Прогноз при острых пневмониях у детей

Прогноз определяется преморбидным фоном, видом возбудителя и формой пневмонии. Течение очаговой бронхопневмонии, как правило, доброкачественное, антибиотикозависимое; клиническое и рентгенологическое выздоровление наступает через 3-4 недели. Более тяжело и длительно очаговые бронхопневмонии протекают у детей с тимомегалией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом.

Обычная длительность течения сегментарных пневмоний (на фоне рациональной терапии) 10-14 дней, но возможно и более затяжное течение (3-4 недели и более) при сохранении ателектазов, требующих бронхоскопического исследования и санации.

Рано начатое лечение крупозной пневмонии обуславливает благоприятный прогноз при этой форме.

Течение интерстициальной пневмонии тяжелое (летальность по данным разных авторов от 15 до 90%). Даже при благоприятном течении заболевания рентгенологические изменения в легких держатся 6-8 недель и более, а исходом могут быть пневмосклероз и образование бронхоэктазов.

В настоящее время, по данным разным авторов, 10-30% детской смертности обусловлено острой пневмоний, однако большинство детей ранних лет жизни, умерших от пневмонии, имели сопутствующие заболевания: врожденные пороки развития, аномалии обмена веществ, последствия перенесенной внутричерепной родовой травмы или асфиксии, тяжелые преморбидные состояния (рахит, гипотрофия, анемия, диатезы).

Основные принципы лечения острых пневмоний у детей

Общими принципами лечения ОП являются:

1) Организация режима ухода и питания.

2) Этиотропная терапия (антибиотики, специфическая иммунотерапия).

3) Патогенетическая терапия (лечение дыхательной недостаточности и проявлений инфекционного токсикоза – нейротоксикоза, сердечно-сосудистой недостаточности, диспепсического синдрома, ДВС-синдрома).

4) Симптоматическая терапия (антипиретическая, отхаркивающая, отвлекающая). Фитотерапия.

5) Стимулирующая терапия.

Показания для госпитализации:

1) Жизненные показания, требующие неотложных интенсивных мероприятий (ДН высокой степени, токсические и нейротоксические формы, подозрение на деструкцию легких).

2) Особенности реактивности организма, при которых имеется угроза развития хронического бронхолегочного процесса (активный рахит II-III степени, гипотрофия, анемия, аномалии конституции, гнойный отит, ателектазы, пиурия, диспепсия, пневмонии новорожденных и недоношенных, рецидивирующее течение, врожденная интерстициальная пневмония).

3) Неблагоприятные жилищно-бытовые условия, неуверенность в выполнении рекомендаций, отдаленность местожительства.

Показания для лечения на дому: нетяжелое течение пневмонии, без осложнений (отсутствие токсикоза и выраженных ДН и ССН), при благоприятных жилищно-бытовых условиях и высоком уровне санитарной культуры.

Организация режима. У ребенка старше года постельный режим соблюдается в течение всего острого периода, с одновременной профилактикой переохлаждения, широкой аэрацией, тщательным уходом за кожей и слизистыми оболочками, рациональной одеждой. При нормальной температуре тела режим расширяется в течение 2-3 дней и через 3-4 дня начинают прогулки (от 20 минут до 1-2 часов).

Организационными принципами лечения в стационаре являются:

1) Помещение ребенка в отдельный бокс вместе с матерью.

2) Одномоментный принцип заполнения палат, направление детей на процедуры или консультации специалистов раздельно по графику, проведение инфузионной терапии в палате. Палаты на 2-3 койки.

3) Регулярное ртутно-кварцевое облучение палат, влажная уборка и проветривание. Приподнятый головной конец кровати.

4) Ношение персоналом защитных масок со сменой каждые 3 часа.

Организация питания. Питание полноценное, соответственно возрасту. В остром периоде исключаются острые блюда, химические и механические раздражители, ограничивается поваренная соль. Количество жидкости для детей до 1 года (вместе с грудным молоком и молочными смесями) 140-150 мл/кг в сутки. Детям старшего возраста дополнительно дают жидкость – морсы, соки, чай с лимоном, оралит, цитроглюкосолан.

Оралит (жидкость ВОЗ) включает в себя 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната и 1,5 г калия хлорида на 1 литр питьевой воды. Цитроглюкосолан содержит натрия хлорида 1,75 г, калия хлорида 1,25 г, натрия лимоннокислого 1,45 г, глюкозы 75 г (содержимое пакета растворяется в 0,5 л кипяченой воды).

Грудным детям с токсикозом число кормлений увеличивают на 1-2 в сутки с исключением прикорма (получает только жидкость). При выраженной интоксикации, срыгиваниях детей первых месяцев жизни кормят через желудочный зонд. При диспепсическом синдроме назначается водно-чайная диета на 12 часов (одновременно с регидратационной внутривенной терапией и мочегонными), затем проводится кормление сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями в количестве 50-60% от долженствующего объема с допаиванием до нормального объема фруктово-овощными отварами. В дальнейшем постепенно объем пищи доводится до нормы, вводятся каши, овощные пюре, прочие продукты по возрасту.

Антибиотикотерапия (АБ-терапия) является основным видом лечения, направленным на борьбу с инфекцией в остром периоде пневмонии. В большинстве случаев педиатр назначается АБ, не имея данных о возбудителе и его чувствительности к препарату, поэтому необходимо учитывать все клинические и анамнестические данные для повышения достоверности бактериологического анализа. Применение АБ узкого спектра действия всегда предпочтительнее (АБ широкого спектра сильнее подавляют нормальную микрофлору, вызывая дисбактериоз). Успех курации острых бактериальных заболеваний дыхательных путей целиком зависит от эффективности антибактериальной терапии, которая, в свою очередь, возможна при соблюдении двух условий: представление об этиологии и знание характеристик антибиотиков.

Таблица 10.Современная классификация антибиотиков, применяемых при лечении

ОП у детей

Препараты	АБ 1-го выбора	АБ 2-го выбора
Пенициллины	Пенициллин, ФМ-пенициллин, Ампициллин, Ампиокс, Амоксиклав, Амоксициллин, Аугметин, Уназин	Оксациллин, Карбенициллин, Азлоциллин, Мезлоциллин
Цефалоспорины	Цефалоспорины 1,2 поколения Оральные цефалоспоины (Цеклор)	Цефалоспорины 3 поколения
Тетрациклины	Тетрациклин, Доксициклин, Метациклин
Аминогликозиды	Гентамицин, Канамицин, Стрептомицин	Амикацин, Сизамицин Тобрамицин
Макролиды	Эритромицин, Олеандомицин	Азитромицин, Рокситромицин, Спирамицин (Ровамицин)
Препараты других групп	Линкомицин, Левомицетин, Котримоксазол (Бисептол)	Ванкомицин, Клиндамицин, Рифампицин
АБ резерва (3 выбора)	Карбапенемы (Имепенем, Тиенам), Фторхинолоны (Ципрофлоксацин)

Таблица 11.Классификация цефалоспоринов

Цефалоспорины	Оральные	Парентеральные
I поколение	Цефалексин (Кефлекс), Цефрадин	Цефазолин (Кефзол)
II поколение	Цефаклор (Цеклор)	Цефамандол (Мандол), Цефотиам, Цефуроксим
III поколение	Цефиксим, Цефетамет	Цефотаксим (Клафоран), Цефиазидим (Кефадим), Цефтриаксон (Лендацин, Роцефин), Цефотетан

Этиотропную терапию острых инфекционных заболеваний дыхательных путей при уверенности в диагнозе или выраженной тяжести состояния следует назначать незамедлительно. Залог эффективного лечения – четкая регистрация эффекта и замена препарата в случае его отсутствия. Полный эффект: падение температуры тела ниже 38º в течение 24-48 часов при неосложненной и в течение 3-4 суток при осложненной форме при улучшении состояния и отсутствия признаков прогрессирования процесса. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры при клиническом улучшении и отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика не требуется.

Дозировка антимикробных препаратов. Все антибиотики рассчитываются для детей из расчета на 1 кг массы. У новорожденных первых 7 дней жизни применяются несколько более низкие суточные дозы. Обычно суточная доза для этих детей и недоношенных снижается на 1/3-1/4 часть.

При острых бактериальных инфекциях вполне обосновано назначение первой ударной дозы препарата для достижения более высокой начальной его концентрации в тканях.

Пути введения. В детской практике основным путем введения препаратов должен стать оральный как менее травматичный. Среди оральных препаратов выгодно отличаются детские формы в виде сиропов и суспензий, так как последние обладают хорошими вкусовыми качествами и их легко дозировать (уназин, бактрим, цеклор).

Из парентеральных путей введения используется внутримышечный, лучше коротким курсом (3-4 дня максимум) с последующей заменой на оральный. Внутривенный путь введения применяется при тяжелых пневмониях, септических состояниях. Аэрозольный путь широко не применяется при пневмониях, так как антибиотик плохо приникает в очаг поражения в легком и аллергизирует бронхи.

Кратность введения. Определяется терапевтическими задачами: 1) дробное введение (до 6 раз в сутки) необходимо для постоянного подавления роста патогенной микрофлоры (молниеносная менингококкцемия), когда необходимо уничтожение бактериального агента и в очаге, и в крови;

2) более редкое введение АБ (2 раза вместо 4-6), увеличение разовых доз при сохранении той же суточной дозы преследует цель создания пиковых концентрации АБ в крови. По В.К.Таточенко (1981), 2-кратное введение АБ имеет ряд преимуществ: достигается повышенный переход АБ из крови в ткани с созданием подавляющей концентрации АБ в очаге пневмонии (при этом на протяжении 8-12 часов концентрация антибиотика в крови сохраняется); токсичности нет (она определяется не разовой, а суточной дозой); при дробном введении создание недостаточных концентраций препарата в очаге способствует отбору устойчивых к АБ штаммов микробов; меньшая травматизация ребенка; меньшая нагрузка на персонал.

Длительность антибактериального лечения. Лечение должно продолжаться, по крайней мере, еще 2 дня после исчезновения признаков острого воспаления. Во многих случаях после появления первых признаков эффективности стоит перейти на оральное введение антибиотиков той же группы. Примерный курс лечения острой пневмонии – до 7-10 дней, затяжном течении пневмонии – до 2-х недель.

При лечении «домашних» пневмоний в амбулаторных условиях предпочтение отдается антибиотикам, назначаемым внутрь: полусинтетическим пенициллинам (амоксициллин, ампициллин), в том числе с клавулоновой кислотой или сульбактамом (аугметин, уназин, суллацин, амоксиклав); цефалоспоринам I (цефаклор, цефалексин) или (лучше) II поколения (цефуроксим).

Назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) учитывает их эффективность не только против традиционных возбудителей пневмонии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки), но и против этиологических агентов атипичных пневмоний (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

При необходимости в парентеральном введении антибиотика предпочтение отдается цефтриаксону (роцефину), поскольку этот препарат вводится 1 раз сутки в дозе 50-75 мг/кг. При отсутствии возможности применения цефтриаксона используется пенициллин в суточной дозе 100.000 ЕД/кг.

При лечении госпитальной пневмонии с учетом необходимости немедленного введения антибиотика выбор препарата определяется следующими принципами:

1) детям старше 6 месяцев с острой пневмонией без токсикоза и других осложнений, заболевших дома, назначается пенициллин в суточной дозе 100.000-150.000 ЕД/кг;

2) детям с аллергией к пенициллину или недавно получавшим этот препарат назначают цефалоспорины I, II поколения или макролиды (риск одновременной аллергии на пенициллины и макролиды составляет 10%);

3) новорожденным и детям первых 6 месяцев жизни, заболевшим впервые и дома, лечение начинают с ампиокса или цефалоспоринов II поколения в сочетании с аминогликозидами (гентамицин) в обычных дозах;

4) ослабленным детям с сопутствующими заболеваниями лечение госпитальной пневмонии начинают с ампициллина или ампиокса в сочетании с гентамицином;

5) массивные инфильтраты, гнойничковые инфекции в недавнем прошлом или при поступлении в стационар – показания для назначения минимум двух антибиотиков, из которых один вводится внутривенно капельно (цефалоспорин I, II поколения по 100 мг/кг 2 раза в сутки), а другой внутримышечно (оксациллин или метициллин в суточной дозе 500.000 ЕД/кг на 4-6 инъекций);

6) афебрильная пневмония – показание для применения современных макролидов;

7) нетяжелая аспирационная пневмония лечится пенициллином, тяжелая – клиндомицином (в том числе и при проведении обязательной санационной бронхоскопии);

8) при получении данных микробиологического исследования мокроты или бронхиального содержимого антибиотик назначается с учетом чувствительности к нему выявленной микрофлоры.

Таблица 12.Назначение антибиотиков в зависимости от результатов