Корригирующая инфузионная терапия

Корригирующая инфузионная терапия проводится с целью коррекции на­рушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями. Примером корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признаками тяжелой дегидрата­ции являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объем при тяжелой дегидратации определяется из расчета 2,4—3 л/м²/сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в рас­творе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раствор должен вводиться медленно в течение 24 ч.

Расчет дозировки производят исходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. Инфузионная терапия должна меняться в зависимости от многих клинических проявлений: состояния кровообращения, самочувствия больного, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием рационально выбранной терапии является распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное значение следует придавать анамнезу, который в ряде случаев оказывается решающим как в установлении этиологии заболевания, так и объема и состава жидкостных потерь. Клинические симптомы должны быть тщательно проанализирова­ны в соответствии с данными исследования. Все это должно сформировать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к ле­чению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, воз­никающих при данном заболевании (состоянии).

На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Последняя должна проводиться под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с мониторингом всех жизненно важных функций организма. При проведении инфузионной терапии следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водно-электролитного дисбаланса. Несмотря на их точность, следует помнить, что они представляют собой «моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма» и отра­жают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения вследст­вие регуляторных и компенсаторных механизмов [Хартиг В., 1982]. Поэто­му важное значение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред следует придавать тщательному измерению всех потерь или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Выведение жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела. Очень трудно измерить так называемые внутрен­ние потери — депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. Этот дефицит невозможно установить также при измерении массы тела. В любой ситуации организм нужно обес­печить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответст­вующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстренной предоперацион­ной подготовки, срочная операция, ОПН и другие нарушения) (табл. 26.2).

Таблица 26.2.

Корригирующая инфузионная терапия при некоторых нарушениях

По В. Хартигу 1982].

Симптом	Концентрация в плазме	Растворы
Олигурия	Белок < 66 г/л	Маннитол, сорбитол
Падение КОД, дефицит белка	Альбумин < 37 г/л	Альбумин, протеин
Изменения осмотического давления	Натрий < 135 ммоль/л	3 % и 5,85 % растворы хлорида натрия, 8,4 % раствор гидрокарбоната натрия
	> 147 ммоль/л	Инфузионные растворы, не содержащие электролитов
Метаболический ацидоз	Дефицит оснований более –5	Гидрокарбонат натрия, троме-тамол
Метаболический алкалоз	Избыток оснований более +5	Молярные растворы хлорида калия, аргинина хлорида
Дефицит калия	Уровень калия < 3,8 ммоль/л	7,5 % раствор хлорида калия
Избыток калия	Уровень калия > 5,2 ммоль/л	10 % раствор хлорида кальция, 8,4 % раствор гидрокарбоната натрия, 10 % раствор глюкозы
Дефицит крови острый и хрони­ческий	Ориентируются на ниж-ние границы гемоглоби-на и опре­деление объ-ема крови	Гемотрансфузии, трансфузии эритроцитной массы

При осуществлении программы инфузионной терапии необходим комплексный подход к устранению всех нарушений водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического баланса. Коррекция какого-либо одного нарушения без учета всех видов нарушений недостаточна и может ухудшить состояние больного. Количественные и качественные параметры инфузионной терапии следует увязывать с функцией всех систем организ­ма, особенно сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной.