Основные причины усиления I тона на верхушке сердца и над основанием мечевидного отростка

1. Внесердечные причины:

· опухоль заднего средостения,

· анемия,

· близко к сердцу расположенные резонирующие воздухсодержащие полости (туберкулезная каверна, опорожнившийся абсцесс легкого),

· недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, тонкая грудная клетка.

2. Внутрисердечные причины:

· митральный стеноз (за счет мышечного компонента) – на верхушке сердца,

· трикуспидальный стеноз (за счет мышечного компонента) – над основанием мечевидного отростка.

Усиление II тона на основании сердца носит названии «акцента».

Основные причины появления акцента II тона на основании сердца

Акцент II тона на аорте – при повышении давления в аорте (например, при гипертоническом кризе) за счет того, что аортальные клапаны закрываются с большей силой во II точке аускультации.

Акцент II тона на легочной артерии

· при повышении давления в малом круге кровообращения (например, при митральном стенозе)

· при затруднении кровообращения в легких (например, при эмфиземе легких)

Основные причины ослабления II тона на основании сердца

Ослабление II тона на аорте:

· при понижении артериального давления,

· при аортальной недостаточности.

Ослабление II тона на легочном стволе – при недостаточности клапанов легочного ствола

Раздвоение тонов

Раздвоение тонов отмечается при асинхронной работе правой и левой половины сердца.

Основные причины раздвоения тонов

Раздвоение I тона:

· при глубоком вдохе (отстает закрытие митральных клапанов),

· при нарушении внутрижелудочковой проводимости (задерживается систола одного из желудочков).

Раздвоение II тона:

· во время вдоха (аортальные клапаны закрываются раньше, чем клапаны легочного ствола),

· стеноз устья аорты (аортальные клапаны закрываются позже),

· повышенное давление в аорте (аортальные клапаны закрываются позже),

· повышение давления в малом круге кровообращения (клапаны легочного ствола закрываются позже),

· блокады ножек пучка Гиса (систола одного из желудочков не только начинается, но и заканчивается раньше).

Патологические ритмы

1. Патологический сердечный ритм, который выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе, напоминает крик перепелки (она издает звуки, напоминающие «спать пора! спать пора!», в силу чего получил название «ритм перепела»)

«Ритм перепела» – это патологический 3-х членный ритм, состоящий из усиленного (громкого, хлопающего) I тона, II тона и дополнительного тона – тона открытия митрального клапана.

Тон открытия митрального клапана возникает из-за того, что створки клапана склерозированы и фиброзно изменены, они не могут полностью отойти к стенкам левого желудочка, поэтому кровь, выходящая из предсердий, ударяет в них, образуя тон. В норме митральный клапан открывается бесшумно.

2. При понижении тонуса миокарда (на фоне его тяжелого поражения) возникает патологическое усиление III и IV тона, что является условием возникновения ритма, напоминающего звуки копыт скачущей лошади, т.е. «ритм галопа» – это патологический 3-х или 4-х членный ритм, состоящий из ослабленного I тона, II тона, патологически усиленного III или IV тона (или и III, и IV тонов вместе) на фоне тахикардии. Выслушивается на верхушке сердца при тяжелом инфаркте или миокардите. Звуковые феномены в данном случае усиливаются в положении больного на левом боку.

Различают протодиастолический (при усилении III тона), пресистолический (при усилении IV тона) и мезодиастолический (при усилении III и IV тонов) «ритм галопа».

3. Маятникообразный ритм – это патологический ритм, возникающий при тяжелом поражении миокарда и выражающийся в уравнивании систолической и диастолической паузы во времени I и II тонов по интенсивности на верхушке сердца (т.е., при условии ослабления I тона). Аускультативная картина в этом случае напоминает звуки маятника часов.

При сердечной недостаточности, тяжелом инфаркте, миокардите, пароксизмальной тахикардии выслушивается эмбриокардия. Эмбриокардия – патологический сердечный ритм, являющийся разновидностью маятникообразного ритма (на фоне тахикардии), напоминающий сердцебиение плода.

Шумы сердца

При аускультации сердца кроме тонов мы можем выслушивать дополнительные звуковые явления, которые носят название «шумы сердца».Шумы сердца – это звуковые явления, возникающие в связи с деятельностью сердца, более продолжительные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апериодические колебания различной частоты и громкости.

Кровь внутри сердца и сосудов обычно перемещается ламинарно,

т. е. каждая ее частица проходит в определенный промежуток времени равные и параллельные пути. Поэтому она движется бесшумно. Шумы появляются в тех случаях, когда ламинарное движение крови сменяется турбулентным. Образующиеся при этом завихрения создают колебательные движения, воспринимаемые нами как шумы.

Турбулентное движение крови возникает в следующих случаях:

n когда кровь протекает сквозь узкое отверстие;

n когда встречаются два разнонаправленных потока крови;

n при ускорении тока крови;

n при снижении вязкости крови.

Различаютэкстра- и интракардиальные шумы:

n экстракардиальные – причина их возникновения лежит вне сердца;

n интракардиальные – причина их возникновения лежит внутри полостей сердца и крупных сосудов, выходящих из этих полостей.

Экстракардиальные шумыделятся на:

n шум трения перикарда;

n плевро-перикардиальный шум;

n кардио-пульмональные шумы.

Шум трения перикарда

n возникает при отложении солей, нитей фибрина на местах перикарда – при уремии, обезвоживании, перикардите;

n не всегда точно совпадает с систолой или диастолой;

n за короткое время выслушивается то в систолу, то в диастолу;

n непостоянный: исчезает и появляется;

n не совпадает с точками наилучшего выслушивания клапанов;

n лучше всего выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у основания сердца, у левого края грудины в 3-м и 4-м межреберьях; локализация может меняться в течение дня;

n слабо проводится с места своего возникновения,

n ощущается более близко к уху;

n усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку и при наклоне туловища вперед.

В терминальную стадию почечной недостаточности за счет выделения азотистых шлаков возникает шум трения перикарда, который носит название «погребальный звон уремика».

Плевроперикардиальный шум

n возникает при трении плевральных листков, синхронно с деятельностью сердца (при развитии фибринозного плеврита на участках, прилегающих к перикарду, перикардите, при плевроперикардиальных спайках);

n выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости;

n усиливается при глубоком вдохе и резко ослабевает на выдохе.

Кардио-пульмональные шумы

n возникают в тех участках легких, которые прилегают к сердцу;

n они вызываются перемещением воздуха в легких под влиянием изменения объема сердца;

n совпадают с сердечной деятельностью, а не с фазами дыхания, хотя напоминают по характеру везикулярное дыхание (слабые, дующие);

n резко изменяются или даже исчезают в зависимости от вдоха или выдоха.

Шумы сердца делятся наорганические и функциональные:

n органические – возникают при врожденных или приобретенных деформациях клапанов, стенозах внутрисердечных отверстий или аномалиях развития в виде шунтов между правыми и левыми отделами сердца;

n функциональные – возникают в интактном сердце ( например, при ускорении кровотока, уменьшении вязкости крови и т. д.).

Функциональные шумы

n преимущественно систолические;

n не постоянные, исчезают в различном положении, различных состояниях (покой, нагрузка и т. д.);

n выслушиваются чаще на верхушке сердца;

n непродолжительные;

n мягкие, дующие по характеру;

n не проводятся от места возникновения;

n не сопровождаются другими признаками поражения сердца (смещением границ, изменением конфигурации сердца и др.).

Различаюторганические шумы изгнания, наполнения и обратного тока (регургитации).

Шумы изгнания возникают в случаях, когда кровь с силой выталкивается сквозь узкое отверстие (при стенозе устья аорты или легочной артерии в систоле, при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий в последнюю часть диастолы). Шумы изгнания обычно наиболее громкие и нередко не только выслушиваются, но и пальпируются.

Шумы наполненияобычно небольшой громкости. Они возникают в связи с завихрениями тока крови при перемещении ее из более узкого участка в более широкий. Силы, перемещающие кровь, при этом небольшие, гораздо слабее, чем при шумах изгнания. Эти шумы быстро ослабевают, так как разность давлений при перемещении крови выравнивается, скорость движения крови, сначала быстрая, приближается к нулю.

Шумы регургитациивозникают при недостаточности клапанов. При этом встречаются два тока крови: один — нормальный, другой — патологический, обратный, обусловленный повреждением и неполным закрытием клапанов. Встреча двух токов крови знаменуется завихрениями и появлением звуковых волн. По своей громкости эти шумы занимают промежуточное положение между шумами изгнания и шумами наполнения. Они возникают при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапана аорты.

Пример: систолический шум регургитации при митральной недостаточности.

По отношению к фазам сердечной деятельности шумы делятся на систолические и диастолические.

Систолические, в свою очередь, на

n протосистолические;

n мезосистолические;

n телесистолические;

n пансистолические.

Диастолические — на

n протодиастолические;

n мезодиастолические;

n пресистолические;

n пандиастолические.

Каким же образом мы должны охарактеризовать шум?

· По отношению к фазам сердечной деятельности: систолические и диастолические.

· По характеру: мягкие, дующие или грубые, скребущие, пилящие, музыкальные.

· По силе: громкие и тихие.

· По продолжительности: короткие и продолжительные.

· По интенсивности: убывающие и нарастающие (например, пресистолический шум при митральном стенозе является нарастающим, т.к. изгнанию крови способствует присоединяющаяся систола предсердий).

· По локализации и наилучшему месту выслушивания.

· По иррадиации (направлению проведения звуков).

Пример: шум при аортальном стенозе:

· систолический,

· грубый, дерущий,

· громкий,

· продолжительный (занимает всю систолу),

· нарастающее-убывающий, «ромбовидный»,

· во втором межреберье у правого края грудины,

· во всех точках аускультации, по току крови (на подключичные, сонные артерии и даже в межлопаточное пространство).

Если над разными клапанами выслушивается один и тот же шум, то оценивают характер шума. Можно при аускультации перемещать фонендоскоп по условной линии, соединяющей клапаны. Если шум прерывается в каком-то месте, а затем вновь возникает, то очевидно, поражены два клапана. Ослабление или усиление шума по мере приближения ко второму клапану свидетельствует о поражении одного из них.

…