Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лица 8 страница

Реабилитация детей после резек­ции верхней челюсти.При удалении новообразований костей лицевого скелета в области средней зоны лица образуются сложные дефекты, которые могут включать в себя ана-томо-функциональное объединение трех комплексов: носоверхнечелю-стного, ротовой полости и полости глазницы.

Основная цель реабилитации де­тей с дефектами средней зоны лица — восстановление анатомо-функциональных взаимоотноше­ний между этими тремя комплек­сами. Однако сложный рельеф средней зоны лица, ограничен­ные возможности использования пластического материала являют­ся основными проблемами при реконструкции костей этой зоны.

При удалении опухолей верх­ней челюсти выполняют резекцию альвеолярного отростка или тела челюсти с опухолью единым бло­ком.

Дефекты челюстей могут соче­таться с нарушением целостности носоверхнечелюстного и глазнич­ного комплексов.

В зависимости от объема удален­ных тканей дефекты костей верх­ней челюсти укрывают оставшимся мягкотканным компонентом или выполняют дефект тампоном. Даль­нейшая реабилитация таких паци­ентов заключается в раннем проте­зировании. Раннее зубочелюстное протезирование преследует цели: а) формирование будущего протез­ного ложа; б) предсказуемое фор­мирование рубцов; в) профилакти­ку вторичных деформаций костей лица, зубных рядов; г) предупреж­дение нарушений речи и жевания; д) восстановление взаимоотноше­ний между носоверхнечелюстным комплексом, ротовой полостью и полостью глазницы.

Протезирование осуществляют съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией. После эпителизации раны вначале изго­тавливают фиксирующуюся часть съемного протеза вместе с зубами, затем обтурационную часть. Паци­ент пользуется таким протезом втечение 3—6 мес. Периодически (1 раз в месяц) проводят осмотр полости рта и коррекцию протеза. Через 3—6 мес назначают этапное отдаленное протезирование. Дис­пансерное наблюдение у хирурга и ортодонта обязательны. С ростом костей лицевого скелета проводят этапное повторное протезирова­ние.

Раннее и отдаленное многоэтап­ное протезирование дефектов в об­ласти верхней челюсти восстанав­ливает функции жевания, глотания, дыхания, речи и анатомо-функцио-нальные взаимоотношения между носоверхнечелюстным комплексом, ротовой полостью и полостью глаз­ницы. Дальнейшая реабилитация пациентов зависит от возраста и выбора оптимального оперативного вмешательства. Контурную пласти-

ку проводят с учетом клинико-фун-кциональных и эстетических пред­посылок.

Реабилитация детей после удале­ния опухолей нижней челюсти.Де­фекты нижней челюсти вызывают нарушения функции жевания, ми­мики, речи, дыхания, моральные страдания больных и их близких, поэтому их возмещение после уда­ления новообразований является важной задачей детской челюст-но-лицевой хирургии и должно проводиться как первичная опера­ция, т.е. после удаления опухолей дефекты должны быть возмещены трансплантатами различного вида.

Одной из наиболее актуальных проблем, возникающих при лече­нии таких больных, является выбор пластического материала с учетом множественных морфофункциона-льных особенностей детского орга­низма.

Трансплантат должен быть меха­нически стабильным, малотоксич­ным, биосовместимым, обладать остеоинтегративными и остеоин-дуктивными свойствами, способно­стью активно перестраиваться, по­зволять воспроизводить форму и размеры возмещаемого фрагмента, доступностью в получении и хране­нии. Костная пластика нижней че­люсти у детей эффективна и оправ­дана в любом возрасте, но требует различной степени гиперкоррекции трансплантата. Таким способом со­здается запас «роста» на стороне де­фекта. При реконструкции нижней челюсти в растущем организме не­маловажными становятся выбор метода пластики, планирование ее последовательности, объем, этап-ность с учетом этиологии и патоге­неза заболевания в полном соответ­ствии с анатомо-функциональными особенностями развития ребенка, хронологического и биологического возраста.

Применяются аллогенные и комбинированные аутоаллогенные трансплантаты, аутотрансплантаты,

комбинированные, лиофилизиро-ванные, формалинизированные ал-лотрансплантаты в сочетании с де­минерализованным матриксом и гидроксиапатитом, аутотрансплан­таты на сосудистом анастомозе, эндопротезы.

Костная пластика аллогенными тканями.В последние десятилетия в детской челюстно-лицевой хи­рургии широко используются ал-лотрансплантаты, стерилизованные и консервированные различными способами, полученные от специа­льного донора. В настоящее вре­мя применяют лиофилизирован-ные, замороженные, формалинизи­рованные и деминерализованные аллогенные ткани.

Резекция челюсти может быть сегментированной или с экзартику-ляцией. При доброкачественных новообразованиях следует сохра­нить не измененные опухолевым процессом надкостницу и ВНЧС.

У детей до 10—12-летнего возрас­та целесообразно использовать мо­нолитные кортикальные трансплан­таты, а после 12 лет — аналогичные (из нижней челюсти).

Образовавшееся сообщение раны с полостью рта тщательно ушивают минимум двумя рядами швов долго рассасывающимся материалом типа «Vicryl», «PGA Resorba» и др. Оставшийся фрагмент нижней че­люсти устанавливают при помощи заранее изготовленного позиционе­ра в положение просчитанной ги­перкоррекции и проводят жесткую иммобилизацию. Рану обрабатыва­ют антисептиками и антибиотика­ми. Операционный стол и операци­онное поле перекрывают, хирурги­ческая бригада меняет медицин­ские халаты и перчатки. Затем под­готавливают воспринимающее ложе для трансплантатов. Для этой цели фрезой с охлаждением снимают на­ружную кортикальную пластинку со стороны дефекта на расстоянии 1 — 1,5 см, подгоняют ее по размеру дефекта и воспринимающих транс-

плантат площадок. В трансплантате формируют зеркальное отображе­ние воспринимающей площадки донорского ложа. Фиксацию транс­плантата осуществляют при помо­щи титановых саморезов, винтов _или мини-пластин и саморезов. Если резекция челюсти сопровож­дается отслойкой жевательных мышц, то их подшивают к краю трансплантата. Для улучшения ос-теоинтегративных свойств аллот-рансплантата в детской челюст­но-лицевой хирургии применяют комбинированные ткани — алло-генный материал в сочетании с гид­роксиапатитом. После фиксации аллогенного трансплантата фраг­менты деминерализованной кост­ной ткани укладывают вдоль транс­плантата и фиксируют резорбируе-мым материалом. Образовавшиеся промежутки заполняют гранулами гидроксиапатита. Рану послойно ушивают, оставляя в ней резино­вый выпускник, накладывают асеп­тическую повязку.

В последние годы аллогенные ткани применяют реже из-за опас­ности переноса реципиенту инфек­ции (СПИД, гепатит и др.).

Костная пластика аутотрансплан-татом.В последнее десятилетие при реконструкции нижней челюсти в детской челюстно-лицевой хирур­гии шире применяют аутотранс­плантаты. Первичная костная плас­тика аутотрансплантатами в дет­ском возрасте показана после ре­зекции нижней челюсти по поводу Доброкачественных новообразова­ний, когда имеется достаточно мяг­ких тканей и слизистой оболочки полости рта для свободного укры­тия трансплантата.

Для этой цели используют мате­риал гребешка подвздошной кости, ребра, трансплантат из малоберцо­вой кости на сосудистом анастомо­зе и др. Костно-хрящевой фрагмент реберного трансплантата чаще при­меняют при пластике дистальных отделов нижней челюсти. При не-

благоприятных условиях восприни­мающего ложа, особенно при по­вторных восстановительных опера­циях, когда имеется недостаток мягких тканей, слизистой оболочки полости рта, альтернативным явля­ется применение васкуляризиро-ванного аутотрансплантата на сосу­дистом анастомозе из малоберцо­вой кости у детей не ранее 12 лет. В более младшем возрасте при не­возможности проведения первич­ной костной пластики в области де­фекта оставляют проводники из ти­тановой макропластины и др.

Операцию выполняют две брига­ды хирургов.

При отсроченной костной плас­тике успех операции во многом за­висит от правильно сформирован­ного воспринимающего ложа. Рану необходимо максимально освобо­дить от рубцов, склерозированной костной ткани на концах фраг­ментов нижней челюсти, сформи­ровать воспринимающее мягко-тканное ложе. Фрагменты нижней челюсти при помощи назубного ре-тейнера фиксируют в положении гиперкоррекции к верхней челюсти при помощи резиновых колец или лигатурной проволоки. Фрагменты между собой объединяют изогнутой по форме и размеру микроплатой и замеряют линейкой длину дефекта. Одномоментно вторая бригада го­товит доступ к донорскому участ­ку и по размеру проводит забор

ткани.

Наиболее часто в детской челю­стно-лицевой хирургии для рекон­струкций нижней челюсти исполь­зуют гребешок подвздошной кости. В зависимости от формы и размера участок гребешка можно взять вме­сте с хрящевой частью края гребня. Иногда хрящевой край оставляют, а забор производят фрагментарно в виде окошка. Для этой цели при помощи режущей фрезы и изогну­того долота с охлаждением выпили­вают участок гребешка. Костные края сглаживают, гемостаз прово-

дят методом сдавливания костных краев раны, иногда с помощью вос­ка. Рану послойно ушивают, дрени­руют при помощи резинового вы­пускника или активного дренажа. Пациенту назначают постельный режим в течение 4—6 дней.

Полученный трансплантат подго­няют к воспринимающему ложу. Нередко донорский участок фраг-ментируется на 2—3 фрагмента с целью воссоздать сложную необхо­димую форму дефекта нижней че­люсти. Фрагменты укладывают в воспринимающее ложе и фиксиру­ют шурупами к мини-пластине. Участки контакта фрагментов плот­но заполняют губчатым веществом кости. Окончательную фиксацию фрагментов проводят наложением второй мини-пластины. Рану по­слойно ушивают, дренируют.

Костно-хрящевой реберный транс­плантат.Реберный трансплантат у детей довольно легко расщепляется, и фиксацию шурупами и мини-пла­стинами нужно проводить без при­менения силовых воздействий во избежание разволокнения и размоз-жения фрагментов ребра в области прилегания.

Костная пластика комбинирован­ными трансплантатами.При отсро­ченной и повторной костной плас­тике всегда создаются неблагопри­ятные условия со стороны воспри­нимающего ложа, а частота ослож­нений достигает 42,4—60 %, что связано с особенностями восприни-

мающего ложа и проявлениями био­логической активности аллотранс-плантата. Процессы рассасывания трансплантата происходят значи­тельно быстрее костеобразования, поэтому целесообразно использо­вать комбинированные трансплан­таты.

Так, в детской челюстно-лицевой хирургии при неблагоприятных условиях воспринимающего ложа аллогенные ткани сочетают с гид-роксиапатитом и деминерализован­ным костным матриксом.

Особенности оперативного вме­шательства заключаются в сложно­сти формирования воспринимаю­щего ложа для трансплантата.

При больших дефектах, когда не­возможно получить достаточное ко­личество пластического материала у детей, и при воссоздании сложной анатомической формы целесооб­разно применять комбинированные аутоаллогенные материалы. Для ко­стной пластики дефектов дисталь-ных отделов нижней челюсти, осо­бенно мыщелкового отростка, кро­ме реберно-хрящевых аутотранс-плантатов, ортотопических алло-генных трансплантатов в последнее время применяют эндопротезы из композитных, утлепластиковых ма­териалов и др.

Все реабилитационные меропри­ятия должны иметь комплексный характер, проводиться планово, по­следовательно в рамках диспансер­ного регламента.

Часть третья

раздел

ОРТОДОНТИЯ

Ортодонтия— раздел стоматоло­гии, изучающий этиологию, пато­генез, особенности зубочелюст-ных аномалий, методы их диагно­стики, лечения и профилактики. Аномалии зубочелюстной систе­мы занимают одно из первых мест среди заболеваний ЧЛО. Функци­ональные и морфологические от­клонения обнаруживаются у 75 % трехлетних детей. Каждый второй ребенок и 30 % лиц других возра­стных категорий нуждаются в на­стоящее время в высококвалифи­цированной ортодонтической по­мощи.

В отечественной медицине орто­донтия долгое время была состав­ной частью ортопедической стома­тологии. Только в начале 60-х годов выделилась детская стоматология, начали функционировать детские стоматологические поликлиники, в медицинских институтах стали со­здаваться кафедры стоматологии детского возраста, где и ортодонтии было уделено внимание в числе других стоматологических профи­лей — детской терапии, хирургии. В настоящее время ортодонтия вы­делена в отдельную врачебную спе­циальность и занимает достойное место среди основных стоматологи­ческих специальностей.

13.1. Организация ортодонтической помощи

13.1.1. Организация работы ортодонтического отделения

Ортодонтическое отделение входит в состав детской стоматологичес­кой поликлиники (краевой, област-

ной, городской, районной) наравне с профилактическим, терапевтиче­ским, хирургическим отделениями. В поликлинике оказывают стома­тологическую помощь детям до 15 лет. В крупных городах имеются региональные центры оказания детской стоматологической помо­щи на соответствующей террито­рии (республика, край, область, го­род). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах стоматологии детско­го возраста стоматологических фа­культетов медицинских институтов страны.

Рациональное лечение ортодон-тических больных часто бывает комбинированным и тесно связано с работой других подразделений по­ликлиники (рентгенологического, хирургического, физиотерапевтиче­ского, пародонтологического, каби­нетов профилактики, лечебной физкультуры).

Ортодонтическую помощь детям оказывают с 4—5 лет, а при врож­денной патологии (полная адентия, расщелина неба) в более раннем возрасте. В некоторых крупных дет­ских поликлиниках созданы орто-донтические центры, в которые мо­гут обращаться за помощью подро­стки от 15 до 18 лет.

В последнее время в организо­ванных детских коллективах (дет­ские сады, школы, интернаты, дет­ские санатории) развивается про­филактическая ортодонтия. В круп­ных стационарах проводятся орто­донтическое лечение путем хирур­гического устранения аномалий прикуса (на предварительном и за­ключительном этапах), протезиро­вание после операций на челюстях. Особое внимание в центрах уделя-

ют больным с врожденным несра­щением губы и неба.

В штатном расписании отделе­ния ортодонтии предусматриваются должности врачей-ортодонтов, мед­сестер, санитарок. Врачи оказыва­ют консультативную помощь паци­ентам и ведут прием больных по участково-территориальному прин­ципу: 0,45 должности врача-стома­толога (детского) на 10 000 детей, проживающих в городе с населени­ем более 25 000 человек, в сельской местности — 2,5 должности на 10 000 детей. Штатные нормативы медперсонала стоматологических поликлиник определены приказом Минздрава СССР от 01.10.1976 г. № 950. Должность заведующего ор-тодонтическим отделением уста­навливается при наличии в штате 3,5—6 должностей врачей-ортодон­тов. Заведующий этим отделением выполняет врачебную работу в объ­еме 50 % ставки.

Должности медсестер устанавли­ваются из расчета 1 медсестра на 2 врача-ортодонта, должности са­нитарок — из расчета 1 санитарка на 3 врачей-ортодонтов, должности техников — из расчета 2—3 техника на 1 врача-ортодонта в зависимости от объема работы.

13.1.2. Оборудование и инструментарий ортодонтического отделения. Правила асептики

В ортодонтическом отделении на каждое рабочее место врача-орто­донта отводится не менее 7 м² пло­щади. В ортодонтическом кабинете, имеющем более 4 стоматологиче­ских кресел, выделяется стерилиза-ционная.

Каждое место врача-ортодонта оснащается универсальной стомато­логической установкой. Для работы используется набор стоматологичес­ких инструментов, прежде всего пинцет и зеркало, а также зонд, эк-

сг\г

скаватор, боры для прямого и угло­вого наконечника, крампонные щипцы, зуботехнический шпатель, колба резиновая, гипсовочный нож; кроме того, гипс, наборы зуботехни-ческого воска, ортодонтические проволоки, вспомогательные мате­риалы и медикаменты, специальные ортодонтические инструменты.

В ортодонтическом кабинете должны быть газовая горелка или спиртовка, отдельный гипсовочный стол для отливки гипсовых моделей челюстей.

У каждого врача-ортодонта дол­жен быть стол для ведения историй болезней пациентов, шкаф для кон­трольных гипсовых моделей челю­стей, ящик для готовых ортодонти-ческих работ и протезов.

В работе ортодонта особое внима­ние уделяется правилам асептики и антисептики. Асептика состоит из системы мероприятий по про­филактике инфекций, стерилиза­ции белья и инструментария, под­готовке рук ортодонта к работе.

Использованные инструменты за­мачивают в 4 % растворе лизетола в течение 30 мин или в 5 % растворе аламинола в течение 60 мин, опола­скивают вначале холодной проточ­ной водой, затем дистиллирован­ной. После ополаскивания инстру­менты стерилизуют в сухожаро-вом стерилизаторе при температуре 180 °С в течение 1 ч.

Все манипуляционные кабинеты, в которых возможно присутствие особо опасных инфекций (гепа­тит, СПИД), должны иметь в до­ступном месте аптечку «Анти-СПИД» и инструкцию по ее ис­пользованию.

Перед началом и после оконча­ния работы проводят УФО с помо­щью ртутно-кварцевой лампы в те­чение 30 мин 3 раза в день; влаж­ную уборку помещения делают 3 раза в день с 1 % раствором хлор-

амина или 0,5 % раствором бионо-_ла- обработку кресел — с 3 % рас­твором хлорамина; генеральную уборку помещения проводят с 5 % раствором хлорамина или 0,03 % раствором аламинола 1 раз в не­делю.

13.1-3. Организация работы врача-ортодонта

Для оценки эффективности работы врача-ортодонта введены следую­щие показатели: 1) трудовые едини­цы; 2) число пациентов, принятых на лечение (в день, месяц, за год); 3) число пациентов, закончивших ортодонтическое лечение; 4) число пациентов, находящихся под на­блюдением (в различных диспан­серных группах).

Для успешной работы врачу-ор­тодонту необходимо иметь набор инструментов: специальные и уни­версальные щипцы, режущие инст­рументы. Специальные щипцы ис­пользуют только для выполнения определенных манипуляций. К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы Адам-са, Адерера, которые позволяют из­гибать вестибулярные дуги, П- или М-образные изгибы, пружины Коффина, кламмера Адамса. Среди режущих инструментов различают ножницы, используемые для обре­зания ортодонтических колец и ко­ронок, а также кусачки для резки ортодонтической проволоки раз­личного сечения и формы. Врачу-ортодонту необходимы крампонные щипцы, а также круглогубцы и плоскогубцы, кусачки, которыми откусывают и фиксируют отделен­ную часть проволоки, что позволя­ет врачу вывести ее из полости рта одновременно с инструментом.

Для подвязывания лигатур, а так­же во время их замены следует при­менять зажимы (москиты), для припасовки ортодонтических ко­лец — кольцевой адаптер, а для их снятия — специальные щипцы.

При проведении лечения с помо­щью несъемной ортодонтической техники используют широкий на­бор инструментов и приспособле­ний, позволяющий врачу эффек­тивно работать с аппаратом данной конструкции. Для установки аппа­рата в полости рта методом прямо­го приклеивания необходимы губ­ной ретрактор, слюноотсос, орто-донтический клей. Фиксацию бре-кетов проводят с помощью пинцета обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правиль­ную постановку брекета на клини­ческой коронке, и скейлера — в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удаления излишков клеевого мате­риала из-под опорной площадки.

Фиксацию силового элемента ап­парата — проволочной ортодонти­ческой дуги — проводят с помощью эластичной или металлической ли­гатуры, используя москит Метьюс или лигатурный крючок Тенти.

Приведенный набор ортодонти­ческих инструментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонти­ческого аппарата.

13.1.4. Организация работы зуботехнической лаборатории

Изготовление ортодонтических ап­паратов является основной задачей ортодонтической лаборатории, и соответствующая технология дол­жна быть хорошо знакома как вра­чам-ортодонтам, так и зубным тех­никам. Для выполнения сложных конструкций ортодонтических ап­паратов лаборатория (ряд отдель­ных помещений, соединенных меж­ду собой) должна быть оснащена современным оборудованием. В за­висимости от технологического на­значения и характера используемо­го оборудования помещения имеют соответствующее освещение, при-точно-вытяжную вентиляцию, элек­трическую и газовую аппаратуру.

Рис. 13.2.Физиологическая окклюзия (смыкание) зубных рядов.

Рис. 13.1.Соотношение челюстных ко­стей в различные периоды внутриут­робного развития детского организма (по А.М.Шварцу).

а — до отделения ротовой полости от носо­вой; б — к моменту рождения ребенка; в — после образования неба; г — к концу перво­го года жизни ребенка.

Производственное помещение, из расчета на 1 техника, должно быть площадью не менее 4 м² и объемом не менее 13 м³. Рабочее место зуб­ного техника включает технический стол, электрическую шлейф-маши­ну с обязательным отсосом пыли, горелку с подводом газа, общее и местное освещение.

Ортодонтическая часть современ­ной зуботехнической лаборатории состоит из следующих помеще­ний: гипсовочной, моделировочной, штамповочно-прессовочной, поли-меризационной, паяльно-свароч-ной, литейной, отделочно-полиро-вочной. Кроме того, в числе подсоб­ных помещений необходим склад для хранения расходных материалов.

13.2. Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка

Согласно гистологическим особен­ностям зубочелюстной системы ре­бенка, различают 6 возрастных пе­риодов:

1) внутриутробный (рис. 13.1);

2) от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов (от 1-го до 6 мес);

3) формирования прикуса молоч­ных зубов;

4) подготовки к смене молочных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет);

5) смены молочных зубов;

6) прикуса постоянных зубов.

13.2.1. Формирование прикуса молочных зубов

Формирование прикуса молочных зубов начинается в IIIвозрастном периоде.

Понятие о прикусе.«Прикус — это смыкание зубных рядов при ста­тическом привычном положении нижней челюсти» (Л.С. Персии). Это один из важных параметров зубочелюстной системы.

Различают физиологический при­кус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе при­вычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным поло­жением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижней че­люсти не совпадает с ее централь­ным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том привычном положении нижней че­люсти, которое характерно для дан­ного человека.

Прорезывание молочных зубов заканчивается к2,5 годам, но фор­мирование корней зубов продолжа­ется. Прикус молочных зубов начи­нает формироваться с 6 мес, и этот процесс продолжается до 3—3,5 лет, характеризуясь числом проре­завшихся зубов, последовательно­стью, сроками прорезывания, раз­мерами зубов, формой зубных ря­дов и видом смыкания.

Для молочных зубов приняты следующие обозначения: I — цент­ральные, II — боковые, III— клы-

jV — моляры первые, V — мо­ляры вторые. Прорезываются сна­чала нижние, затем одноименные верхние зубы. Всего зубов — 20, по Ю на каждой челюсти и по 5 на „яжлой половине челюсти.

Порядок I - II - IV - III - V и сроки прорезывания зубов пред­ставлены в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Порядок исроки прорезывания молочных зубов

Порядок	Сроки	прорезывания, мес
I		6-8
II		8-12
IV		12-16
III		16-20
V		20-30

Геометрическими размерами зу­бов являются ширина, высота, тол­щина. В ортодонтии наиболее важ­ны ширина и высота коронок зу­бов. Зубные ряды имеют форму по­лукруга.

Признаки физиологического смы­кания зубных рядов, характерного для прикуса молочных зубов в норме (рис. 13.2):

1) дистальные (задние) поверхно­
сти молочных зубов располагаются
в одной вертикальной плоскости;

2) верхние передние зубы пере­крывают нижние и плотно сними контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное бугро-во-фиссурное смыкание;

3) передние зубы располагаются без трем.

13.2.2. Период смены молочных зубов на постоянные

В этом периоде наблюдается актив­ный рост челюстных костей с ха­рактерными признаками:

• имеются физиологические тремы и диастемы (диастема — щель между центральными резцами),

Рис. 13.3.Физиологическая стирае-мость зубов, физиологические тремы и диастема.

свидетельствующие о несоответ­ствии между размерами молочных зубов иальвеолярных отростков челюстей (рис. 13.3); наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и же­вательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти; происходят рассасывание корней молочных зубов и активный рост в позадимолярной области и пе­реднем отделе челюстных кос­тей; заканчивается формирование элементов ВНЧС; нижняя челюсть в результате ак­тивного роста смещается вперед;

Lt;оо

Рис. 13.4.Мезиальная ступень между дистальными поверхностями вторых молочных моляров (нижний).

• превалирует функция жевания;

• формируется прямая скользящая окклюзия в переднем участке зуб­ных рядов;

• дистальные поверхности вторых молочных моляров образуют ме-зиальную ступень (рис. 13.4).

При смене молочных зубов на по­стоянные последовательность про­резывания зубов такова: 6—1—2— 4—3—5—7. На верхней челюсти по­сле прорезывания 4-го зуба мо­жет произойти прорезывание 5-го и только потом клыка. Порядок и сроки прорезывания зубов пред­ставлены в табл. 13.2.

Таблица 13.2. Порядок и сроки прорезывания постоянныхзубов

Порядок

Сроки прорезывания, годы

	6-7
	7-8
	8-9
	9-11
	10-12
	11-13
	12-12

13.2.3. Период формирования прикуса постоянных зубов

Зубочелюстная система в этот пе­риод характеризуется следующими параметрами: число, группы и раз­мер зубов, форма и вид смыкания зубных рядов. Число зубов — 28, по 14 на каждой челюсти и по 7 на каждой половине челюсти. Группы зубов — резцы (1, 2), клыки (3), премоляры (4, 5), моляры (6, 7, 8)! В норме имеется определенная за­висимость между мезиодистальны-ми размерами зубов и размером зубных рядов. Форма верхнего зуб­ного ряда — полуэллипс, нижне­го — парабола. В этом периоде за­канчивается формирование корней постоянных зубов.

Смыкание зубных рядов.Исходя из формулировки прикуса как смы­кания зубных рядов при привыч­ном положении нижней челюсти, первым признаком наличия прику­са является смыкание зубных рядов или его отсутствие. Понятия «фи­зиологический прикус» и «физио­логическая окклюзия» тождествен­ны. У пациентов с аномалией смы­кания зубных рядов можно гово­рить об аномалии прикуса (окклю­зии), там где имеется смыкание зубных рядов, например дисталь-ная, мезиальная окклюзия (т.е. ок­клюзия имеется, но она нарушена). В то же время неверно определение «открытый прикус», так как перед­ние зубы не смыкаются, а значит нет и прикуса. Более правильно го­ворить о вертикальной резцовой дизокклюзии зубных рядов.

Для физиологического прикуса постоянных зубов характерны сле­дующие признаки:

• верхние боковые зубы перекрыва­ют нижние на глубину продоль­ной фиссуры, а во фронтальном участке верхние резцы перекры­вают нижние резцы не более чем на у_ъ и между ними имеется режу­ще-бугорковый контакт; небные бугры верхних моляров контакти-

руют с продольными фиссурами нижних моляров (рис. 13.5);

• каждый зуб имеет два антагониста (кроме верхних последних зубов и нижних центральных резцов, ко­торые имеют по одному антагони­сту);

• каждый зуб верхней челюсти ан-тагонирует с одноименным зубом нижней челюсти и позадистоя-щим зубом, а каждый зуб нижней челюсти — с одноименным зубом верхней челюсти и впередистоя-щим зубом; передний щечный бу­гор верхнего первого моляра кон­тактирует с поперечной (межбу­горковой) фиссурой нижнего од­ноименного зуба;