Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — это воспаление слизистой оболочки вульвы, влагалища, уретры, промежности грибами рода Candida.

СИНОНИМЫ

Урогенитальный кандидоз, вульвовагинальный микоз, урогенитальный микоз, молочница, генитальный грибок.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ВВК — одна из частых урогенитальных инфекций. Распространённость этого заболевания среди женщин репродуктивного возраста составляет 25–40%. ВВК занимает второе место после БВ. Более 2/3 женского населения планеты раз в жизни перенесли ВВК. Чаще всего встречают рецидивирующий вагинальный кандидоз. Уже через 3–6 нед после излечения кандидоза у 10–33% пациенток при исследованиях влагалищного мазка отмечают присутствие культуры Candida аlbicans.

ПРОФИЛАКТИКА

Рациональная антибиотикотерапия, своевременная коррекция иммунной системы, регуляция углеводного обмена, правильный выбор гормональной контрацепции, личная гигиена — важные и эффективные профилактические мероприятия.

СКРИНИНГ

Обследованию подлежат пациентки с жалобами на творожистые выделения из влагалища, зуд, жжение, диспареунию, все беременные при постановке на учёт и в период динамического наблюдения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют:

●острый ВВК;

●рецидивирующий (хронический) ВВК;

Кандидоносительство не является общепризнанной патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин.

ЭТИОЛОГИЯ

Самый часто встречаемый возбудитель ВВК — грибы рода Candida, включает в себя C. albicans, С. pseudotropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis и др. Кроме того, растёт частота микозов, вызванных грибами других видов: Torulopsis glabrata, Saccharomyces cerevisae и др. Грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области, уретру. Заболевание — урогенитальный кандидоз, протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы.

ПАТОГЕНЕЗ

Факторы риска:

●ношение синтетического, облегающего белья;

●гигиенические прокладки;

●оральные половые контакты;

●сахарный диабет;

●беременность;

●приём антибиотиков широкого спектра действия;

●высокодозированные оральные контрацептивы;

●лечение стероидными препаратами;

●диафрагмы, ВМС, спермициды.

Наряду с известными факторами риска, такими как беременность, приём гормональных противозачаточных препаратов в высоких дозах, приём антибиотиков, основная причина возникновения ВВК — ослабление иммунной защиты. У женщин, страдающие острым или хроническим вагинальным кандидозом, в среднем обнаруживают меньшее количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов, а также меньшее количество Т-киллеров, по сравнению со здоровыми женщинами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для клинической картины характерны:

●обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища;

●зуд и жжение в области наружных половых органов;

●усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации;

●диспареуния;

● дизурические симптомы.

У небеременных женщин жалобы превалируют над клиническими симптомами заболевания. Больные жалуются на зуд и жжение в области наружных половых органов, серо-белые «творожистые» выделения из половых путей и уретры, расстройство мочеиспускания. При гинекологическом обследовании отмечают отёк вульвы, гиперемию и кровоточивость слизистых оболочек, на коже — участки гиперемии и мацерации. Характерный признак заболевания — серо-белые налёты на слизистых оболочках, с трудом отделяемые шпателем, участки ярко выраженной гиперемии под налётом.

Осложнения ВВК:

●стеноз влагалища;

●увеличение риска тазовых инфекций;

●рекуррентные инфекции мочевой системы;

●невынашивание беременности;

●рождение маловесных детей;

●хориоамнионит;

●преждевременный разрыв плодных оболочек;

●преждевременные роды.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят, оценивая данные анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Помимо экспресс-методов (световая микроскопия нативных препаратов, микроскопия Грам-мазков, окрашенных аккредин-оранжем, люминесцентная микроскопия), применяют культуральные методы с селективными средами (Сабуро) и иммунофлюоресцентные методы. Чтобы заподозрить кандидозную инфекцию, необходимо сочетание трёх из названных симптомов:

●зуд;

●творожистые выделения;

●местные признаки воспаления;

●присутствие в мазках спор или мицелия.

Критерии диагностики ВВК:

●рН влагалища 4,0–4,5;

●отсутствие запаха (в тесте на запах в зеркале и аминотест);

●обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положительный результат 40–60%);

●обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положительный результат до 65%);

●обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если преобладают симптомы со стороны вульвы, то материал необходимо взять тампоном в этой области).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом обследовании обнаруживают большое количество белых творожистых выделений, гиперемию и отёк слизистых оболочек.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

●Микробиологическая диагностика:

♦микроскопия мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Граму препараты);

♦культуральный метод (определяет количество, родовую и видовую принадлежность чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень колонизации другими микроорганизмами).

●Серологические методы (РСК).

●Иммунофлюоресцентная диагностика (CandidaSure).

●Экспресс-методы (не позволяют выявить сопутствующую флору).

●Иммунологические исследования.

Установлено, что микозы половым путём не передаются, однако подтверждено, что это заболевание ассоциировано с характером половых контактов (анально-вагинальный, орогенитальный и т.п.). Кандидозный вульвовагинит не передаётся половым путём, даже несмотря на выделение у партнеров идентичных штаммов грибов. Лечение половых партнёров необходимо только в случае развития кандидозного баланопостита.

ЛЕЧЕНИЕ

Условия эффективной терапии ВВК:

●отмена эстроген-гестагенных препаратов;

●отмена глюкокортикоидов;

●отмена антибиотиков;

●отказ от вредных привычек;

●ограничения углеводов, диета;

●местная терапия в неосложнённых случаях;

●комбинированная местная и системная терапия при рецидивирующем ВВК.

Первичные случаи лечения острого ВВК, как правило, не вызывают затруднений. Эффективно использование антифунгицидных средств, главным образом азолов. Гораздо сложнее проводить лечение рецидивирующего ВВК. Лечение требует применения не только противогрибковых препаратов, но и проведения комплекса вспомогательной терапии. Очень часто лечение безуспешно, несмотря на применение многих антифунгальных препаратов. Эпидемия ВИЧ делает данную проблему еще более актуальной. Еще одна актуальная проблема — сочетание инфекции с поражением ЖКТ.

Терапия острого ВВК.

●Бутоконазол: 2% влагалищный крем 5 г однократно.

●Кетоконазол: влагалищные свечи 400 мг (1 свеча) 3–5 дней.

●Флуконазол: внутрь 150 мг однократно.

●Итраконазол: внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 3 дня.

●Сертаконазол 300 мг (1 влагалищная свеча) однократно.

●Клотримазол: по 100 мг (1 влагалищная таблетка) в течение 7 дней или по ,200 мг (2 влагалищные таблетки) в течение 3 дней или по 500 мг (1 влагалищная таблетка) однократно или 1% крем 5 г интравагинально 7–14 дней.

●Миконазол: влагалищные свечи по 100 мг (1 свеча) на ночь 7 дней или по 200 мг (1 свеча) 3 дня.

●Нистатин: влагалищные таблетки 100000 ЕД (1 свеча) ежедневно в течение 14 дней.

●Тиоконазол 6,5% мазь 5 г интравагинально однократно

Несмотря на высокую эффективность традиционной местной терапии, у многих пациенток через 1–3 мес. возникают рецидивы. Этому способствуют многие факторы. Так, например, антибиотики широкого спектра действия, особенно при длительном их применении, меняют нормальную влагалищную микрофлору, вследствие чего развивается БВ. Оральные контрацептивы увеличивают риск кандидоза так же как и беременность: высокий уровень эстрогенов обусловливает высокий уровень гликогена, благоприятного для роста грибов рода Candida. Кроме того, эстрогены усиливают адгезию к влагалищному эпителию и его колонизацию грибами. У пациенток с сахарным диабетом риск вагинальных кандидозов более высок из-за повышенного уровня гликогена в эпителии влагалища и сниженного иммунитета. Увеличение числа видов Candida, таких как С. pseudotropicalis, C. glabrata, C. Parapsilosis — ещё одна причина увеличения числа рецидивов. Эти виды менее чувствительны к традиционному местному лечению, чем С. albicans. Увеличению их клинической значимости способствует завершение пациентками местного лечения до наступления излечения. Недостаточность традиционной терапии для эрадикации таких патогенов, широкое применение коротких курсов имидазолов местного действия увеличивает риск развития резистентности. Если при острых формах возможна только местная терапия, то при хронических обязательно сочетание местной, системной и противорецидивной терапии.

Терапия хронического ВВК:

●системный антимикотик (итраконазол по 200 мг внутрь 2 раза в сутки 3 дня или флуконазол по 150 мг в течение 3 дня) и

●местная терапия препаратами азолового ряда (в среднем, в течение 14 дней).

Профилактика рецидивов:

●системный антимикотик (итраконазол по 200 мг внутрь или флуконазол по 150 мг в первый день менструации в течение 6 месяцев);

●терапия местными препаратами 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

●При острой форме контроль лечения проводят через 7 дней после окончания лечения.

●При хроническом ВВК оценку эффективности лечения выполняют в течение 3 менструальных циклов в 1й день после окончания менструации.

Проводят микроскопию мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Грамму препараты). Посев отделяемого необходим, когда при микроскопии возбудитель не обнаружен, а также при хроническом рецидивирующем ВВК (в последнем случае обязательна видовая идентификация возбудителя и определение чувствительности к противогрибковым препаратам).