Замещение участка мочеточника участком подвздошной кишки

В ряде случаев приходится удалять значительный участок мочеточника из-за его лучевого пораже­ния и/или хронического воспаления. После та­кой операции не стоит пытаться соединить с мо­чевым пузырем суженный, облученный и воспа­ленный участок мочеточника. В таких случаях при условии, что имеется относительно здоровая поч­ка, есть возможность выполнить три различные реконструктивные операции: 1) чрескожную не-фростомию; 2) трансуретероуретеростомию; или 3) заместить участок мочеточника участком под­вздошной кишки (уретероилеонеоцистостомию). Последняя операция имеет преимущество, так как используются чистые, необлученные ткани.

Физиологические последствия.Основные из­менения состоят в устранении обструкции мо-

МЕТОДИКА:

1 Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки. До рассечения киш-ки внимательно, с просвечиванием изуча­ют сосудистую сеть брыжейки. Разрез выпол­няют в малососудистой зоне Трейтца, медиаль-нее a. ileocolica. Этот отдел кишечника не яв­ляется единственно возможным вариантом; можно использовать сегмент проксимального отдела подвздошной кишки или даже дисталь-ный отдел тощей кишки.

С помощью швов или скобок накладыва­ют анастомоз между участками подвздош­ной кишки.

Иссечен весь пораженный мочеточник. На данном рисунке показаны культи мо­четочников, исходящие из почечной ло­ханки и из мочевого пузыря. Хирург должен без колебаний выполнять цистостомию и полнос­тью иссекать пораженный мочеточник, если это необходимо.

Проксимальный участок мочеточника вскрыт продольным разрезом для предот­вращения радиальной контрактуры в об­ласти анастомоза. Эластичный двухсторонний J-образный катетер одним концом введен в по­чечную лоханку.

четочника и спасении почки. Потеря участка подвздошной кишки длиной 10-15 см не имеет значительных последствий. Если приходится удалять больший участок кишки, то в дальней­шем следует постоянно принимать витамин В₁₂. Предупреждение.Необходимо удалить весь пораженный участок мочеточника. Вверху уча­сток подвздошной кишки можно соединить не­посредственно с почечной лоханкой, а внизу — с мочевым пузырем. Зачастую в этом нет необ­ходимости, поскольку проксимальный отдел мочеточника обычно не попадает в зону облу­чения и остается нормальным. Как и при всех предшествующих операциях, в мочеточник сле­дует ввести эластичный катетер с J-образными концами.

Сегмент подвздошной кишки подведен на нужную позицию. Мочеточниковый катетер другим J-образным концом вве­ден в просвет кишки. Узловыми рассасываю­щимися синтетическими швами сформиро­ван анастомоз между мочеточником и под­вздошной кишкой.

Эластичный катетер проведен вниз по кишке до мочевого пузыря.

Показано формирование анастомоза меж­ду кишкой и дистальным отделом моче­точника. Катетер стоит в нужном месте. К области анастомоза необходимо подвести ас-пирационный дренаж. Как дренаж, так и кате­тер можно удалить через 2-3 недели.

168

169

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

Для лечения онкогинекологических заболева­ний часто используют лучевую терапию. В норме мочевой пузырь способен без особых послед­ствий выдерживать дозы облучения в 7000 рад. У некоторых пациентов даже после таких доз возникает постлучевой фиброз. Мочевой пузырь сморщивается, его емкость значительно умень­шается, что приводит к повышению внутрипу-зырного давления и, в конечном итоге, к пол­ному недержанию мочи. У этих пациентов низ­кое внутриуретральное давление сочетается с высоким внутрипузырным. Обычные урогине-кологические операции по принципу подвеши­вания (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch) не спо­собны устранить те изменения (лучевой фиб­роз мочевого пузыря), которые вызывают не­держание мочи.

Для увеличения емкости мочевого пузыря в его стенку можно пересадить участок не по­врежденной облучением, хорошо кровоснаб-жаемой ткани. Это способно облегчить стра­дания пациента.

У некоторых пациентов, не получавших лу­чевых нагрузок, появляется тяжелая нестабиль­ность детрузора, проявляющаяся его сильными и некоординированными сокращениями и при­водящая к полному недержанию мочи. Рассече­ние мочевого пузыря в продольной плоскости приводит к частичной денервации и уменьше-

нию нестабильности. Дополнительная пересад­ка лоскута стенки желудка в область рассечения стенки мочевого пузыря называется методом «ра­ковины» и может устранить недержание мочи.

Физиологические последствия.Удаление ма­лого участка стенки желудка в области боль­шой кривизны если и приводит к каким-либо физиологическим последствиям, то к весьма незначительным. Пересадка же лоскута стенки желудка в рассеченную стенку мочевого пузы­ря приводит к серьезным физиологическим из­менениям. Емкость пузыря значительно увели­чивается. Обычно емкость облученного пузы­ря составляет около 100 мл, а после пересадки лоскута она увеличивается до 300—500 мл.

Стенка желудка продуцирует кислоту. Это приводит к закислению мочи и созданию небла­гоприятных условий для роста бактерий.

Лоскут желудочной стенки хорошо растя­жим. Благодаря этому в наполненном мочевом пузыре создается невысокое давление, обычно 30—40 мл водного столба. Если давление в урет­ре обычно равняется 70—80 мм водного столба, то эта разница обеспечивает хорошее удержа­ние мочи. При снижении давления в уретре можно улучшить способность к удержанию мочи путем операции по Goebell-Stoeckel (раздел 2, стр. 115),выполненной одновременно с гаст-роцистопластикой методом «раковины».

171

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 На рисунке показаны пищевод, желудок, селезенка и сальник. Показана также пи- тающая лоскут левая желудочно-сальни-ковая артерия, хотя питание происходит и по правой артерии. В брыжейке, между короткими желудочными ветвями артерии, созданы отвер­стия, каждая артерия пересечена и перевязана. Правую желудочно-сальниковую артерию от­секают в месте соединения с двенадцатиперст­ной кишкой, все ее ветви пересекают и перевя­зывают. Аппарат для формирования желудоч­но-кишечных анастомозов (ЖКА) накладыва­ют поперек стенки желудка на глубину около 6 см. Основание треугольного лоскута должно быть равно 6 см.

Правая желудочно-сальниковая артерия пересечена (внизу). Правая сторона об­разовавшегося в стенке желудка дефекта прошита и пересечена. На левую сторону на­ложен аппарат ЖКА, который пересечет сразу обе стенки желудка: и переднюю, и заднюю.

Показан образовавшийся дефект в стен­ке желудка. С обеих сторон от него, дис-тально и проксимально сделаны неболь­шие гастротомические отверстия.

Аппарат для ЖКА введен в маленькие от­верстия на большой кривизне желудка. Аппарат сближает края дефектов и затем соединяет их, при этом восстанавливается целостность полости желудка.

Оставшиеся маленькие отверстия ушива­ют линейным сшивающим аппаратом. Избыток тканей иссекают.

Если нужно, на желудок накладывают га-стростома для возможной последующей декомпрессии и энтерального питания. Эту манипуляцию начинают с наложения ап­парата, автоматически накладывающего кисет­ные швы, на стенку желудка, приблизительно на 8 см проксимальнее резецированного и вос­становленного участка.

В центре прошитого участка сделан ма­ленький разрез. Округлой формы отвер­стие сделано и в левом верхнем квадран­те живота. Через него в полость желудка введен катетер Малекота (Malecot) номер 22.

На рис. 8 показана полость желудка, брюшная стенка и гастростома со сто­ящим в ней катетером Малекота. Висце­ральную брюшину желудка фиксируют к пари­етальной брюшине, чтобы желудочный сок не попадал в брюшную полость, пока края раны не закроются мезотелием.

172

173

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

(ОКОНЧАНИЕ)

Правая желудочно-сальниковая артерия вдоль большой кривизны желудка, явля­ющаяся ветвью чревной артерии, отсече­на и перевязана. Видны пересеченные и пере­вязанные короткие ветви левой желудочно-саль-никовой артерии. Участок сальника с лоскутом желудочной стенки располагается левее нисхо­дящей толстой кишки. Он должен быть разме­щен в левом боковом канале брюшной полос­ти. Лоскут стенки желудка с прилегающим уча­стком сальника низведен в малый таз. В ниж­ней части рисунка показана линия предполага­емого разреза мочевого пузыря, который после рассечения примет форму морской раковины. Этот линейный разрез мочевого пузыря сфор­мирует широкий дефект, который вызовет час­тичную денервацию. В результате у пациенток с тяжелой нестабильностью детрузора ослабе­ют или прекратятся неконтролируемые сокра­щения мочевого пузыря.

10 На рис. 10 показана левая желудоч- но-сальниковая артерия, питающая лоскут стенки желудка через корот­кие желудочные ветви. Все скобки должны быть полностью удалены. Их присутствие будет спо­собствовать образованию камней в мочевом пузыре. Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба.

11 Показан раскрытый продольным разрезом мочевой пузырь, описыва- емый как имеющий форму морской раковины. Лоскут стенки желудка вшивают в дефект стенки мочевого пузыря. Шовный ма­териал должен быть синтетическим и расса­сывающимся.

1

2 Внизу виден лоскут стенки желудка в форме ромба, вшитый в стенку мочевого пузыря, а вверху — восста­новленный желудок с линией скобок. В мо­чевом пузыре, подвергшемся пластике, мы ча­сто размещаем два катетера Фолея. Через урет­ру вводим катетер номер 16 с манжетой объе­мом 5 мл. Второй катетер вводится через над-лонный разрез, ведущий в мочевой пузырь в стороне от пересаженного лоскута. Такое двойное дренирование предохраняет от повы­шения внутрипузырного давления вследствие закупорки катетера желудочной слизью и со­путствующей угрозы расхождения швов. К месту пластики со стороны передней брюш­ной стенки необходимо подвести аспирацион-ный дренаж. Катетеры Фолея могут находить­ся в пузыре около 2-х недель. Дренаж извле­кают после прекращения по нему оттока. Па­циентки должны периодически, каждые 4-6 часов, делать попытки мочеиспускания. По­скольку ночью во время сна они этого не де­лают, то следует делать попытки опорожне­ния мочевого пузыря сразу после пробужде­ния. Обычное питание разрешают только пос­ле восстановления хорошей кишечной пери­стальтики. Тогда же безопасно удалить и же­лудочный катетер Малекота.

174

175

Шейкаматки

БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Выполнение биопсии показано во всех случа­ях обнаружения на шейке матки поврежде­ний, заметных невооруженным глазом. Слиш­ком часто, обнаружив эти изменения, их опи­сывают как «эрозии или эктропионы» шейки матки без морфологического подтверждения диагноза. Одного лишь цитологического ис­следования мазков по Papanicolaou для диаг­ностики видимых патологических изменений шейки матки недостаточно.

МЕТОДИКА:

1 Шейку матки и смазывают йодным раство­ром Schiller. Йод быстро окрашивает клет-ки, соединяясь с внутриклеточным глико­геном. Клетки с быстрым делением ядер обычно бедны гликогеном и поэтому не окрашивают­ся. Неокрашенные участки называются «белы­ми полями Schiller».

Острые биопсийные щипцы, имеющие фор­му пасти крокодила, накладывают на область, пограничную между темными и светлыми участ-

Цель процедуры состоит в получении образ­ца тканей из области, пограничной между сква-мозным и цилиндрическим эпителием.

Физиологические последствия.Никаких.

Предупреждение.Рак шейки матки начи­нает развиваться в зоне, где граничат сква-мозный и цилиндрический эпителии. Поэто­му крайне важно при любой биопсии из шей­ки матки брать также участок из указанной области.

ками. Выполняют биопсию. Эту манипуляцию производят еще по крайней мере четыре раза в разных квадрантах. Каутеризации или наложе­ния шва на участки, где была выполнена биоп­сия, обычно не требуется. К шейке матки под­водят тампон для впитывания незначительных кровянистых выделений. Если гемостаз все же необходим, следует наложить швы синтетичес­кой рассасывающейся нитью 4/0 или приложить коллагеновую гемостатическую губку.

178

179