Флюоресцентная ангиография
При туберкулезе глаз изучалась возможность использования флюоресцентной ангиографии с диагностической целью [Александров Е. И., 1986]. Исследования показали, что этот метод не позволяет выявлять этиологию процесса, но может использоваться для дифференциальной диагностики хориоретинита и хориоретн-нальной дистрофии, а также при оценке активности процесса и выявлении реакций на туберкулин.
Рис.19. Кристаллограмма слезы больной с хориоретинальной дистрофией сетчатки.
ПРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пробное лечение с диагностической целью рекомендуют проводить с целью диагностики при увеитах неясной этиологии. Используют туберкулостатические препараты [Устинова Е. И., Батаев В. М., 1987]. Лечение проводят в течение месяца. Применяют 4—6 мл 10% раствора тубазида внутривенно с 40% раствором глюкозы и 5% раствором аскорбиновой кислоты, салюзид в виде 5% раствора под конъюнктиву, парабульбарно, протионамид (этионамид) по 0,25 г 3 раза в сутки внутрь. При эффективности лечения предполагается туберкулезная этиология увеита.
Для пробного специфического лечения Т. Е. Вырен-кова и соавт. (1988) рекомендуют в течение 2 мес пользоваться двумя препаратами узкого спектра действия. (ГИНК 4- ПАСК или протионамид, или этионамид). О результатах лечения можно судить через 4—5 нед.
Таким образом, диагноз туберкулезных поражений глаз может быть установлен лишь при использовании-совокупности методов исследования — клинико-иммуно-
Рис. 20.Дистрофия сетчатки,
логических, рентгенологических, лабораторных, параклинических, специальных офтальмологических.
Необходимы дальнейшие исследования по усовершенствованию и упрощению диагностических методик, применяемых при туберкулезных поражениях глаз, в стационаре, диспансере и поликлинике. Полученные данные должны быть достаточно информативны.
Глава 4
ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГЛАЗ
ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ГЛАЗ
И ИХ ДАЛЬНЕЙШАЯ ЭВОЛЮЦИЯ
На современном этапе развития медицинской науки процессы излечения туберкулезных поражений привлекают все большее внимание специалистов.
Важнейшими вопросами научных исследований являются возможность стойкого клинического излечения туберкулеза различных локализаций, развитие и течение различных по характеру остаточных изменений после химиотерапии, частота обострений и рецидивов на фоне тех или иных остаточных изменений при современной терапии. Ученые различных специальностей находятся на подступах к разрешению очень важной и трудной проблемы излечения больного туберкулезом, зависящего от многих причин. Анализ результатов отдаленных наблюдений показывает взаимосвязь между патогенезом процесса,.эффективностью лечения, выраженностью остаточных изменений и стойкостью излечения.
При туберкулезе различных локализаций, особенно при туберкулезе легких, характер остаточных изменений, их дальнейшее течение, причины обострений и методы их устранения изучены на большом клиническом материале. Фактический материал, закономерно повторяющийся во многих работах, свидетельствует о росте числа клинически излеченных туберкулезных процессов (до 80%). Данные литературы убедительно иллюстрируют возросшие терапевтические возможности при туберкулезе различных органов, а также значительное уменьшение числа обострений.и рецидивов после клинически эффективного лечения.
Результаты отдаленных наблюдений показывают, что при туберкулезе глаз нестойкое клиническое излечение наблюдается чаще, чем при туберкулезных процессах в других органах. Актуальными задачами офтальмологов являются изучение причин нестойкого клинического излечения и разработка методов их устранения.
Клиническое излечение при туберкулезе глаз зависит от ряда факторов: исходной формы процесса, состояния иммунитета, своевременности и полноценности терапевтических мероприятий. Большую роль в достижении стойких результатов лечения играют данные об активности остаточных изменений и правильная оценка критериев излеченности. Все эти вопросы при туберкулезе глаз мало изучены. Для изучения причин нестойкого излечения, разработки системы мероприятий, способствующих более совершенному заживлению процесса и профилактике рецидивов, необходимы фактические данные о характере, распространенности и особенностях остаточных изменений после различных форм туберкулеза глаз и их дальнейшего течения, особенностях течения внеглазных ту-
беркулезных изменений, непосредственных и отдаленных результатах лечения больных туберкулезом глаз в зависимости от характера внеглазных туберкулезных изменений. Кроме того, следует определить активность остаточных изменений и критерии излеченности процесса.
Местные локальные изменения при туберкулезе отражают те же закономерности, которые проявляются во всем ©рганизме. Течение и особенности местного процесса отражают общую направленность в состоянии организма.
В характеристике остаточных изменений важнейшую роль играет туберкулезный очаг. Его величина, форма и характер рубцевания зависят от давности процесса и его патогенеза. По данным многих авторов [Абрикосов А. И., Штефко В. Г., 1937; Струков А. И. 1948; Левенбук И. С, 1952; Пригожина Л. А. 1960], процессы заживления в очаге туберкулезного воспаления, начинающиеся с пролиферации клеток мезенхимы, можно наблюдать одновременно с явлением экссудации или вскоре после нее. При туберкулезе глаз, как и при других локализациях туберкулезного воспаления, процессы заживления протекают различно. Полное рассасывание воспалительных изменений у больных с распространенными, тяжело протекающими формами заболевания наблюдается редко. На нашем материале такой исход имел место только в 2,3% случаев при иридоциклитах, склеритах.
В большинстве случаев при излечении туберкулезного процесса в глазу мы наблюдали пролиферативные процессы различной степени и характера. При воспалении защитные и репаративные процессы не могут быть разграничены, а проявляются с различной степенью интенсивности на отдельных этапах процесса. Процесс заживления не представляет собой заключительный этап воспаления, но начинает развиваться одновременно с воздействием микобактерий туберкулеза. При туберкулезе глаз заживление протекает своеобразно в связи с анато-мо-физиологическими, морфологическими и тканевыми особенностями органа зрения. У 97,7% больных клиническое излечение сопровождалось формированием тех или иных остаточных изменений.
При развитии туберкулезной гранулемы сосудистой оболочки глазного яблока характер тканевых реакций бывает различным. Этими особенностями тканевых реакций, которые зависят от вирулентности возбудителя, иммунобиологического состояния организма, реактивности
тканей глаза, можно объяснить различный характер остаточных изменений при туберкулезе глаз.
По данным В. Н. Архангельского (I960), типовыми реакциями собственно сосудистой оболочки при воспалении является развитие лимфоидной клеточной инфильтрации. При туберкулезе в зависимости от иммунобиологического состояния организма инфильтрат хорио-идеи может приобретать строение специфической гранулемы или хронического пролиферативного воспаления, не имеющего типичного строения туберкулезной гранулемы. Такие неспецифические процессы в глазу наблюдаются главным образом при первичном туберкулезе и в начальном периоде развития процесса в глазу [Архангельский В. Н., 1933; Пригожина А. Л., 1960; Rohrshneider W., Sponholz G., 1934]. Клинические наблюдения показывают, что такие воспалительные изменения при туберкулезе глаз {параспенифичсские процессы по А. И. Струкову) встречаются главным образом у детей и подростков при первичном туберкулезе — туберкулезно-аллергических заболеваниях (фликтенулезпые конъюнктивы, кератиты, -эписклериты, склериты и др.).
ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ