Ультразвуковая диагностика отграниченных форм перитонита.
Перитонит, как осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, является ведущей причиной летальности и повторных оперативных вмешательств. Среди различных форм перитонита наиболее сложными в диагностическом аспекте являются отграниченные - инфильтрат, абсцесс, нагноившаяся гематома.
Объективными трудностями топической и дифференциальной диагностики отграниченных форм перитонита обусловлено значительное число диагностических ошибок.
Эхографическое обследование брюшной полости показано больным с осложненным течением послеоперационного периода (наличие рвоты, температурной реакции, вздутия живота и т.д.), а также больным, у которых результаты интраоперационного обследования указывают на возможность развития внутрибрюшных осложнений.
Обследование больных при подозрении на наличие отграниченных форм перитонита, как правило, не требует специальной подготовки. При выраженном метеоризме обследование проводится натощак после предварительной подготовки (в течение 1-2 дней), включающей прием активированного угля, полиферментных препаратов и назначение бесшлаковой диеты. Выполнение очистительных клизм непосредственно перед исследованием нецелесообразно, так как наличие жидкости в просвете толстой кишки может имитировать тазовый абсцесс и привести к ложноположительному заключению.
Инфильтраты визуализируются в виде эхопозитивных образований округлой или неправильной формы, сложной структуры, полиморфность которой определяется разнородностью тканей и органов, вовлеченных в воспалительный конгломерат. В подавляющем большинстве случаев возможна дифференциация тканевых структур, формирующих инфильтрат, однако сказываются различная выраженность и распространенность воспалительного процесса.
Большой сальник в составе инфильтрата представлен эхопозитивным образованием неправильной формы с нечеткими размытыми контурами и характерной ячеистой структурой, напоминающей структуру подкожножировой клетчатки. Акустическая плотность образования варьирует в широких пределах и определяется выраженностью инфильтративного процесса.
При опухолевидном оментите воспалительно измененный участок сальника приобретает округлую или овальную форму, сохраняя нечеткие, размытые контуры.
Плащевидный оментит визуализируется, как участок (прядь) сальника (толщиной 1.0-3.5 см), с характерной для него ячеистой структурой, распластанный между передней брюшной стенкой и петлями кишечника.
Гнойное расплавление (пропитывание) ткани сальника характеризуется снижением эхогенности и четкости его структуры.
Эхографическим критерием вовлечения в инфильтрат тонкой кишки является прежде всего наличие фиксированных петель, не меняющих своей локализации при перемене положения тела больного, на фоне перистальтики и т.д. Кишечные петли в составе инфильтрата представляют образования округлой (на поперечном срезе) или цилиндрической (на продольном срезе) формы. Плотность их содержимого варьирует от эхопозитивной до эхонегативной (в зависимости от состава химуса). В жидком кишечном содержимом нередко определяются мелкие эхопозитивные частицы, находящиеся во взвешенном состоянии или представляющие «осадок» на задней стенке кишки. В зависимости от газонаполнения кишки и направления сканирования (продольное или поперечное) возможно выявление «феномена раковины» или широкой акустической тени. Характерным является также понижение эхогенности, четкости контуров и утолщение стенок кишки. Толщина кишечной стенки достигает в отдельных наблюдениях 2.2 см. В отдельных случаях отмечается деформация петель тонкой кишки, сложенных в виде «двухстволки», что косвенно указывало на возможность развития механической кишечной непроходимости.
При вовлечении в процесс толстой кишки наряду с указанными признаками отмечается также исчезновение характерной для этого отдела кишечника продольной исчерченности.
Наиболее постоянным признаком вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря является деформация его контуров, более четко выявляющаяся по мере наполнения полости. Этот симптом отмечается у всех больных с ретро- или околопузырной локализацией инфильтратов. Снижение эхогенности и утолщение стенки пузыря в зоне прилежащего инфильтрата носят локальный характер .
Рассасывание (обратное развитие) инфильтрата характеризуется уменьшением размеров образования с одновременным повышением эхогенности его структуры.
При абсцедировании инфильтратов отмечается увеличение размеров образования со снижением его эхогенности и четкости контуров. Скопление гноя характеризуется наличием эхонегативной или эхобедной (при наличии густого гноя) зоны округлой или овальной формы, локализующейся, как правило, в центре инфильтрата. В ряде случаев визуализируются несколько эхонегативных зон.
Наличие гнойной полости, заполненной жидким содержимым, определяет акустическое усиление контура задней стенки капсулы абсцесса. По мере прогрессирования процесса контуры эхонегативной зоны становятся более эхогенными. Капсула абсцесса визуализируется в виде контура высокой акустической плотности, окружающего эхонегативную зону. Перегородки в полости абсцесса определяются в виде линейного эхосигнала высокой или средней акустической плотности. Плотные включения в содержимом полости визуализируются в виде эхопозитивных образований различной формы и размера (вплоть до мелкодисперсной взвеси), перемещающихся при перемене положения тела больного.
Особенности эхографической картины абсцессов брюшной полости определяются их этиопатогенезом и локализацией.
В полости периаппендикулярного абсцесса нередко определяются фрагменты червеобразного отростка, каловые камни.
Межпетлевые абсцессы характеризуются неправильной формой эхонегативной зоны, контуры которой ограничиваются оттесненными кишечными петлями, стенки которых, как правило, утолщены.
Эхографическая картина поддиафрагмального абсцесса характеризуется прежде всего типичной формой эхонегативной зоны, контуры которой ограничиваются диафрагмальной поверхностью печени (селезенки) и брюшной поверхностью диафрагмы. Необходимо указать, что под- и наддиафрагмальное скопление жидкости может дифференцироваться эхоскопически по разобщению брюшной поверхности диафрагмы и диафрагмальной поверхности печени (селезенки) в процессе акта дыхания. Информативность метода при поддиафрагмальных абсцессах во многом определяется наличием в полости гнойника газа, препятствующего получению его изображения. Подобная зависимость в меньшей степени распространяется на абсцессы других локализаций. Эхографическая картина нагноившейся внутрибрюшной гематомы представляет эхопозитивное образование с мелкозернистой структурой, включающее эхонегативные зоны овальной формы. При гематомах большого объема выявляется характерный «слоистый» осадок, определяющийся сочетанием гноя, подвергшихся ретракции кровяных сгустков и лизированной крови. Отмечая сходство эхографических признаков абсцессов и гематом, можно выделить характерное для гематом слоистое расположение полос эхонегативной и эхопозитивной ткани. Определенное дифференциально-диагностическое значение при нагноении гематом имеет отсутствие капсулы.
Большинство авторов указывают на возможность как геометрически правильной (круг, эллипс), так и неправильной формы полости абсцесса. Абсцессы теряют эллипсную форму полости, если ограничены такими «барьерами, как диафрагма, стенки таза и т.д.
При длительном течении гнойного процесса отмечается утолщение и уплотнение стенок абсцесса, появление фиброзных тяжей, распространяющихся в окружающие ткани.
В отличие от абсцессов кисты при ультразвуковом исследовании характеризуются более тонкой капсулой, а окружающие их ткани сохраняют свою структурность. Отличием абсцессов от кист является также неровность внутреннего контура полости гнойника.
Определенные сложности возникают в процессе дифференциации абсцессов и заполненных жидким содержимым кишечных петель. В то же время при исследовании в режиме «реального масштаба времени» можно выявить перистальтику и движение химуса в просвете кишечной трубки.
При оценке результатов эхографического обследования необходимо учитывать, что основными факторами, снижающими диагностическую эффективность метода, являются метеоризм и наличие газа в полости абсцесса или свободной брюшной полости (в том числе после лапароскопии). Снижение числа диагностических ошибок достигается полипозиционным сканированием, позволяющим избежать «экранирующего» эффекта при газосодержащих гнойниках, и наполнением мочевого пузыря при обследовании малого таза.
Таким образом, эхографическая диагностика отграниченных форм перитонита позволяет объективизировать течение патологического процесса, эффективность проводимой терапии и оптимизировать лечебную тактику.