ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 6 страница

В основе последних лежит функциональная или органически диссолюция высших уровней возрастного реагирования, что ведет к возврату (временному или стойкому) на предыдущие уровни и, соответственно, к актуализации архаических моделей поведения.

Своевременно не отторможенные, не субординированные, регрессивно оживленные или преждевременно возбужденные функциональные образования, замыкаясь с последующими онтогенетически­ми моделями в сенситивный период становления их, образуют иска­женные, не встречающиеся в нормальном онтогенезе системы, функционирование которых, с одной стороны, недостаточно совершен­но, поскольку отягощено ненужными компонентами, а с другой – является ущербной базой для последующих уровней созревания. Ины­ми словами, не только то, что не сформировалось в сенситивный пе­риод своего развития, само по себе может уже и не дозреть в последу­ющем (Лебединский В.В., 1985), но и то, что своевременно не «от­цвело», не «отзвучало», может оказаться архаизмом, в не меньшей степени затрудняющим оптимальную реализацию онтогенетической программы. И здесь слова гениального поэта: «Блажен — кто смолоду был молод, блажен — кто вовремя созрел» — приобретают характер эволюционно-биологической метафоры.

По клинико-нозологическому же принципу подразделяться дол­жны не сами феномены патологических привычных действий (кото­рые в любом случае сохраняют свое качество продуктивно-дизонтогенетического образования регрессивного или архаического типа), а вся психопатологическая картина в целом. Именно ее структура и ка­чество определяют ведущую роль психогенных, энцефалопатических или наследственно-конституциональных факторов, нарушивших нормальный и своевременный процесс созревания психики и отдель­ных функциональных систем. При этом естественным является тот факт, что чем меньше возраст ребенка, тем легче любая вредность способна нарушить процесс созревания и привести к образованию первично-дизонтогенетических (неврозоподобных) расстройств на основе фиксации свойственных данному возрасту способов адаптации и компенсации, не подавляемых более зрелыми формами реагирования. Оживление же, как следствие диссолюции, архаических моделей поведения в более зрелом возрасте в качестве вторично-дизонтогенетических (невротических или неврозоподобных) феноменов требует более интенсивного психогенного или соматогенного действия, способного нарушить соответствующие этому возрасту адаптивные механизмы мозга и психики. Как правило, это происходит, когда актуальный уровень, подвергшийся диссолюции, функционирует на недостаточно полноценной почве.

Данный эволюционно-биологический подход представляется нам продуктивным не только для понимания клинико-патогенетической сущности ППД и других системных расстройств, но также пси­хосоматических и соматопсихических нарушений. Возвращаясь к факторам почвы, следует сказать, что помимо резидуально-органической церебральной недостаточности реактивность детей данной группы определялась наличием невропатии, от­меченной в 14 наблюдениях (42,4%). У 10 детей (30,3%) имели место клинические проявления повышенной пароксизмальной готовности в форме аффект-респираторных приступов, фебрильных судорог, эпилептиформных реакций.

Из неблагоприятных факторов условий развития и воспитания этих детей, влияние которых могло отразиться на особенностях их нервно-психического реагирования, можно выделить следующие: ис­кусственное вскармливание или раннее прекращение грудного кор­мления – 5 наблюдений (15,2%); отрыв от дома в раннем возрасте в связи с госпитализацией, помещением в детское учреждение – 11 на­блюдений (33,3%); погрешности в уходе и режиме в раннем возрасте (резкое прекращение грудного кормления, лишение соски) – 4 на­блюдения (12,1 %); воспитание в доме ребенка – 3 наблюдения (9,1 %).

Среди психогенных факторов, непосредственно предшествовав­ших развитию онихофагии либо продолжавших действовать после ее возникновения, можно выделить следующие: разлука с матерью – 5 случаев (15,2%); воспитание в условиях эмоциональной депривации – 3 случая (6,1%); конкурентные отношения с членами семьи (сибсом или одним из родителей) – 8 наблюдений (24,2%); эмоциональная или физическая (преимущественно связанная с учебой) перегрузка – соответственно 4 и 15 наблюдений (12,1 и 45,45%); конфликтная ситуа­ция в семье или детском коллективе – 11 случаев (33,3%). В 2-х наблюдениях онихофагия возникла как реакция на прорезывание зубов (6,1%) в 3-х – вслед за развитием сильного диатеза (9,1 %), в 4-х случаях нельзя было исключить механизм подражания привычке одного из членов семьи (12,1%).

Лишь в 2-х случаях (6,1%) онихофагии возникла «без видимых причин» на фоне внешне полного физического и психологического благополучия.

Анализ характерологических особенностей детей данной группы не подтвердил той однозначной оценки, которая дается в литературе (Kanner L. 1955; Stutte Н., 1967; Ajuriaguerra J. de, 1970; Pierce Ch. M., 1980; Rutter M., 1987). В наибольшей степени общепризнанной характеристике соответствовали представители диагностической подгруппы «ППД (б.д.у.)». Четверо из 7-ми детей с онихофагией, являвшейся ведущим расстройством, отличались живостью, гиперактивностью, властностью, авторитарностью, слабым контролем над проявлением собственных чувств. Двое характеризовались сензитивностью и тормозимостью, один мог быть расценен как нормостеник. Пятеро из 9-ти детей в подгруппе «ППД в рамках психогенных забо­леваний» отличались наличием в своей характерологической структуре истероидных черт (у двоих в сочетании с эпилептоидными радикалами), трое обладали тревожно-мнительными особенностями (у одного из них в сочетании с сензитивностью и эмоциональной ла­бильностью), в одном случае имела место акцентуация по сенситив­ному типу.

В подгруппе резидуально-органических состояний двое из 8-ми детей соответствовали «классической» характеристике, двое отлича­лись эмоционально-волевой неустойчивостью (один из них был еще и аффективно возбудимым), двое имели тормозимые черты характе­ра и двое – акцентированные черты эпилептоидного типа.

Ребенок с ранним детским аутизмом и двое больных шизофре­нией отличались шизоидным преморбидом, двое других больных ши­зофренией - чертами аффективной возбудимости. Ребенок с олигоф­ренией характеризовался эмоциональной лабильностью, двое с за­держкой психического развития отличались упрямством. Демонст­ративностью. Импульсивностью и неуравновешенностью. Ребенок с невропатией соответствовал «классической» характеристике детей, грызущих ногти.

Таким образом, и для этой группы более типична корреляция ха­рактерологических особенностей с нозологией состояния, чем с ви­дом ППД.

Для онихофагии, так же как и для других видов ППД, характер­на этапность динамики, которая наиболее отчетливо прослеживает­ся в клинической подгруппе, для которой данное продуктивно-дизонтогенетическое образование является ведущим и сквозным пси­хопатологическим расстройством. Первый этап динамики синдрома характеризуется возникновением специфической поведенческой реакции на различные внешние и внутренние стимулы, нарушающие физический комфорт ребенка и его эмоциональное равновесие.

В грудном возрасте такими стимулами могут быть неприятные ощущения при прорезывании зубов, стоматите, эмоциональный дискомфорт при отлучении от груди, лишении соски, разлуке с матерью. В раннем возрасте грызение ногтей может возникнуть как реакция на помещение в детские ясли, госпитализацию, зуд при диатезе, дефицит внимания со стороны родителей, испуг или наказание. В дошко­льном возрасте поводом для эмоционального напряжения может оказаться рождение сибса, конфликт с ним или с родителями, семей­ке скандалы. В школьном возрасте - это затруднения адаптации к учебной нагрузке, требованиям дисциплины, конфликты с однокласс­никами или учителем, подавление гиперактивности. Результатом этих и других воздействий является «двигательный разряд напряжения» (по A. Homburger, 1926) в форме инстинктивного импульсивного движения либо отвлекающей смещенной активности. Нередки случаи возникновения онихофагии в качестве замены подавленной родите­лями мастурбации или другой привычки, что вызывает у ребенка чув­ство вины или агрессии.

В ряде случаев данная манипуляция возникала по подражанию кому-либо из окружающих и осуществлялась как «пустая», эмоцио­нально-индифферентная условно-рефлекторная активность.

На этапе ситуационной поведенческой реакции, длительность которой колебалась от нескольких дней до нескольких недель и ме­сяцев, ликвидация источника физического или эмоционального дис­комфорта, переключение ребенка на социально приемлемые виды специфической активности (соска, жвачка, сухари, семечки, ореш­ки, леденцы и т.п.) приводили к исчезновению стремления грызть ногти. В противном случае данный поведенческий стереотип фикси­ровался, распространялся на все большее количество ситуаций, при­обретал характер условно патологической, а затем и явно патологи­ческой привычки, что в случае особой интенсивности онихофагии приводило к нарушению роста зубов и воспалительным заболевани­ям ногтевых фаланг.

Это характеризовало второй этап динамики ППД – этап устой­чивого поведенческого автоматизма. Последний приобретал характер относительно автономной системы, не нуждающейся в специальной провокации и подкреплении, поскольку само осуществление при­вычной модели поведения приобретало характер индивидуальной потребности. На этом этапе чаще, чем на предыдущем, онихофагия носила характер «пустой» привычки. Однако в большинстве случаев сохранялся «многозначительный», эмоционально насыщенный характер онихофагии, которая приобретала качество стереотипного специфического ответа на неспецифический стресс, то есть из компенсаторной реакции превращалась в гиперкомпенсаторную активность. Ее фиктивный и архаический характер определялся тем, что удовлетворением потребности в осуществлении привычного поведения заменялось более зрелое и адекватное поведение, направленное на непосредственное удовлетворение многих актуальных для ребенка потребностей, активное преобразование фрустрирующей ситуации, социализация способов психофизической саморегуляции. Иными словами, формирование дифференцированных и соответствующих возрасту моделей адаптивного поведения тормозилось зафиксированным до степени универсальности инфантильным способом отреагирования эмоционального напряжения или дефицита положительных эмо­ций.

При этом в отличие от яктации и сосания пальца онихофагия осуществлялась вне связи со сном, в период бодрствования, что дает основание связывать ее первичный компенсаторный смысл не с врож­денными потребностями в поддержании биологических ритмов, а с социальными потребностями, лежащими в основе коммуникативной деятельности. Например, в раннем возрасте у детей с минимальной мозговой дисфункцией двигательные стереотипии оживлялись в си­туациях препятствия осуществлению их гиперактивного поведения (ожидание обеда в детском саду, усаживание за стол для фронталь­ных занятий в группе) и прекращались по мере привлечения к совместной деятельности со взрослым (воспитателем). У невротиков, наоборот, волнение, возникающее при обращении к ним взрослого значимого лица, провоцировало появление смещенной активности в форме онихофагии.

Специфическое поведение в форме онихофагии возникало в раз­ных ситуациях, провоцирующих то или иное эмоциональное состоя­ние. Как наиболее характерные выделены 12 типов таких ситуаций. Их общее количество, приходящееся на 33 пациента данной группы, равнялось 64. Разница в цифрах объясняется тем, что у одного и того же ребенка онихофагия могла провоцироваться разными ситуация­ми, например, как ситуацией, вызывающей скуку, так и ситуацией, вызывающей тревогу или глубокую заинтересованность. В связи с этим число 64 было взято за 100%.

С равной частотой (по 12,1%) онихофагия возникала в ситуаци­ях, вызывающих гнев, страх и тревогу. В 17,2% случаев кусание ног­тей вызывалось ситуацией, провоцирующей эмоциональное напря­жение, в 10,9% – вызывающей утомление. В 7,8% данная привычка сопровождала ситуацию скуки, растерянности или наличия непри­ятных ощущений, боли.

Состояние заинтересованности чем-либо (просмотр телепередачи, «пожирание» увлекательной книги) включало манипуляции с ногтями в 6,25% случаев, а на ситуации задумчивости или радости приходилось по 4,7%. Грусть, тоска сопровождались онихофагией в 3,1% случаев. В 4,7% ППД отмечались постоянно, вне зависимости от ситуации.

Клиническая предпочтительность связи между онихофагией и ситуацией, канализирующей данную привычку, наиболее заметна при сравнении подгрупп «психогении» и «резидуально-органическая па­тология». У больных первой подгруппы ППД чаще всего отражали со­стояние страха, тревоги (возникающих, в частности, при разлуке с ро­дителями), тогда как у детей второй подгруппы они сопровождали, прежде всего, переживания гнева, подавленной агрессии. Общими для лих являлись ситуации, вызывающие эмоциональное напряжение.

Для остальных клинических подгрупп характерна большая уни­версальность данной поведенческой модели в различных провоци­рующих обстоятельствах.

Сохранение во многих случаях адаптивного характера онихофа­гии на втором этапе динамики привычки проявлялось результирую­щим эффектом данной поведенческой модели.

Так, в 32,7% случаев грызение ногтей или предметов служило спо­собом отреагирования, разрядки эмоционального или умственного напряжения. При этом отмеченный эффект максимально представ­лен во всех клинических подгруппах. В 27,3% случаев данная мани­пуляция обеспечивала успокоение или облегчение неприятных ощу­щений, боли. Этот эффект чаще использовался детьми с психоген­ными, резидуально-органическими расстройствами, а также с онихофагией из подгруппы «ППД (б.д.у.)». Для этих же подгрупп харак­терно использование привычного грызения в качестве психотехни­ческого приема эмоциональной самостимуляции –10,9% случаев. В 9,1% случаев онихофагия служила непосредственным источником удовольствия. Чаще других это было свойственно детям с задержкой психического развития и олигофренией. С равной частотой (5,4%) результирующим эффектом данной привычки являлись: концентра­ция внимания, отгорожение активного сознания от сверхсильных и мешающих впечатлений, сужение его на визуализированных пред­ставлениях. Лишь в 3,6% случаев онихофагия облегчала засыпание ребенка.

Длительность второго этапа динамики синдрома, характеризо­вавшегося непрерывным или рецидивирующим существованием, была значительно большей, чем мастурбация. Критическое отноше­ние ребенка к своим действиям, стремление избавиться от привычки появлялось, как правило, лишь к подростковому возрасту. Это, веро­ятно, связано со значительно более терпимым отношением родите­ли окружающих к грызению ногтей, чем к мастурбации и другим привычным действиям.

Девочки начинали тяготиться своей привычкой раньше, поскольку косметический дефект воспринимался ими более болезненно, чем мальчиками. Критика последних была неглубокой и, как правило, формальной, несмотря на выраженность потребности в совершении стереотипных манипуляций, что приближало продуктивно-дизонтогенетический феномен к неодолимым эго-синтонным влечениям. У девочек на этапе личностных реакций онихофагия приобретала бо­лее или менее выраженные обсессивные черты. У одного больного шизофренией упорное «пустое» грызение ногтей напоминало кататоническую стереотипию.

Тем не менее, во всех случаях, когда онихофагия не редуцировала на предыдущих этапах и не заменилась другой патологической ак­тивностью (обычно трихотилломанией), она сохраняла качества при­вычки и не трансформировалась в иной психопатологический фено­мен.

Из шести детей, обследованных катамнестически в среднем и старшем школьном возрасте, отсутствие онихофагии отмечено у 4-х. К моменту последнего обследования она оставалась у одного больно­го шизофренией и у одного ребенка с онихофагией в качестве веду­щего системного расстройства поведения.

Отдаленный катамнез онихофагии представляется лучшим, по сравнению с ближайшим. ППД, начавшиеся в первом классе шко­лы, могли редуцировать в девятом даже без лечения. В то же время личностная динамика пациентов определялась закономерностями ос­новного патологического процесса и его течением.

Трихотилломания

В материал исследования вошли 106 пациентов с трихотиллома­нией (ТХМ), обследованных в раннем, дошкольном и школьном воз­расте. 26 из них изучены катамнестически в зрелом возрасте и описа­ны в главе, посвященной динамике ППД. В контексте настоящей главы приводятся сведения, касающиеся клинико-психопатологической характеристики остальных 80 пациентов этой группы, просле­женных в динамике с момента их первого обращения.

По уточненным анамнестическим данным, ТХМ в форме развер­нутого и стойкого синдрома либо преходящих и рудиментарных ма­нипуляций с волосами лишь в 38 из 80 случаев являлась единствен­ным видом специфического поведения, относящегося к ППД или их физиологическим прообразам. В остальных 42 наблюдениях в анам­незе пациентов отмечались и другие варианты стереотипного пове­дения в виде ППД или их непатологических аналогов, которые предшествовали, сочетались с ТХМ либо оставались после привычного манипулирования с волосами. Это подтверждает близость ТХМ и других привычных действий и особую тропность ее онихофагическому поведению. Из 62 дополнительных радикалов специфической ак­тивности у 42 детей с ТХМ на онихофагию приходятся 29, на сосание пальца и дерматотлазию – по 13, на яктацию и мастурбацию - по 3.

Окончательные диагнозы в этой группе распределились следующим образом. Собственно трихотилломания (как синдром-болезнь) в соответствии с критериями МКБ-10 (шифр F 63.3) диагностирова­на у 28 больных. В остальных случаях синдром трихотилломании, в соответствии с нозологическими принципами отечественной психи­атрии, расценен как ведущее или факультативное проявление более общего заболевания, патологического состояния либо аномалии раз­вития.

В 23 случаях определен диагноз психогенного заболевания. В 7 наблюдениях трихотилломания расценена как вариант системного (моносимптомного) невроза, определяемого по тем же принципам, что и невротические формы заикания, энуреза и другие системные неврозы (Симеон Т.П., 1958; Сухарева Г.E., 1959; Буянов М.И., Драпкин Б.З., 1973; Ковалев В.В., 1979, 1995) и психогенные психосома­тические расстройства – «органные неврозы» (Мясищев В.Н., 1966; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Исаев Д.Н., 1996; Антропов Ю.Ф., 1997).

К общим неврозам отнесены 8 наблюдений. У 5 пациентов три­хотилломания наблюдалась в рамках невроза навязчивых состояний, у двух – истерии и у одного – неврастении. Реактивная депрессия и депрессивный невроз диагностирован у 4-х пациентов и недиффе­ренцированные невротические реакции – у двоих.

Еще двум пациентам поставлен диагноз депрессивного (невро­тического) развития личности в связи с вторичными реакциями на длительно существующую трихотилломанию, осложненную тяжелым косметическим дефектом и социально-психологической дезадаптацией. Эти два случая, с одной стороны, иллюстрируют неблагопри­ятную динамику ТХМ как синдрома-болезни и в этом смысле могут рассматриваться в качестве ее отдаленного этапа, а с другой - подтверждают известную мысль П.Б. Ганнушкина об условности границы в малой психиатрии.

Группу ТХМ в рамках врожденных аномалий развития составили 7 человек. Двое детей с психофизическим и органическим дисгар­моническим инфантилизмом, двое - с задержкой психического раз­вития и трое – с олигофренией (2-е в степени дебильности и 1 – имбицильности).

ТХМ в рамках резидуально-органических состояний диагности­рована у 11 детей. У троих патологическое состояние определялось психоорганическим синдромом, у пятерых – неврозоподобным и/или психопатоподобным синдромами вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, в том числе так называемой «органической» невропатией (по С.С. Мнухину, 1968). У троих привычное манипулирование волосами, сопровождающееся их экстирпацией, отмечалось в рамках синдрома двигательной расторможенности (гиперактивности с дефицитом внимания) на почве ми­нимальной мозговой дисфункции.

В рамках психических заболеваний синдром трихотилломании наблюдался у 10 пациентов. Двоим установлен диагноз атипичной (маскированной) эндогенной депрессии и восьмерым – шизофрении. В последней подгруппе трихотилломаническое поведение осуществ­лялось на фоне ведущего депрессивного, депрессивно-параноидного (по два наблюдения) и депрессивно-обсессивного (одно наблюдение) синдромов, а также синдрома патологического фантазирования (два наблюдения) и смешанного неврозоподобного-психопатоподобного симптомокомплекса (одно наблюдение).

Следует отметить, что при анализе всех выделенных диагности­ческих групп почти в каждом наблюдении обнаружено присутствие в клинической картине сочетания признаков психогенных, дизонтогенетических и энцефалопатических механизмов патогенеза. Лишь у 3 из 80 пациентов с ТХМ отсутствовали клинические (не говоря уже о параклинических) признаки органической церебральной недостаточ­ности, и только у 15 из 70 пациентов с неэндогенной патологией не обнаруживались те или иные психогенные образования. При этом пос­ледние не обязательно носили вторично-реактивный характер по от­ношению к патологической привычке и ее физическим проявлениям.

Примером сложного взаимодействия энцефалопатических, дизонтогенетических и психогенных факторов в патогенезе ТХМ слу­жит следующая клиническая иллюстрация.

К-н Таисия 8,5 лет, ученица 2 класса массовой школы.

Родилась от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в пер­вой половине. Роды в срок. Вес при рождении 3300 г., рост 51 см.

В связи с маститом у матери до 6-месячного возраста находилась с ней в больнице, где их контакты были весьма ограничены. До 2-х ме­сяцев вскармливалась грудью, затем – искусственно.

С рождения была беспокойной, много плакала, плохо спала. До 3-х лет девочку часто приходилось укачивать на руках, до сих пор плохо за­сыпает. В 2 месяца перенесла стафилококковый колит, в 6 - ОРВИ, в 3 года - энтеробиоз.

Раннее психофизическое развитие протекало без заметных откло­нений от нормы. С годовалого возраста посещала дошкольные учреж­дения. К детским яслям привыкала плохо, при расставании с матерью цеплялась за нее, плакала.

Семья состоит из 3-х человек. Обстановка беспокойная из-за ал­коголизации отца и его «тяжелого» характера. Когда девочке было 3 года, родители на год разъехались, но затем вновь сошлись. Мать боится мужа, явно депримирована, но содержания семейной ситуации не раскрывает.

Матери 30 лет. В общении сдержана, неулыбчива, угрюма, ригид­на. В контакте с дочерью малоэмоциональна, бескомпромиссна, излиш­не требовательна и пунктуальна, сверхнормативна и чрезмерно критич­на («как бы не перехвалить»). Склонна к ограничивающей гиперопеке и излишней регламентации. Стремясь развить «кругозор», много читает дочери. Считает ее капризной и непослушной, упрекает в несерьезно­сти, отсутствии стойких увлечений. В восприятии собственного ребен­ка явно преобладают негативные оценки.

Отец (32 года) эмоционально холоден, дочерью мало интересуется.

Ребенок рос общительным, жизнерадостным, чувствительным, жа­лостливым, эмоционально ранимым и боязливым. Любит животных, подвижные игры, куклы. Последнее время появилась неуравновешен­ность, страх темноты, беспокойный сон, сноговорения.

В 4,5 года у девочки стала отмечаться «привычка» накручивать на палец волосы при засыпании, а затем и днем во время игры. К 5-ти го­дам на голове возникли участки облысения. Наблюдалась дерматоло­гом с диагнозом «диффузная алопеция», затем невропатологом с ди­агнозом «микроцефалия».

Девочка до последнего времени «не замечала», что сама выдерги­вает волосы, не боролась с этой привычкой, которая приобрела стой­кий характер. Лишь в 7 лет во время пребывания в пионерском лагере не совершала этих действий. Вернулась домой посвежевшей, с отрос­шими волосами. Однако вскоре состояние вновь ухудшилось.

В физическом статусе патологии не отмечается. Сред­него роста, хрупкого телосложения. На волосистой части головы есте­ственный покров почти полностью отсутствует, на его месте пушковый волос. В неврологическом статусе отмечается рассеянная резидуально-органическая микросимптоматика, недостаточная моторная ловкость.

Психический статус.

В новой обстановке первое время тормозится, заметно смущает­ся. При обращении к ней волнуется. При этом прикрывает рот рукой и начинает грызть ногти. Сидит напряженно, кусая уголок носового плат­ка. Застенчиво улыбается, поглядывая на врача из-под руки. В то же время беседует охотно, проявляя заинтересованность. Постепенно делается все более раскованной и активной. Эмоционально вырази­тельна, адекватна, но очень лабильна. Вспомнив о задавленном маши­ной щенке, расплакалась. Успокаивается быстро, улыбается в ответ на шутку. Откровенно рассказывает о своих страхах. Боится темноты, пожара, «зла», «невидимок», того, что ей сделают «что-нибудь плохое», в темноте вместо какого-нибудь предмета «кажется» баба-яга.

Любит мечтать, представлять себя учительницей. Хочет быть похожей на свою школьную учительницу: «Она добрая». Ярко представля­ет собственные фантазии, размечтавшись «как-будто видит сказочную птицу». Чтобы лучше мечталось, ложится и делает вид, что спит. Расстраивается, когда ее отвлекают от этого занятия. С удовольствием играет в «дочки-матери», поет в хоре, посещает различные кружки. Лю­бит музыку, но посещать музыкальную школу отказалась, опасаясь, что у нее не получится.

Болезненно переживает как собственные неудачи, так и промахи товарищей. Тепло отзывается об одноклассниках, признательна им за то, что не смеются над ее внешностью, не дразнят. Собираясь на школь­ное мероприятие, до слез волнуется, как бы не опоздать. Вернувшись, испытывает желание поделиться впечатлениями, расстраивается, что отца это не интересует. Радуется знакомству с новыми детьми, быстро привязывается к ним, заботится о малышах. Тепло реагирует на эмо­циональный контакт. Привыкнув к врачу, старается быть поближе, при­жаться к нему.

Знает о своих манипуляциях с волосами. Говорит, что выдергивает их ночью, а также в школе при волнении и когда «забывается», готовя уроки или задумавшись. Утверждает, что часто не замечает, как это де­лает. Боли при экстирпации не испытывает. Не отрицает того, что «при­вычка» доставляет удовольствие. Хотела бы от нее избавиться, так как неприятно быть «лысой», хочется быть совсем здоровой.

Катамнез через 3 года

После проведенного 3 года назад лечения в детско-родительской группе интенсивно-экспрессивной психотерапии (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 1995, 1998) патологические привычки исчезли, волосы от­росли. Изменилось отношение к девочке со стороны родителей, отказавшихся от гиперопеки и чрезмерной регламентации. Контакты в се­мье стали более гибкими, непосредственными и эмоционально теплы­ми. Девочка успешно учится в школе, имеет друзей. Психических от­клонений не обнаруживает.

В приведенном наблюдении трихотилломания является ведущим синдромом болезненного психогенного состояния, которое по своей структуре ближе всего примыкает к группе так называемых «систем­ных неврозов» в том понимании, которое принято в отечественной детской психиатрии (Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1979; Булахова Л.A., 1985). В выборе невротической симптоматики и ее фикса­ции помимо собственно психогенного воздействия (хроническая эмоциональная депривация) несомненно участие также энцефалопатических и дизонтогенетических факторов (смешанный, конституцио­нально-органический характер невропатии, эмоционально-лабильная акцентуация характера). Продуктивно-дизонтогенетическое ядро патологических привычных действий (в структуре которых помимо ТХМ присутствуют рудименты онихофагии) с течением времени до­полняется обсессивно-фобическими компонентами, а вся клиничес­кая картина наполняется полиморфной общеневротической симптоматикой, включающей вторичные личностные реакции на свое поведение и его последствия. Все это позволяет говорить о затяжном невротическом состоянии, требующем комплексного и длительного лечебно-коррекционного воздействия.

Первым этапом динамики трихотилломании являлось, как пра­вило, реактивное возникновение усиленных манипуляций с волоса­ми, спровоцированное эмоциональным и/или физическим дискомфор­том. Поводом для появления специфического поведения могли быть самые различные дестабилизирующие моменты: нарушения режима, резкая смена жизненного стереотипа, разлука с близкими, поступле­ние в дошкольное или школьное учреждение, госпитализация, смена детского коллектива, соматическая астенизация, повышение учебной нагрузки, семейный или школьный конфликт, развод родителей или рождение сибса, бурное начало пубертатного криза, местное раздра­жение кожи, острый испуг, физические и психологические проявле­ния той или иной болезни, например, педикулеза и прочее.

Кстати, на модели педикулеза, следствием которого явилась ТХМ у трех наших пациентов, наглядно проявляется комплексное взаимо­действие эмоционального стресса (осознание факта заразного парази­тарного заболевания), физического дискомфорта (обработка волос жидкостями, вызывающими зуд кожи головы) и связанного с ними це­ленаправленного груминг-поведения (поиск гнид, «проверочные» эк­стирпации), которое в последующем фиксируется и преобразуется в патологическую привычку, потерявшую смысловую связь с вызвавши­ми ее моментами. Тот же механизм проверочных экстирпаций отмечен у больных идиопатической и симптоматической алопецией, психосо­матическими заболеваниями, сопровождающимися кожным зудом. Рефлекторное почесывание головы, кручение и подергивание волос в ряде случаев возникали в связи с головной болью.