Лечение детей раннего возраста
У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался и у части пациентов появляется разной степени выраженности специфическая симптоматика. Поэтому необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента «созревания» защитного кардиального механизма.
1. Постуральная терапия (терапия положением). У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.
2. Диетическая коррекция. Рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др. Наиболее известными из таких смесей являются: «Энфамил АР», «Фрисовом», «Нутрилон АР», «Сэмпер-Лемолак», «Нутрилак АР», «НАН АР» (см. таблицу 3).
При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются непереваримые полисахариды (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:
1. смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;
2. требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка (1/2,1/3 или 1/4);
3. назначаются на ограниченный срок;
4. не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
5. являются только одним из компонентов лечебных программ. Варианты назначения антирефлюксных смесей с непереваримыми полисахаридами:
o В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается АР-смесь в количестве 1/2-1/4 от объема кормления.
o АР-смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
o АР-смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.
Таблица 3. Адаптированные антирефлюксные смеси
| Смеси | Компания-производитель | Загуститель | Казеин/сывороточные белки | Жиры (г/100 мл) |
| Нутрилак АР | Нутритек | Камедь (0,34 г в 100 мл) | 50/50 | 3,45 |
| Нутрилон АР | Nutricia | Камедь (0,42 г в 100 мл) | 80/20 | 3,0 |
| Сэмпер Ле-молак | Semper | Рисовый крахмал (0,9 г в 100 мл; 80-90% милопектина) | 40/60 | 3,5 |
| Фрисовом 1и2 | Friesland | Камедь (0,5 и 0,41 г в 100 мл) | 40/60 и 50/50 | 3,4 |
| Хумана АР | Humana | Камедь (0,5 г в 100 мл) | 40/60 | 3,8 |
| Энфамил АР | Mead Jonson | Рисовый крахмал (2,1 г в 100 мл; 97-99% амилопектина) | 80/20 | 3,5 |
Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью специализированных добавок-загустителей, таких как смесь «Био-Рисовый отвар» (Хипп, Австрия), рисовые хлопья «Семолин» (Хипп, Австрия), молочный кисель «Ремедиа» (Израиль) и т.д. Следует помнить, что они способны закреплять стул.
При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами являются недостаточность К, Р, Mg, Fe, Vit В12, В6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.
При энтеральном питании в зависимости от тяжести состояния и толерантности ЖКТ могут применяться смеси на основе белковых гидролизатов (Алфаре, «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС», «Пепти-ЮниорТСЦ» и т.д.) как изолированно, так и в сочетании с нормальными физиологическими формулами, а также формулами повышенной вязкости (АР смеси). Достижение нормальных весовых прибавок обеспечивается при этом повышением калорийности используемых смесей.
В практической педиатрии целесообразно пользоваться рекомендациями по лечению срыгиваний у детей, разработанными ESPGHAN (1996). Согласно этим рекомендациям, на первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем.
При отсутствии эффекта в течение 1-2 недель, необходимо назначить прокинетик домперидон в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела ребенка в сутки.
В случае положительного эффекта лечение этим препаратом продолжается еще одну неделю с последующим уменьшением суточной дозы (индивидуально). При отсутствии эффекта назначается обследование ребенка с применением ЭГДС и/или рентгенологического обследования, УЗИ, биохимических тестов и др.
Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.