Острые постгеморрагические анемии (ОПА).
Острые кровопотери довольно часто приводят к развитию анемий, тяжесть которых зависит от количества потерянной крови. Причиной массивной кровопотери может быть травма, маточное или язвенное кровотечение, тяжелое оперативное вмешательство, кровотечение у больного, страдающего гемофилией или другим геморрагическим синдромом и т.д.
1-я стадия ОПА - «скрытая анемия», так как в первые часы и даже сутки после массивной кровопотери, несмотря на уменьшение общего количества эритроцитов и гемоглобина, в анализе крови нет никаких изменений (Нb , Нt, число эритроцитов – в норме). Развивается простая гиповолемия (см. выше), которая характеризуется уменьшением ОЦК и нарушением кровообращения, развитием гипоксии. Происходит выброс в сосуды крови из депо, активация симпатоадреналовой системы в целях повышения тонуса сосудов и усиления работы сердца. Если кровопотеря очень тяжелая, то развивается картина гиповолемического шока: падает АД и ЦВД, из-за уменьшения венозного возврата к сердцу уменьшается сердечный выброс, развивается гипоксическая энцефалопатия вплоть до потери сознания, уменьшается диурез, пульс становится слабый, нитевидный.
2-я стадия ОПА – гидремическая, характеризуется восстановлением ОЦК за счет объема плазмы (олигоцитемическая нормоволемия) путем перемещения воды из тканей в сосудистое русло и включения универсального компенсаторного механизма: активации РААС – уменьшении диуреза – задержки воды в организме. Кроме того, развивающаяся гипогидратация стимулирует центр жажды и человек потребляет больше воды.
В анализе крови имеются все признаки анемии: низкие Нb и Нt, мало эритроцитов и ускорено их оседание, но количество молодых клеток крови не увеличено. Содержание железа в крови нормальное или незначительно снижено.
Несмотря на восстановление ОЦК и нормализацию центрального и периферического кровообращения у больного имеются проявления гипоксического синдрома.
3-я стадия ОПА – регенераторная (или стадия костно-мозговой регенерации). В ответ на гипоксию почки выделяют эритропоэтины в первые часы после кровопотери, но признаки регенераторной активности костного мозга обнаруживаются в периферической крови только после 4-х – 5-х суток. Нb, Ht и число эритроцитов остаются пониженными, но в крови увеличивается количество ретикулоцитов (полихроматофильных эритроцитов), появляются нормоциты, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и тромбоцитоз.
Продолжительность стадии зависит от тяжести анемии.
Принципы лечения. При легких формах ОПА никакого вмешательства не требуется. При ОПА средней тяжести вливают изотонические растворы, растворы глюкозы и используют кровезаменители для быстрого восстановления ОЦК. При тяжелых анемиях требуется переливание крови. Важно устранить причину ОПА.
Запомните:острая постгеморрагическая анемия - нормобластическая, нормохромная, нормоцитарная, регенераторная.
Гемолитические анемии.
Анемии вследствие повышенного кроворазрушения или гемолитические анемии могут быть приобретенными и наследственными.
Этиология и патогенез приобретенных гемолитических анемий разнообразны: эритроциты могут разрушаться под действием ядов (змеиного, грибного), химических соединений (фенилгидразин), токсинов микробов (при сепсисе), при тяжелых интоксикациях на фоне ожоговой болезни или уремии, под влиянием механических воздействий, например, после трансплантации искусственных клапанов сердца или протезировании сосудов, на фоне сильной вибрации и сотрясения организма (например, «маршевая гемоглобинурия» у солдат).
Частой причиной гемолиза является переливание несовместимой по группе крови или резус-конфликт при гемолитической болезни новорожденного, а также иммунное повреждение эритроцитов на фоне длительного применения некоторых лекарств, которые могут выступать в роли гаптенов и изменять антигенные характеристики клеток. Такие анемии называются иммунными гемолитическими анемиями. Механизм этих анемий связан с действием на эритроциты цитотоксических антител (чаще IgG) при участии системы комплемента (см. II тип иммунного повреждения по Джеллу и Кумбсу).
Повышенное разрушение эритроцитов приводит к резкому снижению их количества вкрови, уменьшению Нb и Нt, развитию гипоксии, стимуляции продукции почками эритропоэтинов и усилению гемопоэза в неповрежденном костном мозге. Продуктов для построения новых клеток хватает (содержание железа в крови даже повышено из-за гемолиза), некоторые компоненты разрушенных эритроцитов сами стимулируют кроветворение. Именно поэтому анемия имеет гиперрегенераторный характер: число ретикулоцитов в крови может увеличиваться до нескольких сот промилей (десятков процентов), наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево. Средний диаметр эритроцитов и СОК в пределах нормы, СККГ чаще нормальная, ЦП бывает разный (на фоне гемолитического криза возможно его увеличение, но это «ложная гиперхромия»). Резко увеличена СОЭ, повышено количество общего билирубина (главным образом неконьюгированного). Наличие на поверхности эритроцитов фиксированных антител и активированных компонентов комплемента выявляет положительная проба Кумбса, которая подтверждает иммунный характер гемолиза.
В мазке крови резко выражена полихроматофилия, встречается множество нормоцитов, наблюдается анизоцитоз и пойкилоцитоз (при иммунном гемолизе можно встретить типичные «пузырчатые клетки»), много палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов, встречаются миелоциты.
В костном мозге лейкоцитарно-эритроцитарное соотношение 1/1 – 1/3 (вместо 4/1), что отражает резкую активацию эритропоэза.
В клинической картине ведущими являются тяжелый гипоксический синдром и гемолитическая желтуха.
Этиология и патогенез наследственных гемолитических анемий. Различают три группы наследственных гемолитических анемий: гемоглобинопатии, энзимопатии и цитопатии. При гемоглобинопатиях в эритроцитах содержится Нb аномальной структуры, при энзимопатиях имеется дефицит или аномалия фермента, при эритроцитопатиях нарушена структура клеток. В качестве примеров гемоглобинопатий можно рассмотреть серповидно-клеточную анемию и талассемию.
Серповидно-клеточная анемия частовстречается в странах Средиземноморья, Закавказья, в Средней Азии. Генетический дефект выражается в том что в b-цепях глобина аминокислота глютамин замещается на валин. Окисленная форма такого аномального гемоглобина обладает меньшей растворимостью по сравнению с нормальным и в условиях гипоксии такой гемоглобин кристаллизуется и выпадает в осадок, изменяя форму эритроцитов в виде серпа. Тип наследования заболевания Ко-доминантный, т.е. у гетерозиготного носителя патологического гена проявляют себя оба гена и в крови такого больного большая часть эритроцитов имеет нормальный Нb, а меньшая часть – Нb-S. Клинически такая аномалия почти не проявляется и обнаруживается только специальными тестами. Анемия может проявить в легкой форме при экстремальных ситуациях, сопровождающихся гипоксией.
У гомозиготного носителя патологического гена большая часть эритроцитов содержит Нb-S и заболевание проявляется всеми признаками гемолитической анемии с гипоксическим и желтушным синдромами. В мазке крови преобладают серповидные эритроциты. У больных нарушена микроциркуляция с явлениями стаза и микротромбозов по причине скопления аномальных эритроцитов в микроциркуляторном русле и нарушения реологии крови. Наблюдается спленомегалия и гепатомегалия, а также происходит гиперплазия костного мозга вследствие гиперрегенерации эритроцитов. У детей часто нарушается развитие скелета – изменяется форма черепа, грудины и трубчатых костей. Из-за постоянно повышенного уровня железа в крови может развиться гемохроматоз и гемосидероз внутренних органов.
Талассемия (болезнь Кули, средиземноморская болезнь), характеризуется тем, что в структуре гемоглобина, имеющего в норме две a-цепи и две b-цепи глобина нарушается это соотношение. При альфа-талассемии нарушен синтез a-цепей, при бетта-талассемии – синтез b-цепей глобина. В обоих случаях из-за нестабильности Нb он выпадает в осадок и приводит к появлению в крови эритроцитов-пойкилоцитов мишеневидной формы, повышенный гемолиз которых влечет за собой развитие типичной гиперрегенераторной микроцитарной гемолитической анемии.
Так как при наследственных гемолитических анемиях эритроциты в основном разрушаются в селезенке, вызывая ее увеличение, то спленэктомия является одним из методов лечения заболевания.
Примером энзимопатии может служить гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Наследственный дефект сцеплен с полом (передается с Х-хромосомой). При этом заболевании нарушается пентозофосфатный цикл, обеспечивающий ликвидацию активных метаболитов кислорода (перекисных соединений, свободных радикалов), образующихся на поверхности эритроцитов под влиянием сильных окислителей, в том числе некоторых лекарств (сульфаниламидов, левомицетина, фурациллина, противомалярийных препаратов, фенацитина, метиленового синего и др.). При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы нарушено восстановление НАДФ, являющегося донором ионов водорода, необходимых для восстановления глютатиона, который является сильным антиоксидантом, защищающим клетку от свободных радикалов. У лиц с данной энзимопатией после приема вышеназванных лекарств может развиться гемолитическая анемия: нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная, с повышенным содержанием в крови железа и билирубина. В эритроцитах часто обнаруживаются характерные включения – тельца Гейнца.
Семейный наследственный сфероцитоз Минковского-Шоффара – пример наследственной гемолитической анемии – цитопатии, которая наследуется по аутосмно-доминантному типу и встречается довольно часто (200 – 300 на 1 млн населения).
В результате генетического нарушения в цитоплазматической мембране (ЦПМ) эритроцитов содержатся дефектные структурные белки – спектрин и анкирин, вследствие чего эритроциты теряют свою эластичность и деформируемость. Циркулируя через сосуды и синусы селезенки, такие клетки теряют часть цитоплазматической мембраны, превращаясь в мелкие по диаметру эритроциты. Недостаточная АТФазная активность в ЦПМ приводит к большему поступлению в клетки натрия и воды, – эритроциты приобретают сферическую форму. Продолжительность жизни сфероцитов очень мала (6 – 14 суток), гибнут они главным образом в селезенке, вызывая ее увеличение. Такая укороченная жизнь эритроцитов приводит к развитию гиперрегенераторной гемолитической анемии и гемолитической желтухи. В крови у больных, на фоне снижения Нb, Нt, числа эритроцитов, резко повышено содержание ретикулоцитов (полихроматофилов), нормоцитов, нейтрофильных лейкоцитов (см.выше), повышено содержание железа и билирубина, увеличена СОЭ.
По среднему диаметру эритроцитов анемия характеризуется как микроцитарная (кривая Прайс-Джонса, отражающая % соотношение в крови эритроцитов разного диаметра, сдвинута влево, т.к. преобладают эритроциты диаметром 4 - 5 мкм). По среднему объему клеток (СОК) из-за их сферичности является нормоцитарной. По СККГ анемия Минковского-Шоффара является гиперхромной, а ЦП – чаще нормальный, но на фоне гемолитического криза повышается.
Важной характеристикой данной анемии является уменьшение минимальной и максимальной осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ). Не имеющие резерва для набухания сферические эритроциты начинают гемолизироваться в растворах NaCl с концентрацией 0,6 – 0,7 % (вместо 0,48 – 0,44 %).
Клинические проявления анемии Минковского-Шоффара зависят от тяжести заболевания и частоты гемолитических кризов, которые могут сопровождаться лихорадкой, болями в пояснице, в животе и конечностях, а также гемоглобинурией. На фоне гепатомегалии часто развивается калькулезный холецистит с образованием камней, состоящих из билирубината кальция. Ведущими являются гипоксический синдром и гемолитическая желтуха.
Запомните: все гемолитические анемии по типу эритропоэза – нормобластические, по функциональному состоянию костного мозга – гиперрегенераторные, сопровождаются повышением в крови содержания железа и билирубина, сочетаются с гемолитической желтухой. Другие показатели зависят от конкретной формы заболевания.
Патофизиология лейкона.
Лейкон – совокупность зрелых и незрелых клеток белой крови – лейкоцитов. Все лейкоциты подразделяют на два вида: гранулоциты – нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и агранулоциты – лимфоциты и моноциты. В мазках крови, окрашенных по Райту, в цитоплазме нейтрофилов выявляется мелкая нежная фиолетового цвета зернистость, в эозинофилах – крупная зернистость красноватого цвета, в базофилах – крупная зернистость темно-синего цвета. В цитоплазме лимфоцитов и моноцитов зернистости нет (исключая редкие азурофильные гранулы).
Общим предшественником всех лейкоцитов является стволовая клетка в костном мозге. Гранулоциты и моноциты все этапы своего развития проходят в костном мозге, а лимфоидные клетки из костного мозга очень быстро переселяются в лимфоидные органы – тимус, селезенку и лимфоузлы. Поэтому в норме в костном мозге преобладают предшественники гранулоцитов, представлены предшественники эритроцитов (Л/Э индекс = 4/1), тромбоцитов и моноцитов. Лимфоидных клеток в костном мозге мало.
Монопотентными клетками для гранулоцитов являются колониеобразующие единицы (КОЕ-Г, КОЕ-баз, КОЕ-эоз), из которых под влиянием цитокинов (интерлейкинов, колониестимулирующих факторов) формируются последовательно: миелобласты – промиелоциты – миелоциты – метамиелоциты (юные) – палочкоядерные и наконец, зрелые сегментоядерные гранулоциты. У каждого вида гранулоцитов свой росток. Выйдя из костного мозга, гранулоциты циркулируют в крови и эмигрируют в ткани. Главной функцией этих клеток является фагоцитоз, они играют важную роль в развитии воспаления, аллергии, аутоиммунных заболеваний.
Монопотентыми предшественниками моноцитов являются КОЕ-М, которые под влиянием М-КСФ, дифференцируются в монобласты, далее - в промоноциты и - в зрелые моноциты. После циркуляции в сосудистом русле моноциты эмигрируют в ткани, где превращаются в макрофаги. Макрофаги выполняют не только роль фагоцитов, но и являются антиген презентирующими клетками, выделяют большое количество медиаторов воспаления и ответа острой фазы, участвуют в процессах заживления, регенерации.
Лимфопоэз представлен двумя ростками – для Т- и В-лимфоцитов. Из монопотентных Пре-Т клеток (образовавшихся из мультипотентных стволовых) при участии цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-12) формируются Т-лимфобласты, затем – Т-пролимфоциты и – зрелые Т-лимфоциты. Т-лимфоциты также циркулируют в крови, в лимфатической системе и перемещаются в ткани. После антигенной стимуляции эти зрелые клетки способны, вернувшись в лимфоидные органы, подвергнуться бласттрансформации - превратиться в Т-иммунобласты, которые будут создавать клон активированных Т-лимфоцитов, участвующих в элиминации антигена. Часть Т-лимфоцтов выполняется функцию хелперных клеток, регулирующих гуморальный иммунный ответ. Еще часть Т- лимфоцитов является естественными киллерными клетками (NK- клетки).
Аналогичный процесс развития присущ и В-лимфоцитам. Из монопотентных Пре-В клеток при участии интерлейкинов (4, 5, 6, 7 и 11) образуются В-лимфобласты, - затем В-пролимфоциты и зрелые В-лимфоциты, которые являются главными клетками гуморального иммунного ответа. В-лимфоциты после антигенной стимуляции и при участии Т-хелперов второго типа превращаются в способные к делению плазмобласты, создающие затем клон плазматических клеток (плазмоцитов), синтезирующих специфические антитела (IgA, E, G, M), обеспечивающие специфический иммунитет организма, участвующие в развитии воспаления, аллергии и аутоиммунных заболеваний.
Патология лейкона может выражаться как в изменении морфологии и функции лейкоцитов, так и в изменении их количества.
Для оценки количественных изменений лейкоцитов необходимо знать общее содержание лейкоцитов в единице объема крови и лейкоцитарную формулу – процентное соотношение различных видов лейкоцитов. У взрослого человека в норме содержится 4 – 9 ´ 109 лейкоцитов в 1 литре крови (4 – 9 тысяч /мкл). Лейкоцитарная формула выглядит следующим образом: из 100 лейкоцитов 47 –72 % составляют сегментоядерные нейтрофилы, 1 – 6 % - палочкоядерные нейтрофилы, 0,5 – 5 % - эозинофилы, 0 – 1 % - базофилы, 19 – 37 % - лимфоциты и 3 – 11 % - моноциты (следует оговориться, что данные цифры расходятся с некоторыми зарубежными нормами). Зная общее число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, легко рассчитать абсолютное количество любого вида лейкоцитов в единице объема крови. Морфологические особенности клеток изучают в мазках крови, окрашенных по Райту или Романовскому-Гимза.