Оценка вегетативной нервной системы

1. Наличие мраморности кожных покровов - осматриваем кожу кистей рук;

2. Температура и влажность кожных покровов – в области кистей и стоп;

3. Пульс и артериальное давление;

4. Дермографизм:

цвет – красный, белый,

время возникновения – ранний (раньше 8с), поздний,

стойкость – стойкий (больше 5 мин), нестойкий,

распространенность – локальный, разлитой.

ОЦЕНКА РЕФЛЕКСОВ

Оценивая рефлексы обращают внимание на их интенсивность, симметричность, быстроту реакции в ответ на раздражитель.

Анизорефлексия -асимметричность рефлекторной реакции.

Гиперрефлексия – усиление рефлекса.

Гипорефлексия – ослабление рефлекса.

Арефлексия – отсутствие рефлекторной реакции.

Поверхностные рефлексы

- Брюшные(верхний, средний, нижний) - вызываются штриховым раздражением кожи живота в направлении от периферии к центру. Верхний – параллельно реберной дуге, средний - на уровне пупка, нижний – на 1-2 см выше паховых складок. В ответ на раздражение возникает рефлекторное сокращение мышц на соответствующей стороне.

- Кремастерный (оценивается у мальчиков) – штриховое раздражение кожи наносится по внутренней поверхности бедра, и сопровождается поднятием яичка.

- Подошвенный – штриховое раздражение наносится рукояткой молоточка по внешнему краю подошвы в направлении от пятки к пальцам. Сопровождается рефлекторным сокращением пальцев.

- Роговичный – зажмуривание глаз возникает в ответ на прикосновении стерильной ватой к роговице.

- Конъюнктивальный - зажмуривание глаз возникает в ответ на прикосновении стерильной ватой к конъюнктиве.

Сухожильные (периостальные)рефлексы

- Карпорадиальный – пронация кисти возникает в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рука при этом согнута под прямым углом.

- Бицепс- рефлекс – сгибание руки в плечевом суставе происходит в ответ на удар молоточком по сухожилию бицепса. При этом предплечье ребенка лежит под тупым углом на предплечье врача.

- Трицепс-рефлекс – Разгибание предплечья в локтевом суставе возникает в ответ на удар по сухожилию трицепса. При этом руку ребенка необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом.

- Коленный рефлекс – вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенной чашечки, что сопровождается разгибанием голени. При этом левая рука расположена под колено ребенка, слегка приподнимая его. У детей старшего возраста – сидя в положении «нога на ноге».

- Ахиллов рефлекс – вызывается ударом молоточка по ахилловому сухожилию, что приводит к подошвенному сгибанию стопы. При этом ребенок стоит на коленях на кушетке, стопы свободно свисают. У детей раннего возраста рефлекс исследуют в положении лежа на спине.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

общемозговые симптомы	локальные симптомы
ТЕМПЕРАТУРА Бактериальный возбудитель - > 40º Вирусный, туберкулез – ниже Сифилитический процесс – норма   ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (раздражение n. trigeminus)   РВОТА без тошноты, не связана с приемом пищи, фонтаном, при перемене положения	Симптомы КЕРНИГА, БРУДЗИНСКОГО ЛЕСАЖА, РИГИДНОСТЬ ЗАТЫЛОЧНЫХ МЫШЦ   СУДОРОГИ   ГИПЕРЕСТЕЗИЯ   ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Диссоциация отношения «пульс/ температура», нарушение ритма дыхания

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Ригидность затылочных мышц

Ребенок лежит на спине. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку ребенка, а правую руку заводит под голову и слегка сгибает ее вперед. У здоровых детей такое сгибание безболезненное. При патологии сгибание может быть затруднено или невозможно вследствие напряжение мышц шеи.

Симптом Брудзинского

Проверяется в положении лежа на спине.

А) верхний – при пассивном сгибании головы больного ребенка вперед при патологии происходит быстрое рефлекторное сгибание нижних конечностей к коленных и тазобедренных суставах.( положительный)

Б) средний – при нажатии ребром ладони на лоно больного ребенка при патологии происходит сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.

В) нижний- при пассивном сгибании одной ноги у больного ребенка в коленном и тазобедренном суставах при патологии невольно сгибается другая.

Симптом Кернига

Исследуется в положении лежа на спине. Врач разгибает ногу ребенка, согнутую в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. При патологии такое разгибание ограничено и болезненное.

Симптом Ласега

Ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач пытается максимально согнуть каждую ногу (попеременно) в тазобедренном суставе. Симптом считается позитивным, если вследствие боли ногу можно согнуть не больше чем на 60-70 град.

Симптом Бабинского

При нанесении раздражения по наружному краю стопы от пятки к большому пальцу, отмечается «веерообразное» растопыривание пальцев.

Указанные симптомы (Кернига, Брудзинского) у детей до 3-4 месячного возраста не всегда следует считать патологическими. Вследствие физиологического гипертонуса сгибателей верхних и нижних конечностей, данные симптомы могут наблюдаться и у здоровых детей.

Таким образом, обследуя грудного ребенка с подозрением на менингит, следует обратить внимание на:

§ выбухание, напряжение или пульсация большого родничка;

§ гиперэстезию кожи;

§ симптом Лесажа - если взять ребенка под мышки и поднять происходит подтягивание ног к животу;

§ «мозговой», монотонный крик;

§ двигательное возбуждение, тремор;

§ нарушение сознания;

СИМПТОМЫ ХОРЕИ

1. Синдром нарушения координации движения (оценивается поп походке);

2. Синдром эмоциональной лабильности (резкая, необоснованная смена настроения), нарушение сна;

3. Синдром гипотонии - , симптом «перочинного ножа», симптом Лесажа);

4. Гиперкинетический синдром:

- симптом «хореической руки» – на вытянутые вперед руки ребенка кладем лист бумаги. Глаза ребенка закрыты. При положительном симптоме лист сразу падает;

- Симптом Гордона проверяется также как и коленный рефлекс, при этом, после удара молоточком, нога «лестничнообразно» падает вниз;

5. Нарушение речи (скандирующая), мимики (гримасничество);

СИМПТОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И РЕФЛЕКТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

1. ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ

- МОНО-

- ПАРА-

- ГЕМИ-

- ТЕТРА-

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ	ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
СПАСТИЧЕСКИЕ   ГИПЕРТОНУС МЫШЦ   МЫШЕЧНАЯ МАССА НОРМАЛЬНАЯ   ПОВЫШЕНЫ СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ	ВЯЛЫЕ   МЫШЕЧНАЯ ГИПОТОНИЯ   СНИЖЕНА МЫШЕЧНАЯ МАССА   СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ СНИЖЕНЫ
ДЦП	У НОВОРОЖДЕННЫХ: Травматитческие поражения -лицевого нерва -плечевого сплетения: верхний - Дюшена – Эрба нижний - Дежерин-Клюмпке У СТАРШИХ - полиомиелит

2. ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ГИПЕРКИНЕЗЫ	ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
АТЕТОЗ ТРЕМОР МИОКЛОНИЯ ХОРЕЯ ТИКИ	СИНДРОМ ПАРКИНСОНА

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

(встречается у 5 % детей)

ПРИЧИНЫ: 1. НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА (фебрильные судороги, нарушения кислотно-основного баланса, водно-электролитного баланса)

2. ИНФЕКЦИИ

3. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС

СУДОРОГИ

ТОНИЧЕСКИЕ	КЛОНИЧЕСКИЕ	СМЕШАННЫЕ
Медленные продолжительные сокращения вплоть до опистотонуса, сопровождаются снижением ЧД, ЧСС, возможен тризм	быстрые подергивания мышц, шумное дыхание, распространяются в направлении лицо→конечности →туловище	тонические чередуются с клоническими

ТАКТИКА:

ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИИ

ЕСТЬ	НЕТ
МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ	ЭПИЛЕПСИЯ, ЭПИСИНДРОМ СПАЗМОФИЛИЯ (карпо-педальный, лярингоспазм) ГИПОГЛИКЕМИЯ ГИПОМАГНИЕМИЯ
ПУНКЦИЯ	ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММА

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС

Заболевание	бактериальный (гнойный) менингит	вирусный (серозный) менингит	туберкулёзный менингит	вирусный энцефалит
Давление	↑	↑↑	↑↑	↑↑
Цвет	мутный	прозрачный	опалесценция	прозрачный
Цитоз	нейтрофилы	лимфоциты	лимфоциты	лимфоциты
Белок	++, кбд	++, кбд	++, кбд	кбд
Глюкоза	↓	↓	↓↓	↑