Визуализация непальпируемых лимфатических узлов.

Особый интерес представляют так называемые не­пальпируемые лимфатические узлы. По данным литера­туры, процент «скрытых» метастазов составляет от 30-40%. Единственным подтверждением их существования является эхографическое изображение. На фоне окружающих тканей четко определяются единичные или множес­твенные дополнительные образования небольших разме­ров (до 3-4 см) округлой или овальной формы, гипоэхогенные, с четкими ровными контурами. При слиянии не­скольких узлов в конгломерат форма становиться поли­циклической, часто встречаются участки некроза (анэхогенные зоны). Морфологическое подтверждение «суб­клинических» метастазов удается получить лишь в 60-75% случаев, так как специальной маркировки лимфати­ческих узлов во время операции не производится.

Морфологическая верификация изменений в данных лимфатических узлах возможна при заборе материала под УЗ-наведением, т.е. при пункции под контролем эхогра­фии.

Ультразвуковой контроль позволяет получить доста­точное количество материала для цитологического исследования, а также уменьшить число неудачных пун­кций. По данным литературы, получение клеточного материала при пункции под контролем эхографии позволяет повысить точность диагностики с 86% (только для пункций) и с 81% (только для цитологии) до 90%.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Забрюшинное пространство включает органы и фасциальные пространства, находящиеся позади брюшной полости и впереди мышц задней брюшной стенки. Структуры забрюшинного пространства включают главные сосуды и рядом расположенные лимфатические узлы, почки, надпочечники, поджелудочную железу и поясничные мышцы. Заболевание любого из этих органов может влиять на забрюшинное про­странство. Патология в других областях может воздейство­вать на забрюшинное пространство или непосредственным распространением или опосредованно, по кровеносным или лимфатическим сосудам.

Анэхогенные ретроперитонеальные образования могут быть представлены:

· Ретроперитонеальными варикозно расширеными венами - змеевидные анэхогенные структуры;

· Саркомой - в основном проявляется как анэхогенная или гипоэхогенная ткань;

· Другий опухолевой тканью (особенно участки лимфомы);

· Лимфаденопатией - в результате метастазов или воспаления;

· Гематомой - анэхогенная / гипоэхогенная / перегородчатая / комплексная (проявление зависит от возраста гематомы);

· Абсцессом - может быть неотличим от гематомы

· Ретроперитонеальным фиброзом - может создавать в забрюшинном пространстве тканевую оболочку низкой или умеренной эхогенности вокруг главных сосудов, которая имеет хорошо определяемую переднюю, но плохо определяемую заднюю границу. Эта оболочка трудно дифференцируется от соседних структур и стремится окутывать аорту и нижнюю полую вену, не вызывая их смещения;

· Аневризмой аорты (лимфатические узлы вокруг аорты могут создавать подобие аневризмы);

· Ретроперитонеальным лимфангиоматозом и лимфангиомиоматозом - кистозные структуры вокруг аорты и нижней полой вены, могут выглядеть разделенными перегородками.

Аорта

В настоя­щее время ультрасонография является основным методом исследования при пульсирующих образованиях брюшной полости. Этот метод позволяет:

· Точно измерить диаметр аневризмы;

· Увидеть конфигурацию аневризмы;

· Обнаружить в аневризме тромбы, которые при ан­гиографии создают ошибочно малый размер аневризмы.;

· Измерить толщину стенки аневризмы. Толщина стен­ки при аневризме вследствие воспалительной реакции больше, чем при аневризме атеросклеротического происхождения;

· Увидеть разрыв аневризмы;

· Может быть видна гематома вокруг разорванной аневризмы;

· Нормальная аорта с покрывающими ее тканями мо­жет быть отдифференцирована от аневризмы (эхонегативные лимфоузлы при лимфоме могут да­вать вид аневризмы).

Нормальный максимальный диаметр брюшной аорты:

· У диафрагмы: 2,5 см

· В средней части живота: 2,0 см

· В месте бифуркации: 1,8 см

· Подвздошные артерии: 0,9-1,1 см

При допплеровском исследовании кровоток в аорте соответствует магистральному типу с высокой максимальной систолической скоростью, острой систолической вершиной, обратным кровотоком в период ранней диастолы и сопровождается характерным звуковым сигналом. Максимальная систолическая скорость в аорте составляет 80 ± 25 см/с.

Увеличение размера аорты до 3 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей, до 2,5 см над бифуркацией расценивается как патологическое расширение, до 4,0 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей, до 3,5 см у бифуркации – формирующаяся аневризма, более 4,0 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей, более 3,5 см у бифуркации - как аневризма аорты.

Аневризма аорты выглядит как веретенообразное, мешотчатое или эксцентричное расширение. Аневризма может содержать различное количество сгустков, относительно гипоэхогенных, но более эхогенных, чем сам анэхогенный просвет аорты. Аневризмы часто распространяются на подвздош­ные артерии, хотя в проксимальной части они обычно возникают ниже уровня почечных артерий. Внутри аневризмы может быть виден турбулентный поток. Кровь или сгустки могут наблюдаться вне просвета аорты в случаях разрыва или при ложных аневризмах.

При спектральном допплеровском исследовании определяется значительная деформация и расширение спектра внутри аневризмы; снижение максимальной скорости кровотока в аорте на входе в аневризму с тенденцией к дальнейшему снижению в самом аневризматическом мешке и на выходе из него.

При цветном допплеровском картировании турбулентность в аневризматическом мешке проявлялась регистрацией разнонаправленных потоков, окрашиваемых разными цветами. В крупных аневризмах на поперечных срезах определяется симптом “пропеллера” из-за вихревого движения крови.

Больные с расширением аорты и формирующейся аневризмой бршной аорты, как правило, подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях, с аневризмой – хирургической коррекции. При аневризмах малых размеров (до 5,0 см) необходимо хирургическое лечение в случае их быстрого роста и при выявлении таких осложнений, как массивный тромбоз и расслоение.

При диаметре аневризмы аорты < 6 см: 1-летнее выживание 75 %, 5-летнее выживание 47.8 %.

При диаметре аневризмы аорты > 6 см: 1-летнее выживание 50 %, 2-летнее выживание 25 %, 5-летнее выживание 6 %.

Общий риск разрыва 43% - в остальных случаях смерть наступает от сопутствующих сердечно-сосудистых заболева­ний и т. п.