Удаление гноя и санация эмпиемной полости. Вероятность окончательного излечения эмпиемы путем «закрытого» дренирования гораздо меньше, чем на предыдущей стадии

Вероятность окончательного излечения эмпиемы путем «закрытого» дренирования гораздо меньше, чем на предыдущей стадии, даже при условии «закрытой» эмпиемы. Оно будет эффективным только в самом начале фибринозно-гнойной стадии (Ferguson M.K., 1999). Дренирование плевральной полости рассматривается чаще как мероприятие экстренной помощи для декомпрессии гемиторакса с целью последующей видеоторакоскопической санации эмпиемы.

Длительные попытки санации через установленный «вслепую» дренаж неоправданны, особенно при наличии бронхоплеврального свища. Необходимо как можно раньше выставлять показания к видеоторакоскопической санации с прицельной установкой дренажей для проточного промывания (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Видеоторакоскопическая санация будет эффективна только при максимально раннем ее применении в эту стадию (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Фибринозно-гнойная стадия со множественными осумкованиями требует применения видеоассистированной миниторакотомии (VATS, video-assisted thoracic surgery). Предпринятая на ранних этапах фибринозно-гнойной стадии, она позволяет выполнить так называемый «debridement» (хирургическое удаление нежизнеспособных, поврежденных и инфицированных тканей и тканевого детрита с поверхности раны для улучшения заживления потенциально здоровых тканей), а также в ряде случаев частичную декортикацию (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

У ряда больных установленные дренажи не справляются со своей функцией в силу особенностей течения основного заболевания. К ним относятся: гангрена легкого и прорыв абсцесса легкого с секвестрацией (наличие крупных секвестров и еще неотторгнувшихся очагов некроза легкого, гнилостная эмпиема), обширные дефекты мягких тканей грудной стенки, развитии тяжелых анаэробных флегмон грудной стенки, наличие значительного бронхоплеврального сообщения с прогрессированием гнойной интоксикации, посттравматическая эмпиема плевры после огнестрельных ранений. В таких ситуациях предпочтение следует отдать так называемому «открытому» дренированию эмпиемы. Выполняется миниторакотомия с резекцией 1-2 ребер с подшиванием краев кожи к париетальной плевре (фенестрация грудной стенки, торакостомия, торакоабсцессостомия). Важным условием выполнения этой операции является наличие отграничивающих сращений (шварт) между висцеральной и париетальной плеврой в зоне деструкции. Обычно такие шварты формируются через 1-2 недели от начала заболевания (т.е. как раз к началу фибринозно-гнойной стадии) и выявляются отчетливо при компьютерной томографии. В противном случае при выпол­нении торакотомии может возникнуть тотальный коллапс лег­кого с тяжелыми дыхательными расстройствами, а необходимость герметизации полости для их ликвидации сво­дит на нет санирующий эффект открытого дренирования плевральной полости.

Радикальные хирургические вмешательства посредством торакотомии (плеврэктомия, декортикация, в том числе с лобэктомией, пневмонэктомией) в эту стадию заболевания должны применяться по очень строгим показаниям: сепсис с нарастающей интоксикацией и полиорганной недостаточностью при блокированном абсцессе или гангрене легкого, несмотря на дренирование плевральной полости и интенсивное лечение, включая методы экстракорпоральной детоксикации. Опасность таких операций связана с бактериально-токсическим шоком, техническими осложнениями вследствие инфильтрации корня легкого, риском несостоятельности культи бронха в условиях гнойного процесса.

Поэтому в случае торпидного течения эмпиемы вследствие бронхо-плеврального свища, сниженного местного и общего иммунитета предпочтение следует отдать санационным видеоторакоскопическим вмешательствам, в том числе видеоассистированной миниторакотомии (Mackinlay T.A. et al., 1996).

9.2.2. Расправление легкого (ликвидация эмпиемной поло­сти).

Расправление легкого, как и при лечении в экссудативную стадию, достигается одновременно с выполнением первой задачи путем постоянной вакуумной аспирацией по дренажу.

При локализации бронхоплеврального сообщения в пре­делах одной доли весьма настойчивыми становятся показания к клапанной бронхоблокации. Несмотря на снижение воздушности легкого в зоне окклюзии, гермети­зация бронхоплеврального сообщения позволяет добиться расправления легкого за счет вентилируемых отделов, подъ­ема диафрагмы. Ликвидация бронхоплеврального сообщения позволяет более энергично санировать плевраль­ную полость (нет опасности аспирации промывного раство­ра).