Суточные дозы в пересчете на преднизолон

Вид терапии	Диапазон доз в мг/сут	Допустимая длительность
Интенсивная терапия (парентерально)	500-2000	1-3 дня
Лимитированная терапия (высокие дозы) (средние дозы)	80-250 25-80	недели недели-месяцы
Длительная терапия (низкие дозы)	2,5-10	месяцы-годы

Противопоказания:

Глюкокортикоиды противопоказаны при состояниях, входящих в спектр побочных эффектов - при сахарном диабете, язвенной болезни желудка, инфекции, остеопорозе, тромбозе.

Осложнения и побочные эффекты:

1. Угнетение надпочечников. Длительное применение экзогенных глоюкокортикоидов приводит через отрицательную обратную связь к торможению освобождения АКТГ и снижению секреции собственных глюкокортикоидов. Со временем происходит атрофия коры надпочечеников. Это вынуждает при длительном использовании медленно и постепенно отменять препарат. Кроме того, организм в таких случаях не может адекватно реагировать на такие стрессовые ситуации как острое заболевание, травма и операция. Это вынуждает к увеличению дозы гормонов в случае возникновения стресса.

2. Подавление иммунитета, вызываемое глюкокортикоидами, может обострить острую или хроническую инфекцию и вызвать ее генерализацию.

3. Возникновение или обострение язвы желудка

4. Гипергликемия, ожирение, остеопороз, миопатии, катаракта, задержка роста у детей.

5. Синдром отмены. Развивается после резкого прекращения длительной глюкокортикоидной терапии. При этом ткани, привыкшие к высоким дозам кортикоидов, реагируют на их отмену вспышкой воспалительных процессов (лихорадочными состояниями, генерализацией воспалительных и аутоиммунных реакций - серозитами, артритами, системной волчанкой) и возвратом симптомов основного заболевания.

6. Со стороны ССС артериальая гипертензия, отеки, кардиодистрофия.

7. Со стороны ЦНС - изменения настроения, возбуждение, депрессия, психозы.

Побочные эффекты глюкокортикоидов в большинстве случаев поддаются коррекции, и не требуют отмены препарата, однако остеопороз, катаракта, задержка роста - необратимы.

Вероятность развития побочных эффектов возрастает при оральном употреблении глюкокортикоидов и минимизируется при кратковременной “пульс-терапии” или при местном применении специальных лекарственных форм (суспензий - внутрисуставно, аэрозолей - ингаляционно и т.д.).

Препараты:

Гидрокортизона ацетат. Представляет 2,5% суспензию по 2 мл для внутримышечного и внутрисуставного введения. Существует гидкортизон для внутривенного введения (гидрокортизона сукцинат).

Дезоксикортикостерона ацетат. Это минералокортикоид. Он используется в таблетках по 0,005 сублингвально и внутримышечно по 1 мл 0,5% р-ра в масле. Используется исключительно для заместительной терапии.

Преднизолон. Выпускается в таблетках по 0,005 г, в ампулах по 1 мл 3% р-ра, 0,5% мазь. Он в 3-5 раз активнее гидрокортизона.

Дексаметазон.В 7 раз активнее преднизолона и в 30 раз - гидрокортизона. Выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г и в ампулах по 4 мг (0,004).

Триамцинолон. Выпускается в таблетках по 0,004.

Синафлан. Мазь в тубах по 10 или 15 г. Для местного применения, в 40 раз активнее гидрокортизона.

Флуметазона пивалат. Близок к синафлану. Оказывает выраженное местное противовоспалительное, антиаллергическое и противозудное действие. Выпускается 0,2% мазь в тубах по 15 г.

ТИРЕОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Недостаточная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железы приводит к развитию клинической картины гипотиреоза или микседемы. Это заболевание может возникнуть при оперативном удалении железы или при лечении радиоактивным йодом в связи с гипертиреозом, при тиреоидите. В части случаев нарушается функция гипофиза, секретирующего тиреотропный гормон, и гипоталамуса, выделяющего соответствующий рилизинг-фактор. К тиреоидным гормонам относятся тироксин (Т₄ или тетрайодтиронин), и лиотиронин (Т₃ или трийодтиронин). Т₃ почти в 5 раз активнее биологически, чем Т₄.

Тиреоидные гормоны накапливаются в щитовидной железе в виде тиреоглобулина, из которого они высвобождаются в результате гидролиза и поступают в кровоток. Инактивируются гормоны в печени. В крови связываются с белками плазмы (на 99%). Тиреоидные гормоны оказывают глубокое влияние на обмен веществ и очень активны.

Влияние на метаболизм: стимулируют потребление кислорода и продукцию тепла большинством тканей. В физиологических дозах способствуют росту, синтезу белков и дифференцировке тканей; в высоких дозах преобладает катаболическое действие, повышают скорость всасывания глюкозы в кишечнике, скорость синтеза холестерина в печени и его выведение с желчью, влияют на обмен электролитов и воды.

Влияние на сердечно-сосудистую систему: стимулируют скорость и силу сердечных сокращений, усиливают сердечный выброс, сенсибилизируют миокард к действию катехоламинов, в высоких дозах могут провоцировать приступы ИБС.

Центральная нервная система: необходимы для миелинизации нервных волокон, в связи с чем их дефицит у плода приводит к необратимым поражениям ЦНС. При гипофункции щитовидной железы наблюдается умственная отсталость, ослабление сухожильных рефлексов, судороги, при гиперфункции - повышение возбудимости, тремор, гиперкинезия.

Механизм действия тиреоидных гормонов: они связываются со специфическими рецепторами, расположенными в хроматине ядра и стимулируют синтез молекул м-РНК, что приводит к усилению синтеза белков (структурных и ферментов). Этим объясняется анаболическое действие - эффект стимуляции роста и дифференциации тканей. Влияние на дыхание и теплопродукцию обусловлено разобщением окисления и фосфорилирования в митохондриях.

Препараты гормонов щитовидной железы получают синтетическим путем и из щитовидных желез крупного рогатого скота (КРС).

Левотироксин (Т₄)

Синтетический препарат, таблетки по 25, 50 и 100 мкг. Действие развивается на 3-5 сутки. Применяют при гипотиреозе разной этиологии, при выключении тиреотропной функции гипофиза, для супрессивной и заместительной терапии при злокачественной опухоли щитовидной железы. Начальная доза при гипотиреозе 25-100 мкг/сут., поддерживающая - 125-250 мкг/сут. Побочное действие связано с быстрой интенсификацией основного обмена. При этом могут быть спровоцированы: обострение приступов стенокардии, тахикардии, аритмии, бессонница, потеря массы тела. В таких случаях лечение прерывают на неделю и возобновляют в меньших дозах. Лечение длительное.

Лиотиронин (трийодтиронин Т₃)

Таблетки по 20 и 50 мкг, показания такие же, дозирование индивидуальное. Начинают лечение с 10-20 мкг/сут., поддерживающая доза - 20-100 мкг/сут. Для длительного лечения непригоден, т.к. сложно контролировать симптомы гипертиреоза. Входит в состав комбинированных препаратов тиреокомба (левотироксин 70 мкг, лиотиронин 10 мкг и калия йодида 150 мкг) и тиреотома (левотироксин 40 мкг, лиотиронин 10 мкг), которые могут применяться длительно.

АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА

Необходимы при гипертиреозе, связанном с повышением функции щитовидной железы и уровня тиреоидных гормонов в крови. Это заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы, усилением обмена веществ, тахикардией, дистрофическими изменениями в миокарде (“тиреотоксическое сердце”), экзофтальмом, гипохолестеринемией. Причиной гипертиреоза чаще всего являются диффузнный токсический зоб, токсический многоузловой зоб, аденома щитовидной железы. К антитиреоидным препаратам относятся йодиды, производные тиомочевины, которые блокируют синтез тироксина, радиоактивный йод, разрушающий клетки, синтезирующие тироксин. Йодиды в значительных количествах тормозят выделение гормонов и способствуют инволюции железы. Препараты тиомочевины уменьшают образование тиреоидных гормонов путем торможения включения йода в тирозин за счет подавления соответствующей оксидазы. Тиреостатическим действием обладают b-блокаторы, препараты лития, которые тормозят синтез тиреоидных гормонов на разных этапах.

Пропилтиоурацил

Сильный тиреостатик, реализует действие на разных этапах синтеза тиреоидных гормонов. Дозирование индивидуальное в зависимости от тяжести гипертиреоза. Суточная доза может составлять 100-300 мг в 3-6 приемов после еды. Продолжительность лечения 1-1,5 года. Выпускается в таблетках по 50 мг. Побочные эффекты - зуд, парестезии, анорексия, тошнота, рвота, гипертермия, очень редко - агранулоцитоз.

Тиамазол (мерказолил).

Антитиреоидный препарат, блокирующий пероксидазу, участвующую в йодировании. Доза устанавливается индивидуально, обычно начинают с 20-40 мг/сут. в 2-4 приема, после нормализации функции щитовидной железы (через 3-8 недель), переходят на поддерживающие дозы 2,5-10 мг/сут., однократно. Побочное действие - аллергические реакции, лихорадка, нарушение вкуса, кроветворения, редко - невриты, диспепсии, желтуха, нарушения пигментации. Форма выпуска - таблетки по 5 мг.