Роль ионов кальция в регуляции сердечно-сосудистой системы
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 3
Тема занятия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРА-ЩЕНИЯ.
Общая цель занятия. Ознакомиться с основными принципами терапии патологических состояний, связанных с нарушением коронарного кровообращения. Изучить фармакокинетику и фармакодинамику средств, применяемых при ишемической болезни сердца (стенокардии и инфаркте миокарда), побочные эффекты, противопоказания к назначению.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
- основные патогенетические подходы к лечению ИБС;
- факторы, определяющие функциональное состояние миокарда, и пути коррекции при уменьшении доставки О2;
- классификацию антиангинальных средств;
- механизмы действия антиангинальных средств разных групп;
- побочные эффекты основных групп лекарственных средств, применяемых при стенокардии (нитратов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов).
Студент должен уметь:
- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
- назначить препараты для систематической терапии ИБС, купирования приступа ИБС, лечения инфаркта миокарда;
- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, сопутствующей патологии и других особенностей;
- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.
Контрольные вопросы
1. Основные причины и факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС). Различные виды стенокардии: стенокардия покоя, напряжения (стабильная, впервые возникшая, нестабильная), спонтанная.
2. Факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде и его доставку; возможные пути устранения несоответствия между ними.
3. Классификация антиангинальных средств.
4. Органические нитраты: механизм действия, фармакологические эффекты, побочные эффекты, применение.
5. Антагонисты кальция: механизм действия, фармакологические эффекты, побочные эффекты, применение.
6. Бета-адреноблокаторы: механизм антиангинального действия, побочные эффекты, применение.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе развития ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушению функций сердца.
Основными патогенетическими механизмами возникающей конфликтной ситуации являются:
- атеросклероз коронарных артерий;
- спазм коронарных артерий;
- нарушение механизмов расширения коронарных сосудов;
- интенсивная физическая нагрузка, эмоциональный стресс, приводящие к выбросу катехоламинов, оказывающих кардиотоксическое действие.
Из факторов риска наибольшее значение имеют избыточное употребление высококалорийной пищи; повышение уровня липидов в крови; артериальная гипертония; сахарный диабет; курение, алкоголизм; гиподинамия; гипотиреоз.
Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает риск развития ИБС.
Схема 3-1. Патогенез стенокардии
|
Основные принципы медикаментозного лечения ИБС:
1. снижение потребности миокарда в кислороде
2. повышение доставки кислорода к миокарду.
В качестве основных средств патогенетической терапии стенокардии применяют три основные группы препаратов: нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов. Кроме того, для комбинированной терапии ИБС применяют коронарорасширяющие средства миотропного действия, средства, улучшающие метаболизм миокарда, антиагреганты, гиполипидемические средства.
Таблица 1-1. Классификация антиангинальных средств
| Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде | Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду |
| Органические нитраты: • короткого действия – нитроглицерин (таблетки, капсулы, раствор) • пролонгированного действия – сустак, нитронг, тринитролонг, эринит, нитросорбид, изосорбида мононитрат и динитрат, нитро-мак • нитратоподобные средства – никорандил, молсидомин Средства, блокирующие кальциевые каналы: нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин, нимодипин, мибефрадил Разные средства: • блокатор К+ каналов – амиодарон | |
| β адреноблокаторы | Коронарорасширяющие средства миотропного действия: Дипиридамол Средства рефлекторного действия: Валидол |
| Пропранолол Атенолол Окспренолол Ацебутол Талинолол Бисопролол Метопролол Небиволол |
Рисунок 3-1. Механизм действия нитратов.
Нитраты → NO → NO-SH
↓+
Гуанилатциклаза
↓
ГТФ → цГМФ
↓+
Протеинкиназа G
↓
↓ фосфорилирования легкой цепи миозина
Схема 3-2. Фармакологические эффекты нитратов на сердечно-сосудистую систему
|
НИТРАТЫ:
• снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая преднагрузку и постнагрузку.
• расширяют эпикардиальные отделы коронарных артерий и повышают доставку кислорода в зоны ишемии глубоких слоев миокарда, улучшают коллатеральный кровоток.
• тормозят агрегацию тромбоцитов и тромбообразование в коронарных сосудах.
Лекарственные формы нитроглицерина:
• капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г;
• таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;
• аэрозоль для сублингвального применения – нитроспрей;
• 1% спиртовой раствор нитроглицерина;
• 2% мазь;
• сополимерные пластинки – тринитролонг;
• таблетки – сустак, нитронг;
• пластыри – депонит, нитродерм, нитродиск.
Органические нитраты длительного действия:
• Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет) – спрей подъязычный дозированный 125 мкг/доза; табл. 5 мг, 10 мг; капсулы ретард1 20 мг, 40 мг, 120 мг и табл. ретард 20 мг, 40 мг, 60 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; пленки на десну 20 мг, 40 мг.
• Изосорбида мононитрат (моночинкве) – табл. 20 мг, 40 мг; табл. ретард 60 мг
• Пентаэритритил тетранитрат (эринит) – табл. 20 мг
1 Ретард - пролонгированные формы препаратов.
Особенности применения нитратов.
Купирование приступов стенокардии – нитраты короткого действия:
1. нитроглицерин (таблетки под язык, аэрозоль на слизистую, пленки на десну);
2. изосорбида динитрат (аэрозоль, пленки, в/в)
Профилактика приступов стенокардии – нитраты длительного действия:
1. изосорбида 5-мононитрат (таблетки, капсулы);
2. изосорбида динитрат (таблетки, капсулы, мазь, пластырь);
3. нитронг, нитромак, эринит.
Побочные эффекты нитратов
• головная боль
• гипотензия, ортостатическая гипотензия
• рефлекторная тахикардия
• головокружение
• покраснение лица
• ощущение жара
• реакции гиперчувствительности
• шум в ушах
• тошнота, рвота
• синдром отмены
Противопоказания
• артериальная гипотензия
• гиповолемия
• шок
• инфаркт миокарда правого желудочка
• тампонада сердца
• повышенное внутричерепное давление
• гипертрофическая кардиомиопатия
• выраженный стеноз устья аорты
• выраженный стеноз митрального отверстия
• закрытоугольная глаукома
Схема 3-2.Причины возникновения толерантности к нитратам
 |
1 – донаторы сульфгидрильных групп; 2 – ингибиторы АПФ; 3 – блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина; 4 – апрессин.
Профилактика развития толерантности к нитратам:
• рациональное дозирование
• прерывистый прием и чередование с другими антиангинальными средствами, безнитратные дни
• коррекция донаторами SH-групп, ингибиторами АПФ
Роль ионов кальция в регуляции сердечно-сосудистой системы
• Вызывают деполяризация в синусном и АВ-узлах.
• В кардиомиоцитах, связывая тропонин в тропонин-тропомизиновом комплексе, создают возможность взаимодействия актина и миозина, активируют АТФ-азу миофибрилл.
• В гл/м артерий в комплексе с кальмодулином активируют киназу легких цепей миозина, что увеличивает фосфорилирование легких цепей миозина.
 |
Фармакологические эффекты:
• тахикардия
• облегчение АВ-проводимости
• усиление сократительной активности миокарда
• повышение потребности миокарда в кислороде
• сужение артерий