Деструктивная форма хрониче­ского одонтогенного остеомиелита 4 страница

Для контрастирования железы может быть применен водораство­римый рентгеноконтрастный пре­парат «Омнипак» (трийодсодержа-щий препарат с действующим ве­ществом йодгексолом с 46,4 % рас­твором йода, хорошо растворим в воде). Препарат мало связывается с белками крови, быстро и почти полностью выводится в неизмен­ном виде, малотоксичен.

Из методик рентгенографии с контрастным веществом при пер­вичном обследовании ребенка наи­более информативной является ор-

хопантомография, позволяющая исследовать одномоментно обе же­лезы. Патогномоничные рентгено­логические симптомы хронического паротита: расширение основного выводного протока, неравномерное расширение и прерывистость про­токов первого и второго порядка, появление округлых полостей диа­метром 1—4 мм вместо протоков III и IV порядка. В зависимости от ста­дии процесса поражение паренхи­мы железы прогрессирует, что про­является расширением околоушно­го протока, поражением протоков I, II, III, IV, V порядка, увеличени­ем полостей (рис. 6.28).

На основании клинико-рентге-нологической картины заболевания у детей в различном возрасте уста­новлено, что хронический паротит протекает как паренхиматозный.

Для постановки диагноза, оценки эффективности лечения важным остается цитологическое исследова­ние секрета из околоушных желез в период ремиссии. В каждой из ста­дий воспалительного процесса об­наружены форменные элементы, представленные клетками эпителия и элементами хронического воспа­ления — клетками лимфоидного ряда.

В последние годы наиболее ин­формативным методом исследо­вания слюнных желез является УЗИ, позволяющее установить диагноз, стадию заболевания, осуществить контроль на этапах лечения. Метод эхографии осо­бенно показан в детском возрас­те, так как является неинвазив-ным, кратким по времени, не вы­зывает негативного отношения ребенка к процедуре.

В каждой из стадий различают клинически активное и неактивное течение (рис. 6.29). При активном течении процесса четко проявляют­ся все признаки обострения хрони­ческого паренхиматозного пароти-

Рис. 6.28. Хроническое неспецифиче­ское паренхиматозное воспаление око­лоушных слюнных желез. Контрастная рентгенограмма.

Рис. 6.29. Хронический неспецифиче­ский паротит. Эхограмма.

та, которое выражено воспалитель­ной реакцией околоушной слюн­ной железы с общими симптомами воспаления. Продолжительность обострения в железе с активным те­чением от 2—3 нед до 2 мес. На­блюдается до 4—8 обострений в год. При неактивном течении обо­стрение хронического паренхима­тозного паротита протекает без вы­раженных местных и общих симп­томов воспаления, с 1—3 обостре­ниями в год. Чем меньше возраст ребенка, тем активнее протекает за­болевание.

В период ремиссии околоушная слюнная железа, как правило, не пальпируется или может оставаться увеличенной. При массировании железы из околоушного протока выделяется секрет прозрачный или с хлопьевидными включениями.

Диагностика сложна при первом обострении заболевания, так как приходится дифференцировать хро­нический паренхиматозный паро­тит от лимфаденита и новообразо­ваний этой области, новообразова­ний ветви нижней челюсти. Клини­ческая характеристика процесса и повторные обострения позволяют исключить эпидемический паротит. Окончательный диагноз устанавли­вают только после ультразвукового или рентгенологического и цитоло­гического исследований секрета обеих околоушных желез в период ремиссии (табл. 6.3).

Лечение. При лечении детей с хроническим паренхиматозным па­ротитом трудности связаны с отсут­ствием четких представлений об его этиологии и патогенезе. Проводится в основном терапия комплексная, симптоматическая с патогенетиче­ской направленностью (табл. 6.4).

В период обострения процесса проводят антибактериальное и про­тивовоспалительное медикаментоз­ное лечение. При гнойном отделяе­мом из околоушного протока или выделение секрета с примесью гноя ежедневно делают инстилляции растворов ферментов (химопсин, химотрипсин), используя их спо­собность расщеплять при местном воздействии фибринозные образо­вания, разжижать вязкий секрет, оказывать противовоспалительное, дегидратационное, антикоагуляци-онное и антисептическое действие, повышать фагоцитарную функцию лейкоцитов, стимулировать процес­сы репарации. Медикаментозное лечение сочетают с воздействием физических факторов (УВЧ-тера­пия, флюктуоризация, лазерное облучение и др.) и ГБО. Применя-

ют также мазевые повязки с 30— 50 % раствором димексида. Димек-сид улучшает тканевую микроцир­куляцию, оказывает аналгезирую-щее, бактериостатическое действие, способствует проведению лекарст­венных веществ через кожу.

В период ремиссии рекомендует­ся систематическое проведение комплексного лечения (2—4 курса в год), включающего общеукрепляю­щую терапию — витамины, иммуно-активные препараты, гипосенсиби-лизирующие средства, физиотера­певтические процедуры, закалива­ние организма, санацию очагов хро­нических инфекций (см. табл. 6.5).

Учитывая продолжительность за­болевания, тенденцию к прогресси-рованию патологических измене­ний в паренхиме желез и необходи­мость профилактической терапии в период ремиссии, необходимы на­блюдение и лечение детей в про­цессе диспансеризации.

Слюннокаменная болезнь подниж-нечелюстных слюнных желез— это хроническое, длительно протекаю­щее заболевание, вызванное нали­чием камня в выводном протоке железы и сопровождающееся сиа-лоаденитом. У детей слюннокамен­ная болезнь встречается редко.

Существуют различные теории этиологии и патогенеза заболева­ния:

1) нарушение минерального об­мена, повышение экскреции Са²⁺ из протоков;

2) механическое нарушение отто­ка слюны, связанное с аномалией развития протоков или атонией гладкомышечных элементов в стен­ках протоков желез. Застой слюны и последующее развитие воспали­тельных изменений могут способст­вовать образованию конкремента;

3) наличие инфекционного про­цесса. Считают, что основой разви­тия камня является присутствие стрептококка, стафилококка, Е. со-Н, Zeptotrix buccalis и других микро­организмов.

T;i

X а б л и ц а 6.4. Схема диспансерного наблюдения детей с хроническим паренхи-
матозным паротитом
	Период обострения	Период ремиссии
Виды лечения	заболевания	заболевания
				неактив-
	активное	неактивное	активное
	течение	течение	течение	ное течение
Антибактериальная терапия
и использование антисептиков:
антибиотиков	+	+	—	—
сульфаниламидов	+	+	—	—
препаратов йода	+	+	+	+
	На 3-5-й день от на­чала обо­стрения процесса	На 3-5-й день от на­чала обо­стрения процесса
Противовоспалительная терапия:
кальция глюконат	+	+	—	—
ферменты	+	+	—	—
мазевые повязки противовоспа-	+	+	—	—
лительно-рассасывающего
действия
Гипосенсибилизирующая терапия:
антигистаминные препараты	+	+	—	—
Медикаменты, повышающие неспе-
цифическую резистентность орга-
низма, общеукрепляющее лечение:	По 1 курсу	По 1 курсу
натрия нуклеинат			По 4 курса	—
			в год
иммунал			То же	—
поливитамины			По 2 курса в год
Инстилляция в протоки:
ферменты	+	+	—	—
антибиотики	+	+	—	—
Введение в стенонов проток	-	-	Через 2—3	1 раз
йодолипола			мес в тече­ние года	в 6-12 мес
Лечение физическими факторами:
электрофорез галантамина	—	—	3—4 курса	2 курса
» калия йодида	—	—	в год	в год
токи УВЧ, магнитолазеротерапия	+	+	—	—
Профилактика обострения воспали-
тельного процесса:
а) санация очагов хронической ин-	+	+	+	+
фекции полости рта и носоглотки
б) общеукрепляющее лечение:	+	+	+	+
режим дня и питания (витамини-
зированная пища — плоды ши-
повника, капуста, лимоны, апель-
сины, фрукты, ягоды, печень,
мозг, геркулес, гречиха, хлеб гру-
бого помола, мясные и молочные
продукты, яйца, рыба);

Виды лечения	Период обострения заболевания	Период ремиссии заболевания
активное течение	неактивное течение	активное течение	неактив­ное течение
в) закаливание организма: водные процедуры — обтирания, обливания, купание в реке и море, плавание в бассейне, поло­жительная эмоциональная на­строенность ребенка	+	+	+	+

Продолжение табл. 6.4

Условные обозначения. «+» — в этих случаях вопрос решают индивидуально.

В механизме возникновения кон­кремента выделяют три патогенети­ческих момента:

1) нарушение оттока слюны;

2) наличие ячейки или матрикса для образования камня;

3) преципитация слюнных солей на подготовленный матрикс.

Железистая система поднижне-челюстных слюнных желез имеет особенности анатомического стро­ения, которые определяют предпо­сылки к развитию сиалоаденита. Эти железы выделяют секрет с большим содержанием слизи и бо­лее вязким, чем секрет околоуш­ных желез. Секрет, выделяемый поднижнечелюстными железами, более щелочной, чем секрет около­ушных желез, и содержит более высокий процент кальция и фос­фатов. Камнеобразование является весьма сложным процессом, зави­сящим от инфекционного фактора, общего реактивного и функцио­нального состояния организма, процессов, происходящих непо­средственно в месте действия ин­фекционного начала, ответной воспалительной реакции тканей слюнной железы на внедрение и развитие инфекции.

Имеют значение и индивидуаль­ные особенности строения железы и ее протоков, иммунобиологиче-

ская реактивность. Слюнные про­токи постоянно инфицируются со стороны полости рта.

У больных отмечается повышен­ное содержание кальция в плазме крови, а это позволяет предпола­гать, что в патогенезе болезни определенную роль играет наруше­ние минерального обмена. Камне-образованию способствуют также сужение просвета протока и замед­ление оттока секрета.

Хронический воспалительный процесс в протоках слюнных же­лез обусловливает формирование геля — органической основы кам­ня. При формировании камня об­разование геля является первичным процессом, а кристаллизация — вторичным.

Клиническая картина. Выделяют 3 вида проявления заболевания:

1) слюннокаменная болезнь без клинически выраженных признаков чаще бывает в возрасте от 1 года до 7 лет. Дети не предъявляют жалоб. Слюнной камень обнаруживают случайно. Конкремент чаще всего располагается в устье выводного протока поднижнечелюстной слюн­ной железы. Внешних изменений в поднижнечелюстной слюнной же­лезе и прилегающих к ней областях нет. В полости рта незначительная гиперемия слизистой оболочки вы­водного протока, в области устья

проток спазмирован, секрет про­зрачный или слегка мутноватый. На рентгенограммах — проекция конкремента в устье выводного протока (плотность тени конкре­мента не всегда однородная, что за­висит от степени кальцифика-ции конкремента). Термовизиогра-фия — повышение температуры в области поднижнечелюстной слюн­ной железы на 0,5—1 °С выше нор­мы. Сиалография — стойкое рас­ширение основного выводного про­тока и незначительное расширение других протоков железы.

У детей этой группы диагностика слюннокаменной болезни пред­ставляет известные трудности;

2) слюннокаменная болезнь, ос­ложненная острой стадией сиало­аденита без клинически выражен­ных признаков хронического вос­паления железы, чаще бывает у де­тей от 7 до 12 лет. Слюнной камень располагается в среднем отделе вы­водного протока поднижнечелюст­ной слюнной железы. Дети жалуют­ся на припухлость в подъязычной области. Отмечаются повышение температуры тела (до 38 °С), недо­могание. Обострение сиалоаденита у некоторых детей может повторя­ться. При осмотре определяется припухлость в поднижнечелюстной области. Пальпируется увеличен­ная, слабоболезненная, подвижная поднижнечелюстная железа. Под-нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Цвет кожи не изменен, кожа со­бирается в складку. В переднесред-нем отделе подъязычной области определяются приподнятый и ги-перемированный плотный, болез­ненный подъязычный валик и ин­фильтрат по его ходу. Слизистая оболочка в области устья выводно­го протока гиперемирована, отечна, секрет выделяется скудно, с гной­ным содержимым. При рентгено­графии конкремент расположен в среднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же-

Рис. 6.30. Типичная локализация кам­ня вартонова протока.

лезы, в железе слюнных камней нет (рис. 6.30).

Термовизиография — повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1—2 °С, что указывает на наличие воспаления. На сиало-грамме выводной проток расширен на всем его протяжении (по сравне­нию с протоком противоположной стороны). В железе протоки I, II порядка расширены, протоки III—IV порядка прерывисты.

Клиническая картина острой ста­дии слюннокаменной болезни час­то напоминает таковую при остром лимфадените, иногда как при аде-нофлегмоне;

3) слюннокаменная болезнь у де­тей с выраженными признаками хронического воспаления железы наблюдается в возрасте от 12 до 15 лет. Слюнной камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же­лезы. Жалобы на наличие постоян­ной припухлости в поднижнечелю­стной области, периодически появ­ляющиеся покалывающие боли в подъязычной и поднижнечелюст­ной областях, нередко при приеме пищи. Иногда при обострении хро­нического процесса отмечаются острая боль, резкое увеличение припухлости, повышение темпера­туры тела до 38 "С, появление при­знаков, характерных для течения

заболевания у взрослых. Заболева­ние может длиться несколько не­дель, месяцев и дольше с кратко­временными периодами обостре­ний и ремиссий.

При осмотре определяется уплот­ненная, иногда бугристая безболез­ненная поднижнечелюстная слюн­ная железа. Кожа обычной окраски. Воспалительных изменений слизи­стой оболочки полости рта нет. При бимануальной пальпации по ходу протока в заднем его отделе отмечается уплотнение, может про­щупываться конкремент. Из устья протока выделяется секрет с приме­сью хлопьев или гноя.

При рентгенологическом иссле­довании камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же­лезы, в железе конкременты не об­наруживаются, тень конкремента проецируется четко. Термовизио-графия — повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1—2 "С, что указывает на наличие воспаления в железе.

Наряду с вышеперечисленными методами диагностики в настоящее время наиболее информативным является УЗИ под нижнечелюстных слюнных желез, которое дает до­стоверную информацию о воспали­тельном процессе в протоке и желе­зе, степени деструктивных измене­ний, локализации камня.

Всем детям показано комплекс­ное лечение, состоящее из:

• оперативного вмешательства (уда­ление камня из протока слюнной железы);

• медикаментозной терапии.

Детям от 1 года до 7 лет с бес­симптомным течением заболевания показаны: 1) хирургическое лече­ние (удаление камня из устья вы­водного протока слюнной железы); 2) диспансерное наблюдение, в ходе которого проводят медикамен­тозную санацию железы методом инстилляции йодолипола с после-

дующим рентгенологическим ис­следованием каждые 6 мес в тече­ние 1,5 лет диспансерного наблю­дения. Эта процедура является и лечебной, и диагностической.

Детям от 7 до 12 лет, для которых характерно острое течение заболе­вания, проводят: 1) хирургическое лечение (удаление камня из средне­го отдела выводного протока под­нижнечелюстной слюнной железы); 2) специальную консервативную те­рапию — антибактериальную с использованием антисептиков — антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов йода; противовоспали­тельную, включающую кальция глюконат, ферменты; назначают наружные мазевые повязки; физио­терапию — токи УВЧ, электрофо­рез йодида калия, ультразвук, лазе­ротерапию; гипосенсибилизирую-щую — антигистаминные препара­ты, общеукрепляющую витамино­терапию; 3) диспансерное наблю­дение, в ходе которого осуществля­ют медикаментозную санацию ме­тодом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим исследованием каждые 6 мес, об­щеукрепляющую терапию.

Детям 12—15 лет с характерным хроническим течением заболевания показаны: 1) хирургическое лече­ние — удаление камня из заднего отдела выводного протока подниж­нечелюстной слюнной железы, при необходимости с удалением желе­зы; 2) консервативная терапия — противовоспалительная, антибакте­риальная, физиотерапия, гипосен-сибилизирующие и общеукрепляю­щие препараты; 3) диспансерное наблюдение, в ходе которого про­водят сиалографию с введением йодолипола, общеукрепляющую те­рапию, физиолечение.

Большое значение имеют сана­ция хронических очагов инфекции, применение рационального диети­ческого питания, способствующе­го нормальному слюноотделению. Полное выздоровление наступает

_не ранее 3 лет диспансерного на­блюдения с проведением курсов те­рапии. Минимальный срок необхо­димого диспансерного наблюдения детей 3 года.

6.9. Воспалительные корневые кисты челюстей

Одонтогенные воспалительные кис­ты челюстных костей возникают вследствие осложненного кариеса. Их развитие связано с неэффектив­ным лечением хронических форм пульпита и периодонтита молочных и постоянных зубов, прежде всего моляров. У детей встречаются час­то, в основном в возрасте 7—12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у де­вочек. В детском возрасте в 90 % случаев они локализуются в облас­ти молочных моляров или первого постоянного моляра. На нижней челюсти они развиваются чаще, чем на верхней. Это находится в прямой зависимости от поражения кариозным процессом нижних мо­лочных моляров. В последние годы у 12,5 % детей кисты проявляются с 4—5-летнего возраста. В зависимо­сти от локализации кисты период ее бессимптомного течения (до по­явления клинических признаков) может продолжаться от нескольких месяцев до 1—2 лет и более. У 33 % детей кисты верхней челюсти про­являются в 12—15 лет.

Патогенез. Воспалительные кор­невые кисты развиваются из очага хронического воспаления в пери-апикальных тканях, имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани с участками грануляционной ткани, инфильтри­рованной лимфоидными элемента­ми. Внутренняя поверхность кисты покрыта слоем плоского эпителия, без признаков ороговения. В участ­ках оболочки, близко прилегающей к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилин­дрический эпителий.

Рис. 6.31. Воспалительные корневые кисты нижней челюсти.

Киста наполнена слегка желтова­той прозрачной жидкостью, кото­рая может опалесцировать на свету, что объясняется содержанием в ней кристаллов холестерина. При кли­нически выраженном воспалении жидкость мутнеет вследствие на-гнаивания кисты. В отдельных слу­чаях содержимым кисты является гнойный экссудат. Особенностью патогенеза корневых кист, развива­ющихся от молочных зубов, являет­ся взаимосвязь оболочки кисты с зачатком постоянных зубов. Начав развиваться в периапикальных тка­нях молочного моляра, киста уве­личивается и соприкасается с за­чатком постоянного зуба. При уве­личении размера кисты зачаток зуба либо смещается к соседним зу­бам или краю челюсти, либо корон­ка формирующегося постоянного зуба погружается в полость кисты, а корень с зоной роста располагается за пределами оболочки (рис. 6.31).

Киста верхней челюсти растет в сторону наименьшего сопротивле­ния костной ткани и деформирует дно верхнечелюстной пазухи. В од­них случаях киста смещает дно па­зухи не более чем на ]/_ъ и почти не деформирует ее полость, что опре­деляется ее прилеганием к верхне­челюстной пазухе. Это бывает при кистах малого размера — диамет­ром 1—2 см. Киста диаметром 2,5 см и более оттесняет верхнече-

Рис. 6.32. Воспалительная корневая киста верхней челюсти, оттесняющая верхнечелюстную пазуху.

а — ортопантомограмма; б — рентгенограм ма верхней челюсти во второй косой боко­вой проекции.

люстную пазуху на у₂ и более ее раз­мера; сужает ее полость, но не на­рушает целости дна пазухи. Одон-тогенные воспалительные кисты либо прилегают к пазухе, либо от­тесняют ее. Этот признак располо­жения кист на верхней челюсти определяет выбор метода оператив­ного лечения (рис. 6.32, а, б).

Клиническая картина. Наиболее часто бывает бессимптомное тече­ние. В этих случаях кисту обнару­живают случайно на рентгенограм­ме челюстных костей. На верхней и нижней челюстях киста может раз­виваться, проявляясь симптомами

доброкачественной опухоли. При таком клиническом течении веду­щим признаком заболевания явля­ется медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Дефор­мированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой, сосудистый рисунок по­следней может быть несколько под­черкнут. В месте наиболее выра­женного вздутия кости располага­ются один или два разрушенных или леченых зуба, корни которых проецируются в кистозную полость. При кисте большого размера кост­ная стенка челюсти истончается и при пальпации ощущается ее по­датливость. Симптом пергаментно­го хруста у детей встречается редко, что можно объяснить эластично­стью костной ткани растущих че­люстей.

Клиническая картина при нагно­ении полости кисты напоминает острый гнойный периостит. В та­ких случаях диагноз можно поста­вить в момент хирургического вскрытия гнойника, когда инстру­мент проникает в кистозную по­лость. На верхней челюсти нагно­ение кисты также может сопро­вождаться клинико-рентгенологи-ческими симптомами острого пе­риостита, остеомиелита, редко — признаками гайморита.

Рентгенологическое исследование челюстных костей является веду­щим диагностическим методом. На рентгенограмме корневая киста представляет собой округлый очаг разрежения кости с четкими конту­рами. Полость кисты гомогенна за счет экссудата. Кость, окружающая кисту, имеет зону репаративного остеогенеза, особенно выраженно­го при нагноившейся кисте, что яв­ляется защитной реакцией. Корти­кальный слой кости истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Непрерывность кортикального слоя может наруша­ться при большом размере кисты. При корневых кистах, оттесняю-

щих зачаток постоянного зуба, вид­на линия кортикальной пластины кости, ограничивающей зону роста смешенного зуба; коронка его мо­жет быть включена в кистозную по­лость. При остром воспалении и нагноении кисты участок разреже­ния кости закрыт плотной тенью, его контуры нечеткие. Наиболее информативным методом исследо­вания кист является ортопантомо­грамма. При кистах верхней челю­сти она должна сочетаться с кон­тактной рентгенограммой челюсти в боковой проекции. Контактные внутриротовые рентгенограммы для диагностики кист неинформа­тивны.

Диагностика. Диагноз корневых кист устанавливают на основании сопоставления данных клиническо­го и рентгенологического обследо­ваний. В отдельных случаях произ­водят пункцию кисты и исследу­ют пунктат. Трудно поставить пра­вильный диагноз при нагноивших­ся кистах верхней челюсти. Такие кисты приходится дифференциро­вать от доброкачественных опухо­лей, остеомиелита и гайморита.

Лечение. Используют общепри­нятые методы хирургического лече­ния — цистотомию и цистэктомию. Выбор метода зависит от возраста ребенка, локализации и размера кисты.

При молочном прикусе и в пери­од смены зубов задачей оператив­ного вмешательства является созда­ние условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся по­стоянных зубов. При корневых кис­тах нижней челюсти, развившихся от молочных зубов, больным про­водят цистотомию на верхней че­люсти только при кистах неболь­шого размера (диаметром 1,5 см). Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии ки­сты от постоянного зуба, если в по­лость кисты проецируются корни соседних зубов. При кистах от по-

стоянных зубов верхней и нижней челюстей проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня после соответствующей подготовки зуба (при диаметре кисты не более 1,5 см), т.е. как у взрослых. Цистото­мию обычно осуществляют в амбу­латорных условиях под местным или общим обезболиванием.

Цистэктомия показана в любом возрасте при кистах верхней че­люсти, оттесняющих верхнече­люстную пазуху. В таких случаях цистэктомию сочетают с ради­кальной операцией на верхнече­люстной пазухе. Ребенка госпита­лизируют. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.

Прогноз благоприятный. У боль­шинства больных после цистото-мии наблюдается выполнение по­слеоперационного дефекта костной тканью. Постоянные зубы, оттес­ненные кистой или проникшие в полость кисты, продолжают разви­ваться, прорезываются и занимают нормальное место в зубном ряду. Исправление положения таких зу­бов происходит под влиянием са­морегуляции прикуса или ортодон-тического лечения. Могут наблюда­ться структурные изменения твер­дых тканей зубов в форме местной гипоплазии (зубы Турнера). После цистэктомии с радикальной гаймо-ротомией образуется дефект зубно­го ряда вследствие удаления зачат­ков зубов. В этих случаях необходи­мо протезирование.