Радионуклеидная визуализация

Методика выбора лучевых исследований

Лучевые исследования назначают по клиническим показаниям и с учетом сроков предшествующих исследований и их результатов. Врач должен четко сформулировать и записать в медицинской книжке (истории болезни) предполагаемый диагноз, клиническую цель (задачи) данного исследования и область тела (орган или систему органов), которая подлежит исследованию. План исследования и выбор конкретных методик и методических приемов определяет специалист по лучевой диагностике. Специальные, сложные и высокотехнологичные лучевые исследования назначают по строгим клиническим показаниям после обсуждения необходимости данного исследования лучевым диагностом и лечащим врачом.

Объем и структура лучевых исследований в основном определяются коечной емкостью и профилем лечебного учреждения. В каждом конкретном случае, исходя из характера патологии и цели исследования, лучевой диагност должен определить наиболее эффективные методики и методические приемы лучевого исследования конкретных органов и систем, а также установить наиболее рациональную последовательность их выполнения, обеспечивающую получение максимально полной диагностической информации.

Результаты лучевого исследования излагают в виде протокола, состоящего из описания лучевой картины выявленных изменений и диагностического заключения. Скиалогические симптомы следует обозначать ясными для врача любой специальности терминами. Желательно использовать только терминологию, употребляемую в нормальной и патологической анатомии и физиологии. При необходимости в заключение можно включить и рекомендации по дифференциальной диагностике и тактике дополнительного обследования пациента. Лучевой диагност несет личную ответственность за правильность интерпретации диагностических изображений и достоверность сформулированных в заключении выводов.

В работе отделения (кабинета) лучевой диагностики выделяют подготовительный период (прием медицинской документации и анализ направлений на лучевые исследования с целью выбора и уточнения методики исследования; подготовка кабинетов и аппаратуры к работе; приготовление контрастных веществ и смесей и пр.) и собственно лучевое обследование больных (проведение диагностических исследований и оформление протоколов).

Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики

На сегодняшний день существует пять методов лучевой диагностики:

• рентгенодиагностика
• ультразвуковое исследование
• компьютерная томография
• магнитно-резонансная томография
• радионуклеидная визуализация

Каждый метод имеет свои физические основы, преимущества и недостатки, особенности при отображении плотных или мягких тканей, разные возможности для оценки движения органов и структур, разное пространственное разрешение, обеспечивающее отображение мелких структур.

Рентгенодиагностика

Преимуществами рентгенографического исследования являются:

1. Высокое пространственное разрешение. По этому параметру с рентгенографией не может сравниться ни один другой метод. При определенных условиях РИ позволяет отображать детали размером 50-100 мкм, что дает возможность визуализировать детали легочного рисунка, внутрикостные структуры, микрокальцинаты.
2. Высокий естественный контраст по плотности между нормальными и патологическими тканями. Это позволяет выявлять различные заболевания легких или костей, сопровождающиеся изменением плотности этих тканей (например, отек легких, остеосаркома).
3. Широкое распространение и доступность.
4. Невысокая себестоимость

Недостатками рентгенографического исследования являются:

1. Ионизирующее излучение, не позволяющее прибегать к рентгенографии неограниченное количество раз, а также создающее ограничения для определенной группы пациентов (с онкологическими и эндокринологическими заболеваниями, беременным)
2. Низкий контраст между мягкими тканями. Эта особенность делает метод низко информативным при исследовании паренхиматозных органов, мышечной системы, связок.

Показания к проведению рентгенографического исследования:

1. Травмы. Целью исследования при этом является выявление переломов костей, смещения органов, выявление внутреннего кровотечения, выявление пневмоторакса.
2. Врожденные и приобретенные аномалии развития опорно-двигательной системы: дисплазии суставов, вывих коленной чашки, остеодистрофия, артрозы и др.
3. Опухолевый процесс. Целью исследования при этом является выявление отдаленных метастазов (исследование легких), выявление характерных изменений костной ткани при подозрении на остеогенную саркому.
4. Подозрение на непроходимость желудочно-кишечного тракта. При этом РИ позволяет выявить контрастные инородные тела или нарушение проходимости кишечной трубки при проведении контрастирования.
5. Подозрение на уролитиаз и холелитиаз. При интерпретации результатов необходимо учитывать, что не все подобные образования являются рентгеноконтрастными. При исследовании мочевого пузыря дополнительную информацию можно получить при проведении исследования с двойным контрастированием.
6. Пролапс межпозвоночного диска. Метод является информативным при проведении миелографии.
7. Выделительная урография. Редко используемый, но достаточно информативный метод для оценки выделительной функции почек. При этом, перед исследованием внутривенно вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем, через определенные временные промежутки выполняется серия снимков для оценки интенсивности "прокрашивания" почечных структур. Снижение интенсивности прокрашивания указывает на ослабление почечной перфузии.
8. Фистулография. Также является контрастным методом. Введение контрастного вещества в свищевой ход позволяет определить размер и расположение фистулы.
9. Подозрение на сердечную недостаточность. Рентгенография позволяет выявить изменение контуров и размера сердца, а так же магистральных сосудов, характерных для различных кардиологических заболеваний.

Противопоказания:

1. Беременность у женщин из-за негативного влияния на плод.

2. Общее тяжелое состояние пациента.

3. Наличие у пациента пневмоторакса или сильного кровотечения.

Рентгеноконтрастные вещества нельзя вводить в следующих случаях:

1. Аллергия на йод и другие компоненты, которые входят в состав контрастного препарата.

2. Туберкулез в активной фазе.

3. Заболевания щитовидной железы.

4. Тяжелые патологии печени и почек.

5. Сахарный диабет в декомпенсированной форме.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Преимущества УЗИ:

1. Высокий контраст мягких тканей: УЗИ позволяет четко дифференцировать не только мягкие ткани друг от друга, но и различать отдельные структуры органов - соединительнотканные компоненты, жировую ткань, кортикальный и медуллярный слои почек и т.п.
2. Исследование в масштабе реального времени непосредственно в процессе исследования позволяет оценивать структуру органов и их движение. Первостепенное значение это имеет при исследовании сердца - ЭХОКГ. В сочетании с допплерографией это метод становиться незаменимым и высокоинформативным для выявления различных кардиологических патологий. Также возможно оценивать перистальтику желудочно-кишечного тракта, дыхательную экскурсию органов брюшной полости, движение плодов и пр.
3. Высокое пространственное разрешение. Несмотря на то, что УЗИ и уступает по этой характеристике РИ, однако метод позволяет при применении высокочастотных датчиков дифференцировать структуры размером до 1 мм.
4. Безопасность. Отсутствие негативного воздействия на организм пациента и врача.
5. Получение послойного изображения тканей. В отличии от РИ изображение не суммационное, а пространственное - в виде среза тела УЗ плоскостью. Использование 3-D технологии позволяет получать пространственное (трехмерное) изображение органов.
6. Исследование кровообращения без или с применением контрастных веществ.

Недостатки УЗИ:

1. Ослабление интенсивности УЗ луча при прохождении через ткани. Это нередко затрудняет оценку структуры тканей, расположенных на значительном расстоянии от датчика (более 12-17 см).
2. Невозможность прохождения ультразвуковых волн через кости, газ.
3. Субъективность метода. Результаты исследования весьма зависимы от класса используемой аппаратуры, опыта исследователя, качества проведения исследования (соблюдения всех требований по технике исследования).
4. Более высокая себестоимость исследования.

Показания к выполнению УЗИ:

1. Заболевания печени, почек, органов репродуктивной системы, щитовидной железы, области орбиты (острые и хронические воспалительные процессы, новообразования, минерализация, травмы).
2. Диагностика беременности. Установление беременности, определение сроков, определение жизнеспособности плодов
3. Сердечная недостаточность/пороки сердца.
4. Внутренние кровотечения, асцит, плевральный/перикардиальный выпот. УЗИ более чувствительный метод для выявления небольшого количества жидкости по сравнению с РИ.
5. Аспирационная или пункционная биопсия. Контроль области забора биоптата, возможность оценки последующего кровотечения.

Противопоказания: Нет.

Компьтерная томография (КТ)

Преимущества КТ:

1. Возможность получения изображения в аксиальной (поперечной) плоскости.
2. Возможность получения множественных поперечных срезов тела в интересующей врача области.
3. КТ обладает более высоким естественным тканевым контрастом по сравнению с РИ. Благодаря этому обеспечивается не только четкая дифференциация жидкостных и солидных структур, но и, например, различие серого и белого вещества головного мозга.
4. Сочетание КТ (обеспечивающего высокий контраст при наличии воздуха и минерализации) и УЗИ (обеспечивающего высокий мягкотканный контраст) является универсальным методом визуализации.

Недостатки КТ:

1. Ограничение исследования только в аксиальной плоскости не обеспечивает оптимального представления о расположении многих новообразований.
2. Невысокое пространственное разрешение метода. Связано с "пошаговым" исследованием. После получения изображения одного среза тело пациента перемещается вдоль своей продольной оси на определенное расстояние (шаг), величина которого определяется исследователем. Чем больше этот шаг, тем ниже пространственное разрешение исследования. Это создает предпосылки к низкой информативности метода при выявлении мелкоочаговых образований.
3. Получение послойного изображения тканей занимает достаточно много времени. Продолжительность исследования может составлять более 30 минут.
4. Движение внутренних органов при дыхании способствует появлению артефактов и получению искаженного результата исследования.
5. Воздействие ионизирующего излучения, более выраженное, чем при РИ.
6. Высокая стоимость исследования.

Показания к проведению КТ:

1. Энцефалопатии. Любая неврологическая симптоматика, имеющая указания на поражение головного мозга, является показание к КТ. Исследование позволяет дифференцировать наличие неоп-лазии, гидроцефалии, кровоизлияния и др. изменений.
2. Подозрение на грыжу межпозвоночного диска. Обычное РИ может быть недостаточно информативна, даже при применении миелографии (контрастировании позвоночного канала). КТ практически в 100% является достоверным исследованием при данной патологии.
3. Исследование лицевого черепа, особенно пазух и носовых ходов.
4. Подозрение на новообразование органов брюшной полости, когда другие методы не дали достоверного результата.
5. Травмы. Выявление внутреннего кровотечения, смещения органов, переломов.

Противопоказания:

КТ без контраста:

1. беременность на любых сроках;

2. наличие гипсовой повязки или металлических конструкций в области исследования;

3. масса тела свыше 150 кг.

КТ с контрастированием:

1. беременность на любых сроках;

2. наличие гипсовой повязки;

3. хроническая или острая почечная или печеночная недостаточность;

4. некоррегируемый сахарный диабет.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Преимущества МРТ:

1. Высокий тканевый контраст, основанный не на плотности тканей, а на нескольких параметрах, зависящих от ряда физико-химических свойств тканей. Это позволяет выявлять изменения, которые не дифференцируются при УЗИ и КТ.
2. Возможность управлять контрастом, ставя его в зависимость от тех или иных параметров. Варьируя контраст можно выделить одни ткани и детали и подавить изображение других. Благодаря МРТ стала возможной визуализация всех мягкотканных элементов суставов.
3. Яркостное выражение контраста при МРТ отличается от такового при КТ и Рн. Например, обызвествления при МРТ выглядят темными (при КТ и Рн - белым).
4. Отсутствие артефактов от костей делает МРТ более информативным при исследовании спинного и головного мозга.
5. Мультиплантарность - МРТ, как и УЗИ, позволяет проводить исследование органов в разных плоскостях без ограничений.
6. Высокая чувствительность к движению позволяет оценивать кровток без искусственного контрастирования.
7. Безопасность.

Недостатки МРТ:

1. Большая продолжительность исследования и необходимость полной миорелаксации в этот промежуток времени.
2. Артефакты от металлических предметов (чипы, металлоконструкции при остеосинтезе).
3. Невысокое пространственное разрешение. По этому параметру МРТ уступает даже КТ.
4. Высокая стоимость.

Показания к проведению МРТ:

1. Подозрение на грыжу межпозвоночного диска.
2. Артриты, артрозы, дисплазии суставов.
3. Различные заболевания головного и спинного мозга. Отсутствие артефактов от костей делают МРТ незаменимым и высокоинформативным методом в этих случаях.
4. Новообразования внутренних органов.
5. Оценка кровотока во внутренних органах и новообразованиях.

Противопоказания:

Абсолютные противопоказания:

1. Установленный кардиостимулятор (изменения магнитного поля могут имитировать сердечный ритм).

2. Ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха.

3. Большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки.

4. Кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга (риск развития внутримозгового или субарахноидального кровотечения).

Относительные противопоказания:

1. Инсулиновые насосы.

2. Нервные стимуляторы, неферромагнитные импланты внутреннего уха.

3. Протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на дисфункцию).

4. Кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга).

5. Декомпенсированная сердечная недостаточность.

6. Беременность.

7. Клаустрофобия.

8. Наличие кохлеарного импланта (содержит металлические части) — протезов внутреннего уха.

Радионуклеидная визуализация

Преимущества радионуклеидной визуализации:

1. Высокий контраст патологических очагов. Контраст в радионуклеидных изображениях обусловлен разницей концентраций радиофармакологических препаратов в нормальных и измененных тканях. Поскольку разница конценктрации очень высокая, то и контраст тканей велик.
2. Отображение специфических метаболических нарушений. Радиофармакологические препараты обладают тропностью к определенному физиологическому или патофизиологическому процессу. Благодаря этому с помощью РНВ выявляют специфические метаболические нарушения.
3. Широкая визуализация в пределах одной системы или всего организма. Позволяет выявлять множественные очаги поражения за одно исследование.
4. Возможность выявления не только опухолевых, но и воспалительных очагов. При иммуносцинтиграфии используют меченные радионуклеидами антитела, которые, соединяясь с соответствующим АГ, накапливаются в местах их локализации. Так, скрытые очаги воспаления можно обнаружить с помощью меченных антител к антигену имеющемуся в нейтрофилах. Такие радиофармакологические препараты накапливаются в абсцессах и других очагах воспаления.

Недостатки радионуклеидной визуализации:

1. Высокая радиационная нагрузка на пациента. Она в разы меньше, чем при КТ и РИ, однако создает определенные ограничения.
2. Низкое пространственное разрешение.
3. Проекционное изображение отдельных структур организма. Невозможность оценки топографии внутренних органов.
4. Невозможность оценки структуры органа.
5. Высокая стоимость исследования.

Показания к проведению радионуклеидной визуализации:

1. Опухолевый процесс. Метод позволяет точно определить распространение опухоли, наличие, расположение и размеры метастазов.
2. Выявление патологических изменений костно-суставного аппарата.
3. Выявление воспалительного процесса в организме. Метод широко применяется для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе.
4. Исследование перфузии и метаболизма миокарда.
5. Сцинтиграфия почек.
6. Исследование легочной перфузии.

Противопоказания:

Абсолютные: индивидуальная чувствительность к радиофармакологическим препаратам.

Относительные:

1. Подозреваемая или установленная беременность.

2. Период лактации у женщин.

3. Лихорадка

4. Острые психические расстройства.

5. Острые респираторные заболевания.

6. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Сравнительные характеристики различных методов лучевой диагностики представлены в таблице 1.

Метод	Вид волновой энергии	Характер изображения	Контраст	Пространственное разрешение	Вредность
Мягкие ткани	Кости, легкие
РИ	рентгеновское	Суммационное статическое или режим реального времени	Низкий	Высоий	Самоевысокое	Ионизирующее излучение
УЗИ	УЗ волны	Послойное, в любой плоскости, возможность трехмерного изображения, режим реального времени	Высокий	Недоступны	Умеренное	Нет
КТ	Рентгеновское	Послойное в аксиальной плоскости, возможно трехмерное изображение	Высокий	Умеренно	Ионизирующее излучение
МРТ	Радиочастотное излучение в сильном магнитном поле	Послойное в любой плоскости, возможностьтрехмерного изображения	Очень высокий для мягких тканей	Умеренное	Ограничение для пациентов с водителями ритма, металлоконструкциями, беременным