Среда Ру и Леффлера рост в виде шагреневой кожи

Кровяной агар

Биовар mitis (гемолиз «+»)

Биовар gravis (гемолиз «-»)

БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Название возбудителя	Ферментация
сахароза	глюкоза	крахмал
C. diphtheria	-	+	+
C. pseudodiphtheriae	-	-	-

Название возбудителя	Ферментация
Проба Пизу (на цистиназу)	Проба Закса (на уреазу)
C. diphtheria	«+» разложение аминокислоты цистина за счет фермента цистиназы Состав: Нормальная сыворотка, цистин, ацетат свинца	«-» (желтый цвет) не разлагает мочевину за счет отсутствия фермента уреазы Состав: Спиртовый раствор мочевины, индикатор феноловый красный
C. pseudodiphtheriae	«-»	«+» (красный цвет)

Проба на токсигенность (по Оухтерлони)

Питательная среда на основе бульона Мартена с добавлением нормальной лошадиной сыворотки. Среду разливают в чашки Петри. По центру накладывают полоску фильтровальной бумаги, пропитанной 0,25 мл антитоксической сыворотки в концентрации 500 МЕ/мл. Производят посев испытуемых культур в виде «бляшек», расстояние между бляшками 0,7 мм. Через 24-48 часов инкубации при 37⁰С в случае наличия возбудителя дифтерии в испытуемой культуре, между бляшками и фильтровальной бумагой, смоченной антитоксической сывороткой, образуются тонкие нити преципитации, свидетельствующие о реакции токсина с антитоксином.

Лечение и профилактика.

Лечение:

1.Госпитализация. Сроки пребывания в стационаре определяются формой и тяжестью заболевания.

2. Иммунотерапия – введение антитоксической сыворотки с целью связывания экзотоксина. Введение производят по Безредки.Положительные результаты кожной пробы (пробы Шика) - противопоказание к введению сыворотки лишь при локализованных формах, во всех остальных случаях в данной ситуации сыворотку необходимо вводить под прикрытием антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов.

3. Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами внутривенно (полиионные растворы, глюкозо-калиевая смесь с добавлением инсулина, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). В тяжёлых случаях к вводимым растворам добавляют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 2-5 мг/кг). Одновременно указанные капельные вливания способствуют коррекции гемодинамических нарушений.

4. Десенсибилизирующие препараты, витамины (аскорбиновую кислоту, витамины группы В и др.).

5. Интубация или трахеостомия – для устранения асфиксии.

6. Этиотропное лечение – эритромицин, пенициллин, ампициллин, ампиокс, препараты тетрациклинового ряда и цефалоспорины.

7. При дифтерии гортани необходимы частые проветривания палаты, тёплое питьё, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом.

8. При явлениях гипоксии применяют увлажнённый кислород через носовой катетер, удаляют плёнки с помощью электроотсоса

Профилактика:

1. Иммунизация анатоксином (АКДС, АДС) детей с 3 месяцев 3 раза с интервалом в 1,5-2 месяца. Через 9-12 месяцев – ревакцинация. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации.

2. Для санации бактериовыделителей применяют клиндамицин, бензилпенициллин-новокаиновую соль, цефалотин и цефалеандол. Длительность курса 7 дней. Целесообразно одновременное лечение хронической патологии ЛОР-органов.

3. Эпидемиологический надзор предполагает сбор информации, на основе которой могут быть приняты соответствующие меры профилактики:

- наблюдение за заболеваемостью и охватом вакцинацией,

-наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и антигенной структурой.

-эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведённых мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса дифтерии на конкретной территории.

4. Иммунизация взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:
- лиц, проживающих в общежитии;
- работников сферы обслуживания;
- медицинских работников;
- студентов;
- преподавателей;
- персонал школ, средних и высших специальных заведений;
- работников детских дошкольных учреждениях и др.

5. Распространение дифтерии предупреждают путём раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение первых суток.

КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ

	это острое инфекционное заболевание дыхательных путей, которое вызывается бактериями Bordаtella pertussis. Его наиболее характерным признаком является приступообразный спазматический кашель.
	Источником инфекции является только человек (больные типичными и атипичными формами коклюша, а также здоровые бактерионосители). Особенно опасны больные в начальной стадии - с 1 до 25 день заболевания. Путь передачи- воздушно-капельный.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Воротами проникновения возбудителя коклюша является слизистая оболочка дыхательных путей. Коклюшные палочки фиксируются на клетках мерцательного эпителия, где они локализуются и распространяются на поверхности слизистой оболочки, не попадая в кровоток. На месте попадания инфекции начинается воспаление(насморк, першение в горле, незначительный кашель).Блокируется функциональность ресничного аппарата клеток эпителия и повышается количество вырабатываемой слизи. Затем происходит изъязвление эпителия респираторного тракта и очаговый некроз. Патологические изменения максимально выражены в бронхах и бронхиолах, менее выраженные патологические процессы возникают в трахее, гортани и носоглотке. Пробочки слизисто-гнойного характера заслоняют просвет мелких бронхов, образуется очаговый ателектаз, эмфизема, отмечается перибронхиальная инфильтрация.
В возникновении судорожных приступов большую роль играет возбуждение чувствительности организма к токсинам коклюшных микробов. Постоянное раздражение рецепторов респираторного тракта вызывает кашель и формирует в дыхательном центре очаг возбуждения. По этой причине характерные приступы спазматического кашля могут вызываться и неспецифическими раздражителями. Из доминантного очага возбуждение может распространиться и на другие части нервной системы, к примеру, на сосудодвигательный отдел (увеличение артериального давления, спазм сосудов). Распространением процесса возбуждения объясняется также возникновение судорожных мышечных сокращений на лице и теле, рвоты и других проявленийзаболевания.
Токсины Bordetellapertussis нарушают местные защитные механизмы (например, цитотоксинподавляет активность ресничек мерцательного эпителия, а аденилатциклаза -фагоцитоз) и вызывают повреждение тканей ( цитотоксин и дермонекротоксин ). В результате усиливается поступление в очаг инфекции необходимых возбудителю питательных веществ и облегчается всасывание коклюшного токсина.

Коклюшный токсин – экзотоксин, содержащий две субъединицы - A и В. Субъединица В обеспечивает доставку субъединицы A к клеткам-мишеням, связываясь с их рецепторами. Кроме того, она сама по себе обладает биологической активностью, в частности стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов , и, по-видимому, участвует в прикреплении бактериальных клеток к клеткам макроорганизма.

Адгезия, колонизация Воспаление (слизь) Ателектаз и эмфизема

Входные ворота Коклюш

Токсин Очаг возбуждения ЦНС Нарушение местной защиты

История коклюша

Первое описание коклюша было сделано в 1578 г. Гийомом де Байю во время эпидемии коклюша в Париже, сопровождавшейся высокой летальностью. В России коклюш впервые описан М. Максимович-Амбодиком (1784 г.) и более подробно — педиатром Хотовицким (1847 г.). Первые статистические сведения были опубликованы в конце XIX в. Согласно им, коклюш в те годы занимал среди основных детских инфекционных заболеваний четвертое место по смертности детей до 5 лет, уступая первые три места кори, скарлатине и дифтерии.

Самое раннее письменное описание коклюша сделано в 1578 г. Гийеном де Байо (GuillannedeBaillon):

Легкие настолько раздражены каждой попыткой изгнать то, что причиняет беспокойство, что воздух в них не может ни попасть, ни с легкостью выйти снова. Видно, как пациент захлебывается и, как будто удушаемый, останавливает дыхание в середине горла... И хотя у них нет мучительного кашля на протяжении четырех или пяти часов кряду, затем этот пароксизм кашля возвращается, теперь столь жестокий, что кровь с силой вылетает из носа и изо рта. Очень часто за этим следует рвота... мы видели многих кашляющих таким образом, и из них после тщетной попытки извергалось полугнилостное вещество в невероятном количестве.

Лечение

Дети до года, а также все дети с осложнениями коклюша должны лечиться в условиях стационара. В прочих случаях ребенок лечится дома. При установленном диагнозе коклюша очень важно создать малышу такую обстановку, в которой исключаются все возможные агенты-раздражители, способные вызвать приступ спастического кашля, который может развиться даже при неожиданном испуге ребенка, внезапном громком разговоре взрослых, резком движении. Кроме того, необходимо постоянно проветривать комнату, в которой находится маленький больной, потому что отсутствие притока свежего воздуха также неблагоприятно влияет на состояние его здоровья.

В начальном периоде коклюша оправдано применение антибиотиков, так как на этой стадии они способны подавить развитие возбудителя. В результате может наступить полное излечение до наступления стадии спазматического кашля. Если же эта стадия уже наступила, антибиотики не в состоянии эффективно воздействовать на коклюшную палочку. Поэтому при легком и неосложненном течении заболевания во втором его периоде антибиотики не назначают

Среди препаратов, к которым отмечена чувствительность коклюшной палочки, у маленьких детей препаратами выбора являются эритромицин и азитромицин. Из прочих лекарственных препаратов показано назначение противоаллергических средств, так как, помимо спастического кашля, коклюшный токсин вызывает и аллергизацию всего организма ребенка. Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и пр.) в возрастных дозировках и по назначению врача, а также препараты кальция, у которых тоже имеется выраженный противоаллергический эффект. Наиболее простым средством является глюконат кальция в дозе, которую определит врач согласно возрасту ребенка. Для разжижения густой мокроты используют ингаляции протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), однако ингаляторы не рекомендуют применять у детей в возрасте до 3 лет.

Вакцинация
Коклюш – одно из заболеваний, избежать которого можно с помощью прививки. Вакцинация против коклюша включена в национальный календарь прививок и проводится в три, четыре с половиной и шесть месяцев. Ревакцинация – в полтора года. Моновакцины против коклюша не существует, но есть несколько комбинированных вакцин:
– АКДС (коклюш, дифтерия, столбняк) (Россия);
– Инфанрикс (коклюш, дифтерия, столбняк) (Бельгия);
– Тетракок (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит) (Франция);
– Пентаксим (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция) (Франция).
По качеству индуцированного иммунитета все эти препараты практически равнозначны.
Некоторые родители, под влиянием новомодных взглядов «антипрививочников», опасаются, что после прививки у их ребенка может развиться коклюш. Симптомы, подобные проявлениям заболевания, крайне редки и по своей выраженности во много раз меньше. Для уменьшения постпрививочных реакций рекомендуется прием антигистаминных препаратов несколько дней до и после прививки и парацетамола – в день прививки.

РИФ

Слизь из верхних дыхательных путей

Экспресс-метод

Казеиново-угольныйагар (КУА), картофельно-глицериновый агар с кровью (среда Борде-Жангу)

Бактериологический метод

Чистая культура

МБС («хвост кометы»)

Мазок, окраска по Граму

Ферментативные свойства

Серодиагностика (РА, РСК, РНГА)

Антибиоткограмма

Исследуемый материал:слизь из зева и мокрота.

Для сбора исследуемого материла применяют:

Кашлевые пластинки - в момент появления кашля открытую чашку с питательной средой подносят на расстоянии 8-10 см ко рту ребенка и держат ее так в течение нескольких секунд (6-8 кашлевых толчков).Желательно посев делать на 2 чашки.

После забора материала чашку закрывают как можно быстрее для того, чтобы избежать загрязнения. Чашку помещают в термостат.

Посев носоглоточным тампоном. Стерильный тампон вводят в ноздрю ребенка до задней стенки глотки, где снимают слизь.Взятие материала тампоном через рот со шпателем более сложная и неприятная для ребенка процедура и не имеет преимуществ перед носоглоточным тампоном. Извлеченным из ноздри тампоном немедленно делают посев на чашки с питательной средой. Посев должен быть сделан в течение 1-2 ч после забора материала, сохраняя температурный режим 10—37 °С.

Лабораторная диагностика:

1. прямые методы (выделение культуры возбудителя, ПЦР, иммунофлюоресцентный метод)

2. непрямые серологические тесты.

С помощью прямых методов диагностики возбудитель может быть успешно выявлен в течение первых двух недель заболевания.В более поздние сроки отрицательный результат прямого метода исследования не означает отсутствие заболевания (микроб выделить уже не удается), в этот период используют серологические методы.
Повышенные уровни специфических IgM, IgG, lgA-антител (в ИФА) к коклюшному токсину (КТ) являются чувствительными серологическими маркерами для диагностики коклюша у взрослых и не привитых детей.
Для оптимальной лабораторной диагностики коклюша у детей должны одновременно использоваться два метода исследования: посев материала из носоглотки и определение уровня специфических антител классов IgM, IgG, IgA с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Выявление специфических IgM - и IgA -антител используют при диагностике острой инфекции. IgA -антитела в сочетании с соответствующими симптомами указывают на активную инфекцию. Определение IgM -антител особенно полезно для диагностики у маленьких детей, у которых IgA -отклик зачастую снижен или отсутствует. Согласно определениям ВОЗ рост уровней и IgG - и/или IgA -антител к одному или нескольким антигенам Bordetella pertussis у не вакцинированных детей подтверждает наличие коклюша.При наличии типичных клинических проявлений ИФА позволяет подтвердить диагноз, а при стертых и атипичных формах инфекции этот метод может оказаться решающим при выявлении заболевания.

Методы диагностики:

1. микроскопический метод

2. серологический метод (в РА со специфическими видовыми неадсорбированнымиантисыворотками и с адсорбированными монорецепторными сыворотками к агглютиногенам; используют антисыворотки, меченные флюоресцеинами; , РСК или РПГА проводят при невозможности выделить возбудитель, либо при проведении ретроспективных эпидемиологических обследований).

3. Бактериологическое исследование. Наилучший рост палочка коклюша дает на питательных средах с добавлением большого количества крови.

Питательные среды:

• картофельно-глицериновыйагар с 20-30 % крови по Борде-Жангу;
• молочно-кровяной агар;
• среда на казеиновомгидролизате с 25 % крови (казеиново-угольный агар-КУА)

Для подавления роста сопутствующей микрофлоры к питательным средам прибавляют растворы пенициллина, к которому палочка коклюша нечувствительна. Чашки с посевом оставляют в термостате при 37 °С на 2-3 суток. Через 48-72 ч просматривают чашки. При наличии большого количества характерных колоний из них делают мазки, которые окрашивают по Граму, ставят на предметном стекле реакцию агглютинации с антительной сывороткой, разведенной 1 : 10. Если на чашке появляются единичные колонии, делают пересев в пробирку со скошенной средой. Используют те же питательные среды. Через 24-48 ч роста в термостате исследуют мазки, окрашенные по Граму, и ставят реакцию агглютинации на предметном стекле. Идентификацию микробов коклюша проводят на основании морфологических, биохимических, серологических, токсических и патогенных свойств выделенных культур.

Серологические исследования - серологическая реакция (агглютинация, связывание комплементы и опсоно-фагоцитарная реакция) в некоторой мере помогают подтвердить диагноз при атипичном течении коклюша (появляются антитела со 2-3-й недели заболевания в низких титрах), а также установить его ретроспективно.