Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Тема лекции: Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Рак шейки матки.

Среди гинекологических заболеваний у женщин репродук­тивного возраста патология шейки матки встречается в 10—15 % случаев. Рак шейки матки в настоящее время является са­мым часто встречающимся онкологическим заболеванием жен­ских половых органов. Он составляет около 12 % от числа всех злокачественных опухолей, выявляемых у женщин.

Отмечается определенная этапность и стадийность пато­логических процессов шейки матки в развитии канцерогене­за. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.

Фоновыминазываются заболевания и изменения влагалищ­ной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деле­ние эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

К предраковым состояниямотносят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперпла­зия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формиру­ются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится воз­можным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призмати­ческий эпителий.

Эктопияцилиндрического эпителия развивается двумя пу­тями:

образованием из резервных клеток на поверхности шей­ки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (ос­новной путь развития эктопии);

замещением эрозии плоского эпителия воспалитель­ного или травматического происхождения однослой­ным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия— процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необхо­димым фактором для злокачественной трансформации. К фор­мированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие ци­линдрического эпителия плоским.

Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некро­биоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет раз­растания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне обра­зуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шей­ки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом ко­личестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается суб­клиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Харак­терный цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз — возника­ет в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скоп­ления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт че­ловека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различ­ного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску — 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характер­на эписомальная форма, для карцином — интеграция в геном ра­ковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитоло­гической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпе­са, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором яв­ляется нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс».

3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостеро-идов).

4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, меньшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии).

5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров).

6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности ме­таболизма и гормональные нарушения.

7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов.

8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением ко­личества сигарет в день и продолжительностью курения).

9. Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.