Закрытие дефектов после широкого локального иссечения кожи вульвы
Начальные внутриэпителиальные неоплазии вульвы часто имеют многоочаговую локализацию. Для адекватного удаления этих очагов следует широко иссекать кожу вульвы на требуемом расстоянии 2 см от очага. При таком варианте разрезов образующийся дефект можно закрыть за счет мобилизации кожи из латеральных участков и выполнения дополнительных послабляющих разрезов, сделанных в соответствующем месте. Эта методика позволяет использовать кожный лоскут с сохраненным кровоснабжением, поступающим из тканей лобка, бедра и ягодиц.
МЕТОДИКА:
Произведено широкое локальное иссечение кожи вульвы. Разрез выполнялся книзу по обеим сторонам вульвы до точек, расположенных на одинаковом расстоянии от ануса. Это позволяет закрыть область промежности без натяжения. Участки кожи по бокам от зоны иссечения хорошо отсепаровывают, чтобы обеспечить их достаточную подвижность. Выбрано место для вторичного разреза или в области складки, или на внутренней поверхности бедра.
Сделаны послабляющие разрезы на внутренних поверхностях бедер, кожные лоскуты смещены медиально и подшиты к краю кожи вульвы. Обратите внимание на то, как две линии швов, идущие под углом и параллельно анусу, соединяются с U-образной линией шва кожного лоскута. Участки кожи по бокам вторичных разрезов отсепарованы и мобилизованы для закрытия раневых поверхностей послабляющих разрезов.
Физиологические последствия.Удаление неопластических очагов и первичное закрытие раневых поверхностей производится без затрагивания вульвы или структур влагалища.
Предупреждение.Перед началом иссечения очагов следует с помощью сантиметровой линейки отмерить границы в пределах здоровой кожи и маркировать их. Это обозначит соответствующие границы опухолевого поражения.
Кожный лоскут должен быть хорошо мобилизован для легкого смещения. Важен гемостаз.
Необходимо применять аспирационное дренирование.
Патологически измененные участки в области вульвы удалены в полном объеме; образовавшиеся дефекты уже закрыты кожными лоскутами, которые смещены медиально с участков, находящихся латераль-нее вульвы. Важно использовать аспирацион-ный дренаж, расположив его под кожным лоскутом; когда по нему прекращает отделяться жидкость, его следует удалить.
ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ
КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
Широкое локальное иссечение вульвы показано женщинам с микроинвазивной карциномой или карциномой in situ в области вульвы. Цель операции состоит в удалении самой карциномы и еще 2 см здоровой кожи, окружающей патологический очаг. До выполнения операции хирург должен линейкой отмерить границы предстоящего разреза и отметить их маркером; это обеспечит уверенность в полноте объема иссекаемого участка.
Если двухсантиметровую границу предварительно не наметить, то, как правило, размеры посылаемого на исследование макропрепарата оказываются меньше необходимых.
В большинстве случаев прилегающие участки кожи можно мобилизовать и использовать для первичного закрытия дефектов вульвы. Это можно выполнить двумя способами после обеспечения достаточного гемостаза.
Если дефект, образующийся после удаления обширных очагов, слишком велик для первичного закрытия, можно применять Z-образную кожную пластику без использования расщепленного кожного лоскута.
Физиологические изменения.Карцинома in situ удаляется без существенного нарушения физиологии вульвы.
Предупреждение.До операции обязательно надо произвести измерения и очертить патологически измененные зоны. Обязательно выполняют или кожную Z-образную пластику, или
первичное закрытие дефектов, так как большие открытые раневые участки в области вульвы не следует оставлять для спонтанной грануляции и эпителизации. Если предполагается первичное закрытие, следует хорошо мобилизовать смежные участки кожи, чтобы их подшивание происходило без натяжения.
Если дефект после иссечения слишком велик для первичного закрытия, что проявляется в натяжении линии швов, следует выполнить Z-образную кожную пластику. В этом случае следует убедиться, что расстояние от точки А до точки В на Z-образном кожном лоскуте короче, чем расстояние от точки В до края дефекта, и что имеется достаточное кровоснабжение основания кожного лоскута. Важно хорошо мобилизовать все ткани, чтобы избежать любого натяжения при наложении швов по всем краям лоскута.
Пациентки, подвергшиеся Z-образной кожной пластике, лучше выздоравливают при соблюдении постельного режима в течение 7 суток. Для профилактики тромбоэмболии на обе ноги накладывают эластичные сдавливающие повязки. Первую дефекацию необходимо отсрочить путем соблюдения низкошлаковой диеты и приема ломотила (1 таблетка 4 раза в сутки в течение 7 дней).
После первичного закрытия относительно небольших дефектов пациентки могут не придерживаться постельного режима и не нуждаются в замедлении кишечной перистальтики.