Пластика прямокишечно-влагалищного

СВИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Иногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу, если он расположен глу- боко в узком влагалище. В таких случаях надо без колебаний делать эпизиотомию для со­здания оптимальных условий для операции. Эпи-зиотомический разрез необходимо расширить по слизистой влагалища до самого края свища. Если все же таким способом не удается обеспе­чить адекватный доступ, то следует вскрывать брюшную полость, особенно в тех случаях, когда свищ находится в верхних отделах глубо­кого влагалища.

Особое внимание следует уделить доста­точной мобилизации слизистой кишки, а также удалению нежизнеспособных, руб-цово измененных и плохо кровоснабжаемых участков слизистой. Если слизистую кишки не­возможно достаточно мобилизовать и видно, что не удастся наложить на нее швы без натяже­ния, то хирург должен сделать лапаротомию и полностью мобилизовать, начиная сверху, весь ректосигмоидный отдел кишки. Во многих слу­чаях операции заканчивались неудачей из-за не­выполнения этой процедуры. После достаточ­ной мобилизации слизистой кишки на ее края накладывают вворачивающий шов по методике Lembert дексоновой нитью 3/0.

З

Периректальную фасцию и части левато-ров можно использовать для формирова­ния второго слоя тканей над закрывае­мым свищом (используется дексон 0).

Если решено использовать дополнитель­ное внешнее кровоснабжение, то край ис­сеченного свища соединяют с эпизиото-мическим разрезом. Под большой половой гу­бой пальпируют луковично-пещеристую мыш­цу, затем ее обнажают продольным разрезом через губу и подкожную жировую клетчатку.

Луковично-пещеристую мышцу выделя­ют, а затем отсекают в месте ее перехода в промежность. При этом сохраняется кро­воснабжение мышцы по ветвям незатронутой срамной артерии. С помощью изогнутого зажи­ма формируют туннель со стороны влагалища длиной около 3 см, через который под малой половой губой и кольцом гимена протягивают луковично-пещеристую мышцу.

100

Луковично-пещеристая мышца подшита к периректальной фасции узловыми швами дексоновой нитью 3/0.

Далее края слизистой влагалища сбли­жают узловыми швами дексоновой ни­тью 2/0. На разрез малой половой губы можно наложить подэпителиальный шов дек­соновой нитью 3/0 или узловые швы нейло­новой нитью 4/0. Иногда появляется значи­тельное кровотечение из ложа луковично-пе-щеристой мышцы. Если его не удается купи­ровать осторожным пережатием и перевязкой сосудов, то всегда можно прибегнуть к там­понаде этой области гемостатическим колла-геновым средством Avitene. В этом случае в ране следует установить тонкую '/₄ дюймовую (5—6 мм) трубку для аспирационного дрени­рования и вывести ее в нижнем углу разреза на малой половой губе. Предпочтительнее обеспечивать гемостаз без применения гемо-статических средств и дренажей.

Следует принять меры для формирования у пациентки мягкого стула и предупреждения метеоризма в вышележащих отделах кишеч­ника. Этого достигают 2 способами: 1) паль­цами растягивают сфинктер на 4—5 см, тем самым вызывая его временный паралич и со­ответствующее недержание стула приблизи­тельно на 1 неделю; 2) рассечь сфинктер в одном месте на 7 или 9 часах (множествен­ные радиальные разрезы могут привести к постоянному недержанию кала). Пациентке следует настоятельно рекомендовать прини­мать средства, размягчающие стул, в течение 3—6 месяцев с момента пластики.

101

РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ

Данную операцию выполняют, когда часть урет­ры отсутствует после ее удаления хирургичес­ким путем или когда имеются какие-либо ее аномалии в результате нарушения эмбриогенеза урогенитального синуса. Отсутствие части урет­ры может не вызывать полного недержания мочи. Однако в случае эписпадии оно существу­ет. У пациенток с отсутствием дистального от­дела уретры имеется выраженная неспособность к удержанию мочи, что создает серьезные эсте­тические проблемы.

При полной эписпадии в результате плас­тики уретры можно получить хороший ана­томический результат, но недержание при этом не устраняется, если одновременно не сделать операцию по методике Goebell-Stoeckel с использованием лоскута широкой фасции (см. гл. 2, стр. 116).

Физиологические последствия. Формируется выстланный эпителием канал от основания

мочевого пузыря до наружного отверстия урет­ры. Хотя эта новая уретра не имеет мышечной оболочки, она действует как отводящая трубка для проксимального отдела уретры или для мочевого пузыря.

Предупреждение. Лоскут влагалища необ­ходимо наметить таким образом, чтобы быть уверенным в достаточности его кровоснабже­ния по всей длине. Если использовать метод формирования канала уретры путем сворачи­вания в трубку лоскутов слизистой (рисунки 7—11), то следует обеспечить их достаточную мобильность для наложения центрального шва без натяжения.

Для обоих методов важна хорошая мобиль­ность боковых участков эпителия половых губ, чтобы свободно, без натяжения накрыть и под­держивать новый уретральный канал.

103

РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

Изображен сагиттальный разрез малого таза с отсутствующей уретрой. Пациентка лежит на спине в положении для камнесе­чения. Промежность подготовлена к хирурги­ческой операции. Следует тщательно определить размеры предполагаемого лоскута, чтобы каж­дому сантиметру его длины соответствовали 2 см ширины основания. Соблюдение этого ус­ловия обеспечит достаточное кровоснабжение всего лоскута.

Необходимо наметить контур предпола­гаемого лоскута на передней стенке вла­галища. Слизистую оболочку рассекают до лонно-пузырной фасции. Вводят катетер Фо-лея (как показано на рисунке).

Лоскут мобилизован. Производят два па­раллельных разреза на расстоянии при­близительно 2 см друг от друга, подготав­ливающие принимающее ложе для краев лос­кута. На лонно-пузырную фасцию, от верши­ны разреза на стенке влагалища до формируе­мого угла между мочевым пузырем и новой урет­рой, накладывают образующие складку швы.

Лоскут подшивают в новое положение со­ответственно боковым разрезам в облас­ти преддверия узловыми швами синтети­ческой рассасывающейся нитью 4/0. Слизистую малых половых губ мобилизуют латеральнее разрезов путем отделения от подлежащих тка­ней на достаточное расстояние (около 4 см), чтобы обеспечить свободное, без натяжения со­единение по средней линии. Дефект на стенке влагалища ушивают узловыми швами синтети­ческой рассасывающейся нитью 2/0.

Предварительно мобилизованную слизи­стую малых половых губ сшивают по сред­ней линии рассасывающимся швом син­тетической нитью 2/0, закрывая лоскут и обес­печивая его питание и опору.

Операция завершена.

Второй способ пластики уретры состоит в сворачивании в трубку лоскута слизис­той и последующем ее укрытии вторым слоем периуретральных тканей. Контуры лос­кута обозначают раствором бриллиантовой зе­лени соответственно предполагаемой уретре. Следует обеспечить достаточную подвижность тканей для соединения их по средней линии без натяжения. Скальпелем производят разрез по границам лоскута, а затем его края отсепаро-вывают к центру.

Мобилизованные ткани соединяют по цен­тру и сшивают, формируя трубку, узло­выми швами синтетической рассасываю­щейся нитью 4/0. Ткани, расположенные лате-ральнее мобилизованного лоскута, тоже моби­лизуют на расстояние около 4 см.

Латерально расположенные ткани соеди­няют над лоскутом в два слоя узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. В мочевом пузыре оставляют кате­тер Фолея.

10 Слизистую ушивают узловыми шва- ми рассасывающейся нитью 3/0.

11

Показана завершенная операция со сформированной новой уретрой.

104

105