Клинико-генеалогический метод
Методические рекомендации к практическому занятию
Для студентов
Тема занятия: Семиотика наследственных и врожденных болезней. Методы клинической генетики.
Цель:
1. Научиться распознавать симптомы наследственной патологии и морфогенетические варианты.
2. Научиться методике фенотипического и клинико-геналогического исследования.
3. Научиться определять показания к использованию биохимического, молекулярно-генетического методов, кариотипирования.
Студент должен знать:
1. Задачи клинической генетики, принципы классификации наследственных и врожденных болезней.
2. Методику осмотра больного для выявления наследственных заболеваний.
3. Причины происхождения и диагностическую значимость признаков дизэмбриогенеза как морфологических вариантов.
4. Терминологию морфологических аномалий.
5. Методику составления родословной.
6. Принципы использования клинико-генеалогического метода.
7. Критерии различных типов наследования.
8. Суть и принципы использования биохимического, молекулярно-генетического, цитигенетического методов.
Студент должен уметь:
1. Описать, выявить и записать особенности фенотипа больного.
2. Диагностировать врожденные морфогенетические варианты.
3. Составить легенду родословной.
4. Схематически изобразить родословную.
5. Провести анализ родословной, предположить тип наследования болезни, наметить мероприятия, направленные на профилактику патологии.
6. Определить тактику диагностики, лечения и профилактики наследственной и врожденной патологии.
Оснащение:
1. Методические пособия по семиотике наследственной патологии и клинико-генеалогическому методу.
2. Схема описания фенотипа.
3. Терминологический словарь.
4. Фотографии больных с морфологическими изменениями.
5. Схемы родословных с различными типами наследования.
6. Таблицы, учебные презентации.
7. Набор тестов и контрольных задач.
8. Пациенты с различными формами наследственной патологии.
Место проведения: учебная комната, палата больных.
ОБЩЕЕ ВРЕМЯ: 225 минут.
БЛОК ИНФОРМАЦИИ
Клинический осмотр больных с наследственной патологией приобретает особое значение, поскольку правильный диагноз часто может быть поставлен лишь при учете всех особенностей внешнего вида. Особое значение при диагностике наследственных заболеваний имеет выявление признаков эмбрионального дисгенеза - дисплазии. Некоторые наследственные заболевания диагностируются исключительно на основании результатов осмотра, по сочетанию всех видимых пороков и особенностей строения тела. Необходим учет всех дисплазий и пороков развития, так как генетическая предрасположенность может проявляться в виде микроаномалий. В связи с этим особое значение имеет выявление этих признаков у здоровых родственников. Таким образом, диагностика наследственных заболеваний основывается на данных детального обследования больного и его родственников, на максимально полном учете фенотипических изменений.
Схема описания фенотипа
Общий осмотр.
Сознание. Общее состояние больного характеризуется состоянием сознания. Сознание ясное и нарушенное (последнее подразделяется в зависимости от тяжести и этиологии), а также различные психические нарушения, представление о которых можно получить в ходе общего осмотра больного.
Положение больного. Оно может быть активным, пассивным и вынужденным при различных болезненных ощущениях.
Телосложение. Осмотр телосложения любого больного с наличием или отсутствием подозрений на наследственную патологию начинают с внешнего осмотра: конституция, рост и масса тела. Хотя существуют методы оценки конституциональных типов детей, все же корректной может считаться оценка конституции после 16-18 лет, т.е. после завершения роста организма в целом. Оценка конституционального типа: определение длины и массы тела, строения грудной клетки и всей костной системы в делом, оценка толщины и распределения мышечного слоя. Основные конституциональные типы: нормостенический, гиперстенический или пикнический и астенический.
Оценка конституционального типа при многих мультифакториальных заболеваниях помогает при прогнозе заболевания и определении особенностей лечения.
Оценка роста (или длины тела) и массы тела позволяет определить физическое развитие у детей и различить карликовость у взрослых (нанизм), а также низкорослость.
Выявление значительных нарушений питания имеет большое диагностическое значение при мультифакториальных заболеваниях (например, сахарный диабет и язвенная болезнь) и моногенных синдромах (например, для синдрома Марфана характерен дефицит массы тела, для синдрома Прадера-Вилли - избыток).
Кожа, ногти. При осмотре кожи учитывают ее цвет, эластичность, влажность, наличие высыпаний и рубцов, что позволяет выявить ряд аномалий. Последние могут быть самостоятельным заболеванием или входить в состав различных симптомокомплексов множественных врожденных пороков развития [например, гиперкератоз ладоней, подошв, разгибательных поверхностей суставов, ихтиоз, альбинизм кожи, волос, радужной оболочки; пигментные невусы и депигментированные (витилиго) пятна и др.]. При осмотре ногтей обращают внимание на их ломкость, "часовые стекла", полное отсутствие или недоразвитие. Оценивают состояние волосяного покрова (гипертрихоз, гипо- и атрихоз, алопеция и др.).
Подкожная клетчатка. Состояние подкожной жировой клетчатки определяют по толщине кожной складки на уровне реберной дуги по среднеключичной линии. Оценивают равномерность или избирательность отложения жира, есть или нет, отеки (общие и локализованные). Выявляют кожные опухоли (например, множественные фибромы мягкой эластичной консистенции при нейрофиброматозе Реклингхаузена); определяют состояние лимфатических узлов.
Мышечная система. При анализе состояния мышечной системы определяют степень развития, местные атрофии, силу мышц (при различных мышечных дистрофиях) и тонус (например, гипотония при синдроме Дауна) и гипертонус (при центральном параличе мышц).
Костная система. При анализе состояния костной системы обращают внимание на деформации костей (искривления, выпирания, утолщения) и изменения суставов - их конфигурации, оценивают их подвижность (например, контрактуры при мукополисахаридозе), определяют, есть ли отечность и гиперемия близлежащих тканей.
2. Осмотр отдельных частей тела.
Череп. Осмотр черепа начинают с измерения окружности головы. Уменьшение размеров головы более чем на 10% от возрастной нормы (примерно на 5 см) позволяет заподозрить микроцефалию (синдром де Ланге, Рубинштейна - Тейби), при увеличении размеров можно говорить о макроцефалии. В отличие от макроцефалии гидроцефалия (или водянка головного мозга) характеризуется не только увеличением размеров головы, но и несоответствием размеров лицевого и мозгового черепа (лицо относительно маленькое, лоб нависает, на лбу, особенно на висках, расширенные, выбухающие, часто пульсирующие подкожные вены). У детей возможно расхождение костей черепа, выбухание родничков. Различают аномальные формы черепа: брахицефалия (синдромы Дауна, де Ланге), долихоцефалия - "башенный" череп; скафоцефалия, тригоноцефалия, оксицефалия, или акроцефалия (синдром Крузона). Кроме формы и размеров головы, определяют ее положение, наличие непроизвольных движений.
Лицо. При осмотре лица отмечают выражение, наличие отечности общей или локальной, окраску кожи и слизистых оболочек, состояние волосяного покрова (граница роста волос на лбу и затылке), мимику.
Глаза. При осмотре глаз отмечают форму зрачков, реакцию на свет, сужение и расширение. Пороки развития глаз: анофтальм, криптофтальм, микрофтальм, буфтальм. При осмотре век отмечают аномалии роста ресниц: ди- и тристихиаз, колобомы, эпикант (при синдроме Дауна), микроблефарон, блефарофимоз, птоз, синофриз (при синдроме де Ланге).
При осмотре оболочек глаза отмечают цвет склер (голубой - при истончении). Аномалии: микро- и макрокорнеа, колобома радужной оболочки, аниридия, гетерохромия радужки, иридогенез, катаракта (почти у 50% лиц с синдромом Дауна), лейкома роговицы, "бельмо" (при мукополисахаридозах). Оценивают положение глазных яблок. Аномалии: экзофтальм (синдром Крузона), энофтальм, гипер- и гипотелоризм, монголоидный (синдром Дауна) и антимонголоидный разрез глаз (синдромы де Ланге, Рубинштейна - Тейби).
Нос. При осмотре носа обращают внимание на аномалии: в строении переносицы (запавшая, выступающая, широкая), гипоплазия одной половины носа, колобома крыльев носа в виде поперечной щели свободного края крыла носа, гипоплазия крыльев носа и их антревертированное положение, утолщение и раздвоение кончика носа. Фильтр может быть укорочен и удлинен, что связано с аномалиями строения челюстей: агнатия, про- и ретрогнатия, прогения или нижняя прогнатия и микрогения.
Рот. Осмотр области рта позволяет выявить макро- и микростомию макро- (синдромы Дауна, Бекуита - Видемана) и микроглоссию, макро- и микродентию. а- и олигодентию, диастему, изменение цвета эмали зубов, ямки или фистулы на нижней губе (в сочетании или без расщелины губы и неба патогномоничны для синдрома Вандер-Вуда). Тщательный осмотр неба позволяет констатировать плоское, высокое и готическое (высокое и очень узкое, например, при синдроме Марфана). Осмотр полости рта: оценка окраски губ, наличия высыпания, состояния слизистой оболочки, десен, языка (его движения, величина, окраска и т.д.).
Расщелины лица чаще наблюдаются в области рта: средняя, одно- и двусторонняя, полная или частичная расщелина верхней губы (хейлосхиз), расщелина неба (палатосхиз: полная, неполная, одно- и двусторонняя, сквозная или подслизистая).
Ушные раковины. При осмотре ушных раковин обращают внимание на особенности их расположения. В норме нижняя стенка наружного слухового прохода находится на уровне линии, соединяющей свободный край основания крыла носа и основание сосцевидного отростка височной кости; при оттопыренных ушах задняя поверхность ушной раковины находится под углом к поверхности головы, близким к прямому. При деформированных ушах имеются гипо- и гиперплазия отдельных структур ушной раковины. Отмечают предушные фистулы и выросты - папилломы, атрезии и стенозы наружного слухового прохода. недоразвитие ушной раковины (микротия. например. при синдроме Гольденхара).
Шея. При осмотре шеи отмечают пульсацию и набухание сосудов, определяют, увеличены ли лимфатические железы и щитовидная железа. Оценивают длину шеи. Крыловидные складки, например, встречаются при синдроме Шерешевского - Тернера, при срединных и боковых кистах, кривошее - стойкой деформации с отклонением головы в сторону и вбок.
Туловище. При осмотре туловища оценивают форму и строение грудной клетки. Деформации грудной клетки: килевидная (при синдроме Марфана), воронкообразная, реберный горб, аномалии строения ключиц и лопаток, широко расставленные соски кнаружи от среднеключичной линии (при синдроме Шерешевского - Тернера); поли- и ателия. Деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, кифосколиоз например, при мукополисахаридозах), расщелины, грыжи белой линии живота и пахово-мошоночной области (синдром Бекуита - Видемана).
Конечности. При осмотре конечностей обращают внимание на изменение их длины в целом и отдельных частей. Аномалии: брахимелия. на кистях рук брахидактилия (при синдроме Дауна), изодактилия, линодактилия. арахнодактилия (при синдроме Марфана), симфалангия, синдактилия (кожная и костная. или полная), широкие плоские 1 пальцы рук и ног (при синдроме Рубинштейна - Тейби); на стопе наличие сандалевидной щели (увеличение расстояния между 1 и II пальцами), уплощение свода (плоскостопие), чрезмерно высокий свод ("полая стопа"), косолапость (стойкая приводяще-разгибательная контрактура), стопа-"качалка" (плоская стопа с выступающей назад пяткой), поли- и олигодактилия, эктродактилия.
Половые органы. Осмотр области половых органов позволяет выявить у мужчин гипоспадию - нижнюю расщелину уретры с различным смещением наружного отверстия, увеличение и уменьшение размеров полового органа, крипторхизм, макроорхизм (например при синдроме ломкой хромосомы Х).
После тщательного осмотра исследуют внутренние органы (пальпация, перкуссия и аускультация по общепринятым схемам).
Клинико-генеалогический метод
Клинико-генеалогический метод позволяетустановить тип наследования заболевания: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, X-сцепленный доминантный или рецессивный. В случае таких распространенных заболеваний с наследственной предрасположенностью, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и язвенная болезнь желудка, с помощью клинико-генеалогического метода можно определить роль наследственности в происхождении патологии.
Генеалогический метод дает возможностьопределить круг лиц, нуждающихся в детальных исследованиях для выявления гетерозиготного носительства мутантного гена, что особенно важно для медико-генетического консультирования при аутосомно-рецессивных и X-сцепленных заболеваниях.
В клинической медицине этот метод используется и какосновапри изучении гетерогенности (многообразия) наследственных болезней. Принцип генетической гетерогенности состоит в том, что сходные по клиническим данным заболевания могут быть вызваны мутациями в разных генах.
Генеалогический метод широко используется примедико - генетическом консультировании, в частности, для прогноза заболеваний потомства в семьях, в которых есть или предполагается появление больного с наследственной патологией.
Применение клинико-генеалогического метода в клинической медицине может быть рекомендовано дляуточнения диагноза в ряде конкретных ситуаций, когда у больного и его родственников выявляются:
• известное моногенное заболевание:
•болезни с наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, шизофрения и др. );
• аналогичные заболевания или симптомы у нескольких членов семьи;
•хронические прогрессирующие заболевания неясного происхождения, не поддающиеся обычной терапии. Это может указывать, например, на иммунодефицитные состояния, муковисцидоз и др. Так, если в детском возрасте развивается острая пневмония, которая затем повторяется, становится затяжной, хронической и не поддается лечению, можно предположить муковисцидоз - наследственное поражение эндокринных желез;
•непереносимость некоторых пищевых продуктов (например, молока при галактоземии, белка злаков при целиакии);
•извращенная реакция на лекарственные вещества, например гемолиз эритроцитов при лечении сульфаниламидами может быть вызван генетически обусловленной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ);
•различные аллергические заболевания в семье (например, аллергозы встречаются при некоторых нарушениях обмена веществ);
•кровное родство родителей больного ребенка;
•отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, выкидыши, мертворождения, ранняя детская смертность, воздействие вредных факторов в период беременности);
•врожденные пороки развития, особенно множественные.
В генеалогическом методе условно можно выделить два этапа - составление родословной и генеалогический анализ.