Лечение синдрома иценко-кушинга

Лечение надпочечникового СИК должно быть направлено на

· ликвидацию основных клинических проявлений гиперкортицизма,

· стойкую нормализацию уровня кортизола в плазме крови и его суточного ритма, нормализацию кортизола в суточной моче.

Основной метод лечения при кортикостеромах – хирургический – удаление опухоли надпочечника. Противопоказанием к оперативному лечению может служить только наличие метастазов при злокачественной кортикостероме.

После хирургического лечения - заместительная терапия:

- в послеоперационном периоде

· гидрокортизон в/в 25-50мг каждые 4 часа в 1-е сутки; каждые 6 часов во 2-е сутки; каждые 8 часов на 3-и сутки,

· преднизолон внутрь 5-7,5мг с 3-х суток после операции, затем 5-10мг/сут постоянно.

В дальнейшем коррекция заместительной терапии проводится с учетом клинической симптоматики.

При невозможности хирургического лечения (неоперабельные злокачественные опухоли) назначают препараты, блокирующие биосинтез стероидов в надпочечниках: с целью уменьшения выраженности симптомов гиперкортицизма:

- производные аминоглютетимида (мамомит, ориметен),

- производные кетоконазола (низорал),

- производные пара-хлорфенила (хлодитан, митотан, лизодрен).

Основной метод лечения при макро- и микроузелковой гиперплазии надпочечников также хирургнческий - двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей пожизненной заместительной гормональной терапией (гидрокортизон или кортизон или флудкортизон(в зависимости от степени тяжести надпочечниковой недостаточности (синдром Нельсона) дозы индивидуальны).

Симптоматическая терапиянаправлена на компенсацию и коррекцию белкового, электролитного, углеводного обменов, артериального давления и стероидного остеопороза( кальцитонины (миакальцик, кальцитрин); биофософонаты (памидронат); соли фтора (оссин, тридин), анаболические стероиды, препараты витамина D3 (кальцитриол, ван-альфа, рокалтрол, оксидевит) и др).

Синдром врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) (адреногенитальный синдром, врожденная гиперплазия коры надпочечников)- клинически гетерогенная группа наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным механизмом наследования, в основе которых лежат различные дефекты ферментов и транспортных белков, обеспечивающих синтез кортизола. ВДКН – наиболее частая патология надпочечников в детском возрасте. Причиной всех форм ВДКН является патология генов, кодирующих ферменты или транспортные белки, которые обеспечивают стероидогенез, что приводит к недостаточному синтезу кортизола. А это в свою очередь по принципу обратной связи ведет к повышенной секреции АКТГ и последующей гиперплазии надпочечников, что является общим для всех форм ВДКН.

В настоящее время выделяют5 форм ВДКН

· липоидная гиперплазия надпочечников (синдром Прадера) – дефект StAR-протеина, редко дефицит 20, 22 –десмолазы),

· ВДНК, обусловленная дефицитом 3β-гидроксистероидной дегидрогеназы,

· ВДНК, обусловленная дефицитом 17α-гидроксилазы,

· ВДНК, обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы,

· ВДНК, обусловленная дефицитом 11β-гидроксилазы.

ВДНК, обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы – наиболее распространенная форма ВДКН (95% всех случаев). При этом нарушен биосинтез глюкокортикоидов и минералокортикоидов в клетках коры надпочечников.

Классический вариант проявляется в двух формах:

· простая вирильная форма сопровождается снижением содержания кортизола в крови, что вызывает персистирующую гиперпродукцию АКТГ и компенсаторную стимуляцию стероидогенеза. При этом надпочечники активно секретируют стероиды. В частности, андрогены, биосинтез которых не зависит от 21-гидроксилазы. Хронический избыток андрогенов патологически влияет на половое и физическое развитие ребенка. У генетических девочек наблюдается различная степень генитальной вирилизации, начиная с небольшого увеличения клитора до полного сращения больших половых губ в мошонку с формированием урогенитального синуса. Развитие мюллерова протока способствует правильной закладке и формированию внутренних половых органов, что обеспечивает таким женщинам возможность деторождения после нормализации гормональных отклонений. У мальчиков при рождении генитальных аномалий не наблюдается. Могут отмечаться небольшое увеличение полового члена и пигментация мошонки. После рождения симптомы вирилизации прогрессивно нарастают. У девочек увеличиваются размеры клитора, у мальчиков – размеры полового члена, появляются эрекции. У детей обоего пола к 1-2 годам появляется оволосение, acne vulgaris, голос становится низким. Вследствие анаболического действия андрогенов у больных отмечается ускорение роста и окостенение скелета. Если в первые годы жизни больные опережают своих сверстников в росте и физическом развитии, то в возрасте 12-14лет, в связи с преждевременным закрытием эпифизарных зон роста, их дальнейший линейный рост прекращается. Больные остаются низкорослыми с широким плечевым поясом и непропорционально узким тазом, с хорошо развитой мускулатурой. У девочек не происходит развития молочных желез, размеры матки отстают от возрастной нормы. яичники уменьшены в размерах с явлениями поликистоза. Истинный пубертат у детей наступает поздно. У девочек менструации не наступают. У мальчиков угнетается развитие яичек. Мужчины страдают бесплодием. При исследовании эякулята у них обнаруживается азооспермия.

· Солетеряющая форма (синдром Дебре-Фибигера)– представляет собой более глубокое нарушение стероидогенеза, при котором, несмотря на избыточную продукцию АКТГ, у новорожденных наблюдается крайне низкая секреция кортизола и альдостерона, проявляющаяся симптомокомплексом острой надпочечниковой недостаточности. У новорожденных отмечается нарушение строения наружных гениталий, значительная потеря соли и гипотензия. На 5-10-й день после рождения развивается картина аддисонического криза. Дегидратация усугубляется частыми массивными рвотами, вызванными гиперкалемией. При отсутствии терапии смерть ребенка наступает в результате коллапса и кардиогенного шока.

Неклассический вариант дефицита 21-гидроксилазы – с поздним началом (в период пубертата) проявляется или преждевременным половым развитием или синдромом поликистозных яичников. Дети при данном варианте не имеют симптомов постнатальной вирилизации. У девочек и у взрослых женщин легкий дефект 21-гидроксилазы проявляется в виде гирсутизма, развитием ановуляторных циклов, первичной или вторичной аменореи, бесплодия, алопеции, акне. Однако у 50% женщин с данной патологией репродуктивная функция не нарушена.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВДКН

(вирильная форма)

Анамнез: наличие у матери детей, умерших в раннем возрасте с клиникой потери соли. Клиника: гипертрофия и вирилизация клитора, урогенитальный синус, мошонкообразные большие половые губы (девочки), увеличение полового члена (мальчики), ускоренные темпы роста в препубертате, раннее закрытие зон роста с конечной низкорослостью, раннее половое оволосение, гирсутизм (девочки), acne vilgarеs, мускулинизация фигуры, низкий голос, эрекции с раннего возраста, отсутствие истинного пубертата (девочки). Рентгенография кистей: ускорение костного возраста. УЗИ, КТ надпочечников: гиперплазия надпочечников, аденоматоз (при длительном отсутствии лечения). Лабораторная диагностика: повышенный уровень 17-ОН прогестерона в крови; повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата, 17-кетостероидов в моче, положительная проба с дексаметазоном кариотип 46 ХХ (девочки)