Дифференциальный диагноз у ребенка, поступивший с нарушением проходимости дыхательных путей или другим тяжелым расстройством дыхании

Диагноз	Симптомы
Пневмония	Кашель в сочетании с учащенным дыханием и лихорадкой
Развитие в течение нескольких дней, с постепенным ухудшением состояния
Крепитация при аускультации легких
Бронхиальная астма	В анамнезе рецидивы бронхоспазма
Удлинение выдоха
Астмоидное или ослабленное дыхание
Положительный эффект от бронхолитиков
Аспирация инородного тела	Острое развитие обструкции дыхательных путей
Приступ внезапного кашля в виде репризов
Внезапное развитие стридора или тяжелой дыхательной недостаточности
Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы
Заглоточный абсцесс	Развитие в течение нескольких дней, с постепенным ухудшением состояния
Невозможность глотать
Ларингоскопически: гиперемия и отек опухолевидного образования
Высокая лихорадка
Круп (псевдокруп)	Лающий кашель
Беспокойство
Осиплый голос
Развивается на фоне инфекции верхних дыхательных путей
Дифтерия	Отек шеи (бычья шея) вследствие увеличения лимфатических узлов
Гиперемия зева
Глоточный налет (пленки) сероватого цвета
Вакцинация АКДС не проводилась

Приложение 2

Дренирование плевральной полости

(по рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов», Бишкек, 2012)

Диагностическая пункция

· В ряде случаев целесообразно дать ребенку седативные средства или поверхностный кетаминовый наркоз.

· Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки.

· Положите ребенка на спину.

· Обработайте кожу грудной клетки в месте пункции в течение по крайней мере 2-х минут антисептическим раствором (например, 70% этиловым спиртом).

· Определите точку на средней подмышечной линии (на боковой поверхности грудной клетки) непосредственно под уровнем соска (V межреберье).

· Введите около 1 мл 1% лидокаина в кожу и подкожную клетчатку в этой точке.

· Введите иглу или катетер через кожу и плевру и проведите аспирацию для того, чтобы убедиться в наличии плевральной жидкости. Возьмите пробу для микроскопии и других исследований и поместите в контейнер.

Если жидкость прозрачная (желтоватая или коричневатая), извлеките иглу или катетер после забора достаточного объема жидкости для восстановления дыхательной функции и наложите повязку на место пункции. Подумайте о возможности туберкулеза.

Если жидкость носит гнойный характер, но не имеет густой консистенции, или мутная (в виде молока), оставьте катетер в плевральной полости, чтобы можно было откачивать гной несколько раз в день. Проверьте, хорошо ли закрыт конец катетера, чтобы в него не попал воздух.

Если жидкость представляет собой густой гной, который не может свободно проходить через иглу или катетер, введите плевральный зонд.

Установка плеврального зонда

Выберите и подготовьте место введения, как описано выше.

· Сделайте разрез на коже размером 2-3 см вдоль межреберного промежутка, непосредственно над ребром (во избежание повреждения кровеносных сосудов, которые находятся под нижним краем каждого ребра).

· Используйте стерильный зажим для прохождения через подкожную клетчатку над верхним краем ребра и пункции плевры.

· Введите палец в перчатке в надрез и освободите доступ к плевре (у младенцев это невозможно).

· Удерживая дренажный катетер (16 калибр) зажимом, введите его в плевральную полость на несколько сантиметров, по направлению вверх. Убедитесь в том, что все дренажные отверстия катетера находятся внутри плевральной полости.

· Подсоедините катетер к емкости с водяным клапаном для сбора откачиваемой жидкости.

· Фиксируйте катетер с помощью шва в месте установки, закрепите клейкой лентой и наложите марлевую повязку.

Приложение 3

ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Для диагностики БА важную роль играет измерение пиковой скорости выдоха, которая позволяет оценить препятствие воздушному потоку и помогает диагностировать астму, следить за ее течением. Показатели пикфлуометрии важны, так как пациенты и врачи не всегда могут правильно оценить тяжесть симптомов астмы.

Устойчивое превышение показателя максимальной скорости выдоха более 80% от наилучшего индивидуального свидетельствует о хорошем контроле БА.

Пикфлуометрия является наиболее удобным и информативным средством контроля

за эффективностью лечения и решения вопроса о потребности в бронхолитиках при еже-

дневном фиксировании показателей максимальной скорости выдоха [уровень доказательности А].

Пикфлоуметрия показана всем больным детям астмой старше 5 лет.

Пикфлоуметр –это портативный прибор, который служит для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), т.е. максимальной скорости воздушного (МСВ) потока при форсированном выдохе. Имеется большое разнообразие пикфлоуметров, но техника использования одинакова для всех. Для младших детей важно использовать пикфлоуметр, определяющий низкий поток. Производитель обычно указывает, на какой возраст рассчитан данный прибор.

Техника измерения ПСВ у детей:

• ребенок встает и держит пикфлоуметр горизонтально так, чтобы не препятствовать движению указателя. Необходимо убедиться, что указатель неподвижен и находится в начале шкалы;

• ребенок делает глубокий вдох, берет мундштук в рот, плотно обхватывая его губами, и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью. При этом нельзя заслонять

отверстие мундштука языком;

• результат должен быть записан. Указатель возвращается в исходное положение;

• процедуру повторяют трижды, выбирая затем лучший результат из трех.

При необходимости отдыхать при выполнении пикфлоуметрии.

Для установления диагноза и подбора терапии рекомендуется измерять ПСВ утром и вечером в течение 2-3 недель.