Изменения морфологии зубца P и интервала PR
Изменения морфологии зубца P, ассоциированные с замедлением частоты сердечных сокращений и уменьшением продолжительности интервала PR, встречаются у 20–30% младенцев и детей. Такие эпизоды узлового ритма, как правило, наступают после постепенного замедления частоты синусового ритма во время сна, но могут встречаться также в активное время суток. У большинства лиц эпизоды являются короткими, продолжаются не более нескольких секунд или около одной минуты. Иногда регистрируются более длительные эпизоды, продолжающиеся несколько часов. Достаточно часто во время сна на протяжении нескольких часов регистрируются частые непродолжительные эпизоды.
Интервал PR на 12-канальной ЭКГ в покое колеблется у детей преимущественно относительно частоты сердечного ритма. Поэтому он короче у детей младшего возраста. У новорожденных с частотой сердечных сокращений 100–150 в минуту интервал PR должен находиться в диапазоне 80–110 мс, у отдельных лиц — до 150 мс. У подростков, у которых частота сердечных сокращений ниже, верхняя граница нормы составляет около 180 мс. Амбулаторное мониторирование ЭКГ свидетельствует, что во всех возрастных группах у некоторых лиц с нормальным интервалом PR в покое наблюдаются периоды удлинения интервала PR более чем до 200 мс. В частности, такие особенности наблюдались у 8–12% детей в возрасте 10–16 лет. Эпизоды АВ блокады первой степени чаще наблюдались во время сна, а их продолжительность колебалась от нескольких секунд до нескольких часов. У отдельных лиц АВ блокада первой степени является обычной находкой в покое.
Приблизительно у 10% здоровых детей обнаруживаются эпизоды АВ блокады второй степени типа Мобитц 1 (периодика Венкебаха). У некоторых, но не у всех лиц наблюдаются эпизоды АВ блокады первой степени. Их число может колебаться от отдельных изолированных эпизодов до многих сотен за 24 часа. У некоторых обследованных на протяжении нескольких секунд после первой последовательности Венкебаха сохраняется АВ блокада с проведением 2 :1. Очень редко наблюдается прогрессирование АВ блокады типа Мобитц 1 до полной АВ блокады. Однако подобное прогрессирование является очень необычным, что обусловлено достаточно частым появлением блокады Мобитц 1 у здоровых детей при отсутствии какой-либо симптоматики.
У подростков, подвергающихся интенсивным физическим тренировкам, изменения интервала PR появляются даже чаще, с эпизодами АВ блокады первой степени и второй степени типа 1. Они периодически обнаруживаются у 20% обследованных.
| Распространенные изменения сердечного ритма, встречающиеся в норме: • Выраженная синусовая аритмия • Короткие синусовые паузы продолжительностью до 1,8 секунды • АВ блокада первой степени • АВ блокада второй степени типа Мобитц 1 • Узловой ритм • Желудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы |
Экстрасистолы
Изолированные желудочковые внеочередные сокращения могут регистрироваться на обычной ЭКГ в покое у 0,2–2,2% здоровых детей. При амбулаторном мониторировании они встречаются у 20–30% детей младшего возраста и приблизительно у 40% мальчиков-подростков. Как правило, экстрасистолы являются изолированными, одинаковой морфологии и ассоциируются с периодами замедления сердечного ритма. Иногда наблюдаются многофокусные экстрасистолы, а у отдельных лиц — парная эктопическая активность. Частота экстрасистол обычно не превышает 1–5 в час. Иногда эктопическая активность возникает значительно чаще вплоть до развития длительных периодов желудочковой бигеминии. Экстрасистолы такого типа, исчезающие во время нагрузки, практически всегда являются доброкачественными. Такая точка зрения подтверждается очень ограниченными данными долгосрочных наблюдений. Тем не менее, следует соблюдать определенную осторожность. Недавно доказано, что у детей с доброкачественной желудочковой эктопией дисперсия корригированного интервала QT больше, нежели у случайно выбранных контрольных лиц. Патологически увеличенная дисперсия интервала QT является характерным признаком пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Для определения ее значения у детей с доброкачественной желудочковой эктопией требуются дальнейшие исследования.
У старших подростков, принимающих участие в спортивных тренировках, эктопическая активность наблюдается приблизительно в 50% случаев, подобно частоте у здоровых взрослых лиц. В таких случаях эктопическая активность не связана с замедлением частоты сердечных сокращений. Эктопические комплексы реже наблюдаются во время сна и возникают при более высокой частоте сердечного ритма, нежели у здоровых лиц того же возраста в контрольной группе.
Изолированные суправентрикулярные внеочередные сокращения достаточно распространены во всех возрастных группах. У новорожденных они обнаруживались в 14% случаев, а у старших детей — в 15–40%. Как правило, изолированные эктопические комплексы наблюдаются с частотой до одного в час, а у отдельных обследованных (часто у новорожденных) — чаще — до 10 в час. Иногда регистрируются парные эктопические сокращения, однако стойкой суправентрикулярной тахикардии, даже непродолжительной, у здоровых детей не наблюдалось.