Иммунологические исследования

При этиологической диагностике увеитов, ке­ратитов, склеритов в последнее десятилетие широко ис­пользуется иммунодиагностика [Стукалов С. Е., 1975; Зайцева Ы. С, Кацнельсон Л. Д., 1985; Пучковская Н. А. и др., 1983].

Для выявления сенсибилизации к антигенам иссле­дуется сыворотка крови и лимфоциты больного в реак­ции in vitro с набором бактериальных, зирусных и тка­невых антигенов, что позволяет определить активность антигенного воздействия различных инфекционных аген­тов, наличие тканевой сенсибилизации и судить об этио­логическом, сопутствующем или провоцирующем факторе увеита.

Разработанный Н. С. Зайцевой, О. С. Слеповой, Л. Е. Теплинской, Т. В. Муравьевой, Л. Т. Архиповой, А. Ф. Калибердиной, Т. И. Кричевской, Н. В. Каражас метод иммунодиагностики основывается на одновремен­ном определении противотуберкулезных антител в сыво­ротке крови и слезной жидкости — в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и уровня специфической сен­сибилизации крови — в реакции блаеттрансформации (РБТЛ).

РПГА проводится по разработанной в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца методике с использованием коммерче­ского эритроцитарного туберкулинового диагностикума (производство Ленинградского научно-исследовательско­го института вакцин и сывороток).

Перед постановкой РПГА слезную жидкость и сыво­ротку крови (ОД мл) инактивируют в водяной бане

6- 83

■^30 мин, 56°С), адсорбируют бараньими эритроцитами (1 ч при 37^СС), а затем при 4°С.

РПГА проводят в микротитраторе Такачи. Диагности-кум используют в виде 1 % взвеси сенсибилизированных эритроцитов в объеме 0,025 мл на 0,05 мл каждого раз­ведения исследуемой пробы. Слезную жидкость титруют, начиная с разведения 1:16; сыворотку крови — с 1:8. РБТЛ проводят по разработанной в институте методике в условиях титрования сухого туберкулина ППД-Л (про­изводство Ленинградского НИИ вакцин и сывороток) при уровне бласттрансформации (в процентах на 1000 лимфоцитов) по морфологическому признаку. Ис­пользуют одновременно три дозы туберкулина: 3, 30, 150 мкг/мл (по белку). Результаты оценивают по табли­це (табл. 3).

При туберкулезных увеитах специфические антитела в слезе больного глаза выявляются чаше (до 100% слу­чаев) и в более высоких титрах (1 : 16—1 : 1024), чем в сыворотке крови (75%; 1:8—1:256). Динамика «мест­ных» антител в ходе заболевания (острый период — по­теря активности — ремиссия) также бывает обычно

более выражена, чем изменение показателей общего гу­морального иммунитета. Определение специфических антител в слезной жидкости больного глаза является более информативным и значимым, чем определение ан­тител в крови. В межрецидивной стадии титры противо­туберкулезных антител в слезной жидкости падают до 1 : 16—1 : 64, т. е. до уровня здоровых лиц.

При РБТЛ высокие дозы туберкулина (30 и 150 мкг/мл) вызывают блаеттрансформацию лимфоцитов не только у больных туберкулезом, но и у здоровых лиц с туберкулинположительной реакцией. В связи с этим при этиологической диагностике существенным является уровень реакции.

Диагностически значимыми при дозе туберкулина 3 мкг/мл являются уровни бласттрансформации от 5 до 10%. При использовании ППД-Л в дозах 30 и 150 мкг/мл уровни РБТЛ, достоверно связанные с туберкулезной этиологией увеита, сдвигаются в сторону повышения — от 8—10 до 20—25%.

При нетуберкулезных увеитах сочетанное обнаруже­ние диагностических уровней РБТЛ на все дозы ППД-Л лрактически не отмечается.

При этиологической иммунодиагностике туберкулеза глаз наиболее достоверными критериями с вероятностью до 99,5% являются высокие титры противотуберкулез­ных антител в слезной жидкости (1 :256), сочетающиеся с наличием антител в крови (1 :16) и диагностически значимыми уровнями специфической бласттрансформа­ции (особенно при низких дозах туберкулина).

Отрицательные показатели по всем указанным тестам при активном процессе у больных, не подвергавшихся противотуберкулезной или иммунодепрессивной терапии, могут служить основанием для исключения туберкулез­ной этиологии заболевания.

При оценке результатов иммунодиагностики необхо­димо учитывать следующее:

1. Среди здоровых лиц и больных увеитами более
20% положительно реагируют на туберкулин, поэтому
слабоположительные реакции на туберкулин in vitro,
как и слабоположитсльные внутрикожные пробы, отра­
жают инфицированность или нормальный уровень имму­
нитета и не могут служить подтверждением туберкулез­
ной этиологии увеита.

2. Оптимальным периодом при иммунодиагностиче-
ском обследовании больных с подозрением на туберку-

лезную этиологию процесса является активная стадия (желательно до проведения противотуберкулезной и им-ыунодепресснвной терапии).

3. Исключение стимуляции иммунных реакций при
внутрикожном и подкожном введении туберкулина. Им-
мунодиагностические обследования следует проводить
не ранее чем через 5—6 мес после туберкулинодиагно-
стнки.

4. У 10% больных независимо от этиологии увеита
выявляется реакция гиперчувствительности к высоким
дозам туберкулина на фоне повышенной аллергизации
организма.

Комплексный метод можно использовать для этио­логической диагностики, а также при установлении прог­ноза заболевания, оценки эффективности терапии и оп­ределении критериев излечения.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Большое значение в этиологической диагно­стике увеитов, кератитов, склеритов придается туберку-линодиагностикс. При туберкулезе глаз проводят кож­ные туберкулиновые пробы: накожную пробу Пирке,. градуированную накожную пробу Гринчар-Корпилов-ского, пластырную пробу, внутрикожную пробу Манту, градуированную пробу Манту, ускоренную реакцию Манту.

В отношении возможности и целесообразности ис­пользования накожных туберкулиновых проб при диаг­ностике различных форм туберкулеза, в том числе ту­беркулеза глаз, в литературе имеются противоречивые суждения. Некоторые авторы [Юзефова Ф. И., 1938, Фил-липова Т. П., 1964; Хомяк Е. Я., Когосова Л. С, 1966, и др.] рекомендуют накожное и внутрикожное введение туберкулина (реакции Пирке, Гринчар-Карпиловского, Манту) в разведениях от 1 : 10²³ до 1 : 10* для диагности­ки туберкулеза глаз. Они наблюдали при этом очаго­вые реакции в глазу. Н. С. Азарова (1953), Г. Ф. Тэти-на (1964), Э. И, Дактравичене (1956) и др. считают, что эти пробы имеют относительное диагностическое зна­чение.

А. Я- Самойлов и соавт. (1963) полагают, что резуль­тат кожной туберкулиновой пробы без учета других по­казателей не может свидетельствовать о специфической этиологии процесса и только в совокупности с другими

признаками может подтвердить туберкулезную природу поражения глаз.

Описанные в литературе случаи очаговой реакции в больном глазу на внутрикожное введение туберкулина, по мнению А. Я. Самойлова, Ф. И. Юзсфовой, II. С. Аза­ровой, Г. Ф. Тэтиной и др., вызваны либо передозиров­кой туберкулина, либо неправильной техникой проведе­ния пробы и попаданием туберкулина под кожу, либо предварительной сенсибилизацией больного введением «му микродоз туберкулина.

Е. Я. Хомяк (1965) полагает, что вызвать очаговые реакции в глазу легче и безопаснее путем внутрикожного (реакция Манту) и накожного (градуированная проба Гринчар-Карпиловского) введения туберкулина.

Повторное внутрикожное введение микродоз тубер­кулина в разведениях 1 : 10²⁵— 1 : 10²⁰ и 1 : 10¹⁵ сенсиби­лизирует организм, что не дает возможности правильно ■оценить полученную реакцию.

Кроме того, сомнительна возможность получения спе­цифической реакции при столь значительном разведе­нии туберкулина. Еще Р. Кох высказывал сомнение в том, что имеется ли хоть одна молекула туберкулина в разведении I : I0¹⁶.

Положительная накожная проба Пирке может ука­зывать на инфицированность организма, наличие тубер­кулезного заболевания или поствакцинальную аллер­гию.

Н. С. Азарова и А. Я. Самойлов (1964) для правиль­ного суждения о характере туберкулиновых проб счи­тают необходимым предварительно выяснить состояние аллергии больного, поскольку туберкулин АТК, помимо специфического компонента, содержит неспецифические белковые вещества (растворитель), В зависимости от ре­зультатов неспецифической пробы должны учитываться и результаты туберкулиновых проб. При больших раз­ведениях туберкулина (1 : 10¹⁵—1 : I0²⁵) роль туберкули­нового токсина сводится к нулю, а положительные реак­ции обусловлены неспецифическим компонентом. Титро­вание, при котором в кожу одновременно или последо­вательно вводят несколько доз раздражителя, вызывает «ще большее повышение чувствительности и тем еще более способствует проявлению кожной реакции чисто аллергического характера.

М. Krusso (1935) полагает, что чувствительность гла­за к туберкулину выше кожной, поэтому результат кож-

ной туберкулиновой пробы не может служить показате­лем активности глазного поражения.

В прежние годы для туберкулинодиагностики приме­няли альттуберкулин Коха (ЛТК) —водно-глицериновый экстракт из бульона культуры микобактерий туберкуле­за. Он выпускается в ампулах, в порошке, а затем тит­руется.

Однако туберкулин АТК содержит вещества (раство­ритель), которые могут обусловливать неспецифическую реакцию. В последние годы стал применяться очищен­ный белковый дериват туберкулина Линниковой (РРД-Л) в стандартном разведении — 2 ТЕ в 0,1 мл. Препарат обладает высокой активностью и специфич­ностью. Стандартный раствор исключает ошибки и не­точности в разведении и стерильности раствора.

Очаговые реакции в глазу при пробах Пирке и Ман­ту возникают преимущественно у больных с гиперергиче-ской кожной туберкулиновой чувствительностью. В сов­ременных условиях такая чувствительность наблюдается менее чем у ^lU больных туберкулезом глаз, в связи с чем не следует ориентироваться только на эти методы вве­дения туберкулина.

Отсутствие очаговой реакции на пробы Пирке и Ман­ту не исключает туберкулезной этиологии заболевания, поэтому следует использовать другие методы введения туберкулина (подкожно, с помощью электрофореза).

В условиях патоморфоза туберкулеза возрастает чис­ло больных, имеющих отрицательные или слабоположи­тельные кожные туберкулиновые реакции [Ченцова О. Б., 1967; Марголина Р. X., 1969]. По нашим данным, в 80-х годах более 30% больных туберкулезом глаз имеют от­рицательную кожную туберкулиновую чувствительность. Эти данные следует учитывать при туберкулинодиагно-стике туберкулеза глаз.

По нашим данным, ценность проб Пирке и Манту при диагностике туберкулеза глаз невелика. Положи­тельные очаговые реакции при их постановке наблю­даются менее чем у V* больных активным туберкулезом глаз.

При длительном наблюдении за большой группой больных туберкулезом глаз (более 2000) мы убедились в том, что диагноз туберкулеза глаз у многих больных ставится необоснованно, только на основании положи­тельных реакций Пирке и Манту. Особенно часто диаг­ностические ошибки наблюдаются при передних хрони-

ческих увеитах, дисфункциях ресничного тела, вирусных кератитах, центральных хориоретинальных дистрофиях.

Для дифференциальной диагностики увеитов по ана­логии с туберкул н води а гностикойтипа пробы Гринчар-Карпиловского было предложено вводить очищенные бактериальные аллергены токсоплазмина, туберкулина, ^-гемолитического стрептококка типа А, очищенного ал­лергена гемолитического стафилококка, кишечной па­лочки внутрикожно; проба получила название аллерго-метрии [Шпак Н. И., 1977]. Больному одномоментно вводят аллерген в различных разведениях, что, по мне­нию названных авторов, позволяет выявлять степень кожно-аллергической чувствительности на данные раз­ведения.

В 0,1 мл стандартного разведения очищенного тубер­кулина содержатся 2 ТЕ. Одновременно с этим разве­дением внутрикожно вводят по 0,1 мл туберкулина в разведениях 1 : 10; 1 : 10², 1 : 10³, 1 : 10\ 1 : 10⁶. При этом устанавливают пороговую кожную чувствительность к туберкулину. Местная реакция на указанные разведе­ния бывает выражена слабее, чем на стандартное разве­дение, и становится менее выраженной по мере пониже­ния концентрации туберкулина. То разведение туберку­лина, на введение которого еще выявляется местная вос-лалительная реакция, считается пороговым.

Очаговую реакцию оценивают общепринятыми ме­тодами.

G. Szabo (1964) предложил вводить туберкулин под конъюнктиву и изучать соотношение между полученной местной и кожной реакцией. По данным автора, предло­женная им методика позволяет установить туберкулез­ную этиологию воспалительного процесса в тканях глаза даже более точно, чем подкожная очаговая проба, кото­рая, по его мнению, неточна и основана на субъективной оценке. Однако местная реакция, которая возникает при субконъюнктивальном введении любого лекарственного вещества, снижает диагностическую ценность этой мето­дики. Кроме того, туберкулин под конъюнктиву по ме­тодике автора следует вводить в здоровый глаз. При метастатическом туберкулезе у 40—50% больных бывают поражены оба глаза. Таким образом, при обследовании этих больных методика Сцабо вообще не может быть применена. Кроме того, описанные автором изменения здорового глаза в виде эписклерита указывают только на повышенную аллергическую реакцию тканей глаза на

туберкулин, которая может быть обусловлена любым ту­беркулезным очагом в организме, а не только больным глазом.

Л. А. Кацнельсоном, Н. С. Зайцевой и А. Ф. Калибер-диной (1982) предложен экспресс-метод диагно­стики туберкулеза глаз, основанный на пробе Сцабо в сочетании с градуированной реакцией Манту.

Под конъюнктиву больного глаза на расстоянии 5 мм от лимба по меридиану 12 часов вводят 0,1 мл туберку­лина в разведении 1 : 10^е—1 : 10⁷ (в зависимости от ха­рактера, локализации и степени выраженности воспали­тельного процесса). Одновременно ОД мл туберкулина в разведении 1:10⁸—1: 10⁷ вводят внутрикожно в пред­плечье одной руки и 1 мл в разведении 1 : 10^е—1 : 10⁵ в предплечье другой руки. Для контроля под конъюнкти­ву здорового (или лучше видящего глаза) и под кожу предплечья вводят 0,1 мл изотонического раствора хло­рида натрия. Реакцию оценивают через 72 ч. Положи­тельной реакцией, обозначаемой +, считают гиперемию

конъюнктивы в области введения туберкулина, +Н------

гиперемию и отек конъюнктивы, + + Н----- развитие эпи-

склерального узла. Если внутрикожная проба положи­тельная, а реакция конъюнктивы отрицательная, то через 4—5 дней под конъюнктиву больного глаза вводят 0,1 мл следующего разведения туберкулина. В тех случаях, ког­да на туберкулин в разведении 1 :10⁴, введенный под конъюнктиву, реакции нет, туберкулезная этиология глазного процесса исключается.

Описанная проба, как и методика Сцабо, имеет не­достаток: не существует параллелизма между чувстви­тельностью к туберкулину кожи и тканей глаза. Резуль­таты пробы не следует оценивать по гиперемии конъюн­ктивы и кожи; следует ориентироваться на папулу (ко­жи) и эписклерит. Однако появление эписклерита может расцениваться как аллергическая реакция на туберку­лин, которая может быть обусловлена любым туберку­лезным очагом в организме. В связи с этим проба имеет относительное диагностическое значение.

В НИИ туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР при свежих нелеченых центральных хориорети-нитах туберкулинодиагностику начинают с градуирован­ной реакции Пирке [Выренкова Т. Е., 1979]. В случае отсутствия очаговой реакции через 72 ч туберкулиноди­агностику продолжают — проводят реакцию Манту. При положительной местной реакции на 25% и 5% растворы

туберкулина проводят реакцию Манту с туберкулином в разведениях 1 : 10⁶ и 1 : 10⁵; при положительной кож­ной реакции на 1% раствор туберкулина реакцию Манту проводят туберкулином в разведении 1 : 10⁸—1 : 10^е.

При положительной местной реакции Манту и отри­цательной очаговой реакции продолжают диагностику с подкожным введением туберкулина (10, 20 или 50 ТЕ). В случае отсутствия очаговой реакции на подкожное введение туберкулина туберкулезная этиология глазного процесса отвергается.

При свежих нелеченых периферических хориоретнни-тах и леченых процессах любой локализации туберку­линодиагностику начинают с реакции Манту с туберку­лином в разведении 1 : 10⁶—-1 : 10⁵, при хронических процессах— 1 : 10^s—1 : 10⁴. При положительной местной реакции Манту и отрицательной очаговой туберкулин (20 ТЕ) вводят подкожно. Такая последовательность представляется оправданной, поскольку очаговая реак­ция на пробу Манту недостаточно чувствительна и мо­жет быть получена у небольшого числа больных тубер­кулезом глаз.

Наибольшее диагностическое значение при установ­лении туберкулезной этиологии воспалительных заболе­ваний глаз имеет очаговая реакция, возникающая в ак­тивном очаге в ответ на введение туберкулина различ­ными способами.

Впервые очаговая проба при подкожном введении различных концентраций туберкулина была разработана А. Я. Самойловым (1930). По чувствительности она превосходила другие методы введения туберкулина, од­нако не нашла широкого распространения в офтальмо­логии по следующим причинам: 1) техника проведения пробы сложна и требует высокой квалификации и спе­циальной подготовки офтальмолога; 2) проведение оча­говой туберкулиновой пробы возможно только в усло­виях стационара и требует длительного обследования; 3) подкожную пробу нельзя проводить при отрицатель­ных внутрикожных туберкулиновых пробах и у больных с активным туберкулезом других органов. Кроме того, многие офтальмологи опасались получить чрезмерные очаговые реакции, хотя туберкулин титровали и вводи­ли в зависимости от активности процесса, его характера, течения, данных обследования организма.

Туберкулин АТК титровали (1 : 10~⁸— 1 : 10~⁴) и вво­дили подкожно в наружную область плеча. Каждую по-

Рис. 10. Туберкулезный склерит (до проведения туберкулиновой пробы).

следующую дозу, увеличивали в 5 раз и вводили через 3 дня на четвертый. Очаговые реакции оценивали через 24—72 ч. Отсутствие реакции очага в ответ на введение туберкулина в разведении 1 : 10⁴—1 : 10³ позволяло ис­ключить туберкулезную этиологию заболевания.

Известно, что туберкулин вызывает некоторую акти­вацию туберкулезных очагов в организме больного, поэтому при его введении различными способами важно добиться минимальной, не осложняющей течение забо­левания, но достаточно демонстративной активации про­цесса в глазу, которая выявляется при использовании комплекса информативных офтальмологических методов. Исследования проводят до и через 24—48 и 72 ч после введения туберкулина (рис. 10, 11).

При введении туберкулина очаговая реакция может проявляться также уменьшением выраженности призна­ков воспаления: исчезновением или уменьшением инъ-

Рис. 11. Положительная очаговая проба после введения туберкули­на в разведении КС подкожно. Усиление склеральной инъекции.

екции, инфильтрации роговицы, рассасыванием экссу­дата, уменьшением количества преципитатов, уменьше­нием отека и инфильтрации сетчатки, сокращением скотом, повышением остроты зрения. Эта реакция полу­чила название обратной, лечебной, или парадоксаль­ной. Такая ответная реакция на туберкулин мало выра­жена, кратковременна и не выявляется имеющимися ме­тодами исследования либо наблюдается специфическая десенсибилизация тканей глаза. Однако эти данные тре­буют дальнейшего изучения.

Противопоказаниями к проведению очаговых проб являются активный геморрагический процесс, острые инфекционные, онкологические заболевания, сердечно­сосудистая декомпенсация, беременность, наличие общих аллергических реакций.

Совершенствование туберкулиноднагностики прово­дилось путем разработки методов введения туберкули-

«а. С этой целью нами совместно с М. С. Смирновой предложен и внедрен метод электрофореза туберкули­на (авторское свидетельство № 336011 от 28.01.78 г.).

Установлено, что введение туберкулина методом электрофореза через кожу дает хороший результат при лечении больных туберкулезом легких, в том числе в ак­тивной стадии [Мирзоян Э. 3., 1970, и др.]. Возможность введения в глаз различных лекарственных веществ с ле­чебной целью путем электрофореза изучена многими авторами.

При разработке методики введения туберкулина в глаз с помощью электрофореза ставилась задача полу­чения минимальных, но объективных очаговых реакций, которые регистрировались бы информативными офталь­мологическими методами исследования.

До применения электрофореза при туберкулезе глаз с целью диагностики методика была использована при обследовании клинически здоровых лиц контрольной группы и больных с различными заболеваниями глаз не­туберкулезного характера. В контрольной группе тубер­кулин вводили в разведении от 1 : 10⁹ до чистого тубер­кулина. В сроки от 30 мин до 72 ч после введения тубер­кулина методом электрофореза в различных разведе­ниях ни у одного больного не отмечено реакции век, конъюнктивы, переднего и заднего отделов глаз. Не на­блюдалось ни кожной, ни общей реакции. В контроль­ной группе изучалась также возможность получения очаговой реакции при введении растворителя туберку­лина с отрицательным результатом.

Мы разработали следующую методику введения ту­беркулина. На гидрофильную прокладку накладывают -б слоев фильтровальной бумаги, пропитанной туберку­лином в разведении от 1 : 10⁸ до 1 : 10^s. Прокладку при­соединяют к положительному электроду, который фик­сируют на веках; отрицательный локализуется на заты­лочную область шеи. Силовые линии располагаются тангенциально. Сила тока 1 мА, экспозиция 8—10 мин.

Титрование туберкулина мы проводили при разведе­нии от 1 : 10⁹ до 1 :10² в зависимости от стадии процес­са, его активности, характера поражения, проведенного ранее лечения. Кроме того, учитывали данные накожных и внутрикожных туберкулиновых проб, а также характер внеглазных туберкулезных поражений. При активных по­ражениях заднего отдела сосудистой оболочки глазного яблока рекомендуется вводить туберкулин в разведении

-94

от 1 :10⁹ до 1: 10⁶, при геморрагических хориоретинитах— от 1:10⁹ до 1 : 10^а, при экссудативных — от 1:10⁷ до-1 : 10⁶.

При активном поражении переднего отдела глаза мы-вводили туберкулин, начиная с разведения 1 : 10⁶—1.: Ю⁵. При малоактивных процессах или больным, получавшим различное лечение при поражении заднего отдела сосу­дистой оболочки глазного яблока, туберкулин вводили, начиная с разведения 1 : 10^г—1: 10⁶, а при поражении, переднего отдела — с разведения 1 : 10⁵—1: 10⁴.

При поражении переднего отдела глаза положитель­ная очаговая реакция при введении туберкулина мето­дом электрофореза выражалась в небольшом усилении инъекции, ускорении кровотока в капиллярах лимба,, увеличении инфильтрации роговицы, расширении сосу­дов корня радужки, выпадении преципитатов. В заднем отделе реакция выражалась при экссудативных формах в некотором увеличении инфильтрации вокруг очага, отека, снижения зрения, увеличении скотомы, при гемор­рагических— в расширении сосудов сетчатки и хорио-идеи вокруг активного очага, появлении точечных ге­моррагии на очаге или рядом (рис. 12, 13, 14). Очаговая реакция у большинства больных была наиболее демон­стративной через 48 ч после введения туберкулина.

У ^lU больных наблюдалась, так называемая, пара­доксальная, или лечебная, реакция, которая выражалась-в уменьшении и исчезновении инъекции и инфильтра­ции роговицы, преципитатов. В заднем отделе наблюда­лись уменьшение инфильтрации вокруг очага, рассасы­вание геморрагии, уменьшение скотом, повышение ост­роты зрения.

Общая реакция на введение туберкулина путем элек­трофореза отмечена всего в 3,3% случаев, она вырази­лась в субфебрилитете через 4 ч после процедуры, недо­могании. Местной реакции кожи век не наблюдалось.

Положительная очаговая реакция у больных с воспа­лительными заболеваниями глаза на введение туберку­лина методом электрофореза получена на следующие разведения туберкулина: на 1 :10⁸—1 : 10⁶ — в 23%, на 1 : 10^s—1 : 10² —в 48% случаев (рис. 15).

При отрицательной очаговой реакции через 3—4 дня туберкулин вводили в большей концентрации. Отсутст­вие очаговой реакции на разведение туберкулина 1 : 10⁴— 1 :10³ при активном процессе позволяло отвергнуть ту­беркулезную этиологию заболевания.

Рис. 12. Центральный хориоретинит. Обострение по краю очага (до введения туберкулина).

При сравнительном изучении чувствительности элек­трофореза туберкулина с подкожной туберкулиновой пробой установлено следующее. Более чем у ²/з боль­ных с активным процессом в глазу наблюдалась минимальная реакция на разведение туберкулина 1 : Ю⁵: 1 : 10*, а при подкожном введении туберкулина — .на разведения 1 : 10⁸—1 : Ю⁶. Эти результаты показывают, что при введении туберкулина методом электрофореза очаговые реакции менее выражены и получены при бо­лее высоких концентрациях раствора, чем при подкож­ном введении. На основании исследований доказано, что туберкулинодиагностика при использовании элек­трофореза обладает достаточно высокой чувствительно­стью и не вызывает резко выраженных очаговых ре­акций.

Кроме введения туберкулина через веки по Бургинь-ону, можно получить очаговые реакции в глазу при вве­дении различных концентраций туберкулина электро-

■96

Рис. 13. Положительная туберкулиновая проба. 24 ч после введения туберкулина в разведении Ю⁷ электрофорезом. Увеличение отека и инфильтрация по краю очага. То же наблюдение.

форезом через кожу сгибателыюй поверхности предпле­чья. При этом очаговые реакции менее выражены, чем при введении туберкулина через веки. При активных процессах и геморрагических формах целесообразно на­чинать с введения туберкулина через кожу предплечья.

Разработанная нами методика позволяет расширить показания к туберкулинодиагностике, так как может применяться при отрицательных и сомнительных накож­ных и внутрикожпых туберкулиновых пробах, активных туберкулезных процессах в других органах. Проба про­ста и может быть широко использована в стационарах, диспансерах, специализированных санаториях.

При туберкулинодиагностике, кроме очаговой пробы, следует ставить кожную уколочную реакцию, выражаю­щуюся в гиперемии и инфильтрации различной степени выраженности, наличии или отсутствии лимфангита. 06-

7 Заказ № 1384

Рис. 14. Динамика изменений скотомы при туберкулинодиагностике.

а — до введения туберкулина; 6 — через 24 ч после введения туберкулина в разведении 10⁷ путем электрофореза; • — через 48 ч после введения.

Рис. 15. Центральный хориоретинит, Положительная очаговая проба.

а — до введения туберкулина. Увеличение скотомы; 6 — через 24 ч после вве­дения туберкулина в разведении 10* путем электрофореза, а — через 48 ч после введения.

щие реакции на введение туберкулина выражаются в субфебрилитете, недомогании, головной боли, болях в суставах.

О реакции организма больного туберкулезом в ответ на введение туберкулина различными способами судят на основании гемограммы, определения содержания белковых фракций сыворотки крови и др.

При постановке реакции Михайлова после введения туберкулина у больных туберкулезом отмечается умень­шение числа эозинофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, увеличиваются содержание палочкоядерных нейтрофи-лов и СОЭ.

Нейрогуморальные сдвиги в крови выражаются в том, что после введения туберкулина в разведении 1 : 10 ⁶— 1 : 10~³ изменяются активность холинэстеразы, уровень ацетилхолина, титр комплемента, титр гетерофильных агглютининов. Эти данные используются для совершен­ствования диагностики и определения реактивности ор­ганизма у больных туберкулезом глаз [Хомяк Е. Я., Ко-госова Л. С, 1966].

Протеинотуберкулиновая проба основана на измене­ниях протеинограммы у больных туберкулезом после введения туберкулина. Электрофореграмму белкового состава сыворотки крови изучают до и после (через 24— 48 ч) введения туберкулина.

Туберкулиновая реакция оседания лейкоцитов (ТРОЛ) [Марголина Р. X., 1969] основана на том, что в

процессе сенсибилизации организма к туберкулезному антигену лейкоциты крови претерпевают специфическую перестройку. У больных туберкулезом эта перестройка проявляется чувствительностью лейкоцитов крови к ту­беркулину.

Изучение показателя повреждаемости нейтрофилов (ППН) основано на высокой чувствительности нейтро­филов крови больных туберкулезом к туберкулезному антигену — туберкулину. Однако биохимические, гемато­логические, нейрогуморальные и другие изменения, воз­никающие в ответ на введение туберкулина, свидетель­ствуют об активности туберкулезного процесса в орга­низме и играют лишь вспомогательную роль в диагно­стике туберкулеза глаз.

Совершенствование дифференциальной диагностики туберкулезных поражений переднего и заднего отделов глаза имеет большое значение, поскольку наиболее ча­стые ошибки встречаются именно при этих формах за­болеваний.

Большие трудности в выявлении причины поражения глаз представляют так называемые вялотекущие, или хронические, увеиты. Симптоматика этих процессов бед­на и характеризуется выпадением преципитатов, помут­нением стекловидного тела, а в более поздней стадии — развитием осложненной катаракты и нарушением регу­ляции офтальмотонуса.

7* 99

Очевидно, что различные причины могут обусловить однотипную реакцию ресничного тела. Однако необхо­димо различать, в каких случаях подобные симптомы вызваны воспалительным процессом, а в каких трофи­ческими изменениями в области ресничного тела. Такая диагностика необходима для назначения эффективных терапевтических средств, которые значительно отлича­ются при воспалительных и дистрофических процессах.

Нельзя не согласиться с В. Н. Архангельским (1963), который считает необходимым уточнить терминологию, относящуюся к увеитам, так как имеются большие про­тиворечия и несоответствия между сущностью процесса и широко распространенным и применяемым термином «увеит». По мнению В. Н. Архангельского, у вент — это воспалительный процесс всех трех частей сосудистой оболочки глазного яблока, а термин «передний увеит» не отражает сущности заболевания. Если наблюдаются четкие признаки иридоциклита, то такой процесс не на­зывают передним увеитом. Диагноз «увеит» ставят в тех случаях, когда течение болезни вялое, наблюдаются признаки нарушения нормальной функции радужки и ресничного тела, но неясен материальный субстрат на­ступивших изменений.

Эта группа патологических процессов сходна с хро­ническими ирндоциклитами, но в их синдром не входят некоторые признаки: отсутствуют перикорнеальная инъ­екция, задние синехии, гиперемия и набухание радужки, сужение зрачка, болевые ощущения. Имеются преципи­таты н помутнение стекловидного тела, которые пока­зывают, что ресничные отростки имеют нарушенную функцию- и продуцируют внутриглазную жидкость с бо­гатым содержанием белка и форменными элементами. Функция ресничных отростков может нарушаться как при воспалительных процессах, так и при дистрофиях. Вслед за нарушением нормальной функции ресничных отростков наступают более глубокие изменения в струк­туре радужки, угла передней камеры, роговицы. Тот факт, что дистрофический процесс сопровождается раз­витием тех же симптомов, которые встречаются при ирн-доциклитах, значительно затрудняет дифференциальную диагностику, а следовательно, и эффективное лечение по­добных процессов.

Существует мнение, что вялотекущие увеиты у мно­гих больных связаны с туберкулезной инфекцией. При этом в сосудистой оболочке глазного яблока отсутствует

туберкулезная гранулема, а патологический процесс воз­никает в результате специфической сенсибилизации за счет внеглазных туберкулезных очагов. Однако не суще­ствует достаточно информативных методик, позволяю­щих подтвердить эти данные.

С целью совершенствования дифференциальной диаг­ностики воспалительных и дистрофических процессов в сосудистом тракте нами предложен и апробирован ме­тод кристаллографии слезной жидкости [Ченцова О. Б. и др., 1986].