Пересадка мочеточника в мочевой пузырь с использованием лоскута

(ОКОНЧАНИЕ)

Иногда мочеточник удаляют на боль­шом протяжении, что исключает фор­мирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать ана­стомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию на­чинают с измерения расстояния между стен­кой мочевого пузыря и проксимальным участ­ком мочеточника. Это расстояние, обычно рав­ное 8-9 см, отмечают раствором бриллианто­вой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузыр­ная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина ос­нования лоскута должна быть больше его дли­ны. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.

20 Лоскут отводят навстречу прокси- мальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формиро­вании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет не­достаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачива­ют в трубку и сшивают над катетером узловы­ми швами синтетической рассасывающейся ни­тью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми син­тетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев труб­ки. Изменение традиционного способа ушива­ния мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникно­вению стеноза трубки.

21 Дефект стенки мочевого пузыря от
выкроенного лоскута ушивают в два

слоя, причем первый ряд швов на­кладывают на слизистый слой, а второй — на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подво­дят закрытый дренаж для аспирации отделяе­мого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2—3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

152

153

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

У некоторых пациентов, страдающих злокаче­ственными заболеваниями, во время обширных операций в малом тазу производят резекцию тер­минального участка мочеточника. В таких случаях сохранить пассаж мочи можно путем пересадки мочеточника в мочевой пузырь или трансперитонеальной пересадкой мочеточника в мочеточник.

Если противоположный мочеточник здоро­вый и нормальный, а расстояние между иссе­ченным мочеточником и мочевым пузырем слишком велико, то лучше выполнить опера­цию трансперитонеального соединения моче­точников. Натяжение швов при пересадке мо­четочника в мочевой пузырь часто приводит к сужению анастомоза в послеоперационном пе­риоде. Поэтому в данных случаях предпочти­тельнее операция соединения мочеточников «бок в конец», позволяющая наложить швы на анастомоз без натяжения.

Трансперитонеальная пересадка, особенно в ситуациях, связанных с постлучевой травмой, дает возможность направлять ход мочеточника вне облученных зон, избегая тем самым разви­тия стеноза анастомоза в зоне, поврежденной облучением.

Основной принцип данной операции — это провести мочеточник поперек брюшной поло­сти, под брыжейкой тонкой кишки к здоровому мочеточнику с противоположной стороны и со­единить их. Мы предпочитаем выполнять по­добные операции с использованием мочеточ-никового катетера, который остается в области анастомоза в течение почти 2-х недель.

Целью операции является сохранение поч­ки, мочеточник которой является поврежден­ным или непроходимым, путем пересадки это­го мочеточника в здоровый мочеточник с про­тивоположной стороны. После операции моча

получает возможность свободного оттока от обеих почек через один мочеточник в моче­вой пузырь.

Физиологические последствия.Если при на­ложении анастомоза удается избежать сужения и в терминальном отделе принимающего мо­четочника нет стенозов, то никаких физиоло­гических изменений может и не произойти. Один мочеточник способен пропустить поток мочи от обеих почек. Какой-либо патологический процесс, вызвавший сужение мочеточника с одной стороны, вполне способен со временем привести к тем же изменениям в другом моче­точнике, что уже потребует повторной транс­позиции мочеточника, на этот раз в петлю под­вздошной кишки.

Предупреждение. Пораженный участок мо­четочника необходимо иссекать с большой ос­торожностью. С остающимся участком моче­точника следует обращаться очень бережно, чтобы не повредить сосудистую сеть под обо­лочкой, питающую мочеточник по всей длине. Намечают участок стенки принимающего мо­четочника размером 1,0 х 0,5 см и иссекают его; т. е. отверстие для анастомоза создают именно путем иссечения, а не простого разреза. Мы счи­таем, что при таком способе в значительной мере уменьшается вероятность возникновения постоперационного сужения анастомоза. Мы предпочитаем: 1) для предупреждения кругово­го стенозирования мочеточниковых анастомо­зов увеличивать площадь поперечного сечения отверстия анастомоза, делая косой срез на им­плантируемом мочеточнике; 2) формировать анастомозы на введенном постоянном моче-точниковом катетере. Область сформированно­го анастомоза после операции необходимо дре­нировать через нижний квадрант передней брюшной стенки.

155

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на операционном столе

на спине, в положении для камнесечения.

В мочевом пузыре стоит катетер Фолея.

Брюшная полость вскрыта нижним срединным

разрезом.

Париетальная брюшина на стороне по­ражения, над общими подвздошными со­судами, вскрыта ножницами и приподня­та, при этом полностью обнажен патологичес­ки измененный участок мочеточника. Точно определены границы этого участка. Дистальный отрезок мочеточника, подходящий к мочевому пузырю, пережимают и перевязывают синтети­ческой рассасывающейся нитью 0. Проксималь­ный отрезок мочеточника, предназначенный для пересадки, осторожно мобилизуют, стара­ясь не повредить оболочку и подлежащие кро­веносные сосуды. Необходимо удалить все по­врежденные участки мочеточника, а при луче­вом поражении — весь пораженный облучени­ем участок. Вскрывают брюшину, покрываю­щую брыжейку толстой кишки, и формируют туннель под этой брыжейкой. Это следует де­лать осторожно, чтобы не повредить кровенос­ные сосуды брыжейки.

Сохранившийся участок пораженного мо­четочника проводят через сформирован­ный туннель под брыжейкой. Вскрывают париетальную брюшину, покрывающую общую подвздошную артерию на противоположной сто­роне. Находят здоровый мочеточник и моби­лизуют его на требуемом расстоянии.

Принимающий мочеточник приподнима­ют на мягкой держалке. Вплотную к нему в удобном месте подводят имплантируе­мый мочеточник. На этом этапе необходимо быть уверенным в достаточной мобильности обеих структур, а также в том, что швы удастся наложить без натяжения.

156

157

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(ОКОНЧАНИЕ)

Мы предпочитаем накладывать все моче-точниковые анастомозы поверх мягкого мочеточникового катетера. Провести лег­ко гнущийся мягкий катетер вниз по принима­ющему мочеточнику до мочевого пузыря до­вольно трудно. Мы применяем для этого сле­дующий способ. Вскрываем мочевой пузырь и изнутри его, через устье мочеточника, прово­дим вверх по мочеточнику тонкий проводник с ушком на конце. Проводник выводим в отвер­стие будущего анастомоза и связываем нитью Prolene 4/0 с Т-образным катетером.

При извлечении проводника из мочевого пузыря вслед за ним в пузырь протягива­ется катетер. Одно из плеч катетера по­падает в проксимальное колено принимающе­го мочеточника.

Участок катетера в мочевом пузыре сво­рачивается кольцом. Отверстие в стенке пузыря ушиваем двумя рядами швов син­тетической рассасывающейся нитью 3/0. Вто­рое плечо катетера вводим в имплантируемый мочеточник.

Края мочеточнико-мочеточникового ана­стомоза сшиваем узловыми синтетически­ми рассасывающимися швами через все слои (нитью 4/0), соединяющими слизистые оболочки обоих мочеточников. Увеличение пло­щади отверстия анастомоза за счет косого сре­за имплантируемого мочеточника снижает ве­роятность кругового стенозирования.

Ушивание брюшины над сформирован­ным анастомозом. К месту анастомоза забрюшинно, через нижний квадрант брюшной стенки подведена трубка для аспира-ционного дренажа. Она должна стоять до тех пор, пока из нее будет идти отделяемое. Через 2—3 недели выполняют цистоскопию, и моче-точниковый Т-образный катетер удаляют. В это же время выполняется внутривенная пиело­графия, которую затем можно повторять каж­дые 2 месяца, пока хирург не будет полностью удовлетворен ее результатами.

158

159