне провокационной туберкулиновой пробы (появление экссудата, увеличение тубоовариальных образований, перифокальный отек). Вместе с тем следует отметить, что на ранних стадиях заболевания, когда в патологический процесс вовлечены только маточные трубы (фаза инфильтрации), при сканировании патологии не находят.
Для дифференциальной диагностики туберкулеза гениталий с опухолями придатков матки перспективным и полезным является использование магнитно-резонансной томографии и позитронной эмиссионной томографии с 18-F-фтордеоксиглюкозой (ПЭТ с 18F-ФДГ) [36, 37].
Лечение.
Основу лечения составляет химиотерапия, которая проводится в противотуберкулезных учреждениях. Используются режимы химиотерапии в соответствии с клинической категорией пациента. Соблюдаются общепринятые принципы: своевременное начало, комбинация противотуберкулезных препаратов, продолжительность, регулярность, применение патогенетической терапии. Хирургическое лечение показано при наличии туберкулем придатков матки, сохранении тубоовариальных образований, несмотря на проводимое лечение, рецидив туберкулеза эндометрия после года лечения, постоянный болевой синдром после 3 мес. лечения, наличие свищей после лечения, сочетания генитального туберкулеза с гинекологической патологией, требующей оперативного лечения. Операции должны выполняться не ранее 6 недель после начала противотуберкулезной терапии, что снижает риск осложнений и облегчает хирургическое вмешательство.
По данным литературы, частота кровотечений после вагинальной гистерэктомии может достигать 28,56 %, потребность в релапаротомии - 14,28 %, активация туберкулеза и развитие перитонита - 57,14 % [38].
К сожалению, химиотерапия, элиминируя возбудителя, не всегда способна создать условия для восстановления репродуктивной функции. Прогноз успешной беременности после курса химиотерапии по сообщениям ряда авторов составляет от 5 до 23 % [16, 25, 33]. Эффективность противотуберкулезной химиотерапии в плане последующего наступления беременности вариабельна и зависит от исходной выраженности и распространенности туберкулезного процесса. Jindal U.N. с соавторами показали, что при ранней диагностике туберкулеза эндометрия методом ПЦР (без вовлечения труб и брюшины) после 6 месяцев противотуберкулезного лечения у 60% возможно наступление спонтанной беременности [22]. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при туберкулезе малоэффективны и редко приводят к положительному результату. Высоким является риск внематочной беременности [16].
Некоторые авторы считают, что реканализация маточных труб противопоказана при туберкулезе [10]. Несмотря на то, что у пациенток с туберкулезом гениталий наблюдается снижение показателей овариального резерва: повышены уровни ЛГ и ФСГ, снижен уровень ингибина В, снижен объем яичников и количество антральных фолликулов, снижена средняя систолическая скорость кровотока и пульсационный индекс в обоих яичниках, большинство авторов считают применение современных репродуктивных технологий наиболее перспективным методом лечения бесплодия при туберкулезе [9, 26, 43, 44]. Singh N. с соавторами, изучая частоту наступления беременности после ЭКО, не выявили различий в группах с туберкулезом гениталий и без него [43].
Проведение ЭКО имеет лучшие результаты при нормальной полости матки и сохраненной функции яичников. Пациенткам с туберкулезом проведение ЭКО противопоказано до окончания основного курса лечения и абацилирования [44].
В последние годы довольно часто появляются сообщения о случаях врожденного туберкулеза. Особенно тревожат случаи врожденного туберкулеза после ЭКО. По мнению большинства авторов, врожденный туберкулез связан с туберкулезом половых органов, не диагностированным до беременности, в том числе и до проведения ЭКО