Врачебная тактика при полной перфорации матки аспирационнои кюреткой или радионуклидным метростатом

(ОКОНЧАНИЕ)

На этом сагиттальном разрезе показан внутриполостной радионуклидный метро-стат, перфорировавший дно матки. Через пупок в брюшную полость введен лапароскоп и метростат под зрительным контролем возвра­щен в полость матки.

Когда процедура возвращения метроста-та оказывается благополучно завершен­ной, к нему по стандартной методике при­соединяют наружные аппликаторы и сеанс внут­риполостной лучевой терапии продолжают. Перфорация радионуклидным метростатом ред­ко приводит к значительному кровотечению, которое требовало бы хирургического вмеша­тельства.

210

211

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны пло­да в настоящее время в США выполняют при­близительно при 20% родов. Общепринятым способом вскрытия полости матки является по­перечный разрез в области перешейка, за ис­ключением случаев, когда по некоторым пока­заниям приходится выполнять классический продольный разрез в области тела и дна матки.

Цель операции состоит в извлечении плода со стороны брюшной полости, когда роды че­рез естественные пути невозможны или опас­ны для жизни и здоровья матери и/или плода.

Физиологические последствия.Роды через естественные родовые пути и роды путем кеса­рева сечения имеют ряд физиологических раз­личий. Дети, рожденные путем операции, име­ют более высокий риск развития респиратор­ного дистресс-синдрома. С другой стороны, влагалищное родоразрешение, осложненное дискоординацией, может привести к поврежде­нию центральной нервной системы плода. Под­робное обсуждение особенностей физиологии кесарева сечения не входит в задачи этой кни-

МЕТОДИКА:

Пациентка находится в положении лежа на спине. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Готовят к операции переднюю брюшную стенку. Брюшную полость можно вскрыть нижним поперечным или нижним про­дольным разрезом.

После вскрытия брюшной полости нахо­дят маточно-пузырную складку брюши­ны, которую тоже вскрывают. Брюшную полость отграничивают влажными салфетками, которые размещают по сторонам от матки в боковых каналах, чтобы предупредить попада­ние в брюшную полость крови и околоплод­ных вод.

После отделения и смещения книзу мо­чевого пузыря скальпелем производят небольшой поперечный разрез в области нижнего сегмента матки.

В плодном пузыре делают отверстие, ко­торое может пропустить два пальца.

212

ги. Для получения дополнительной информа­ции читателю следует обратиться к соответству­ющей медицинской литературе.

Предупреждение.Следует тщательно вы­брать способ обезболивания. Мы рекомендуем эпидуральную регионарную анестезию ввиду ее наименьшего угнетающего воздействия на плод.

Если решено использовать общее обезболи­вание, хирургу вместе с анестезиологом следу­ет точно рассчитать время между введением быстродействующих барбитуратов и извлечени­ем плода, чтобы свести к минимуму угнетаю­щее воздействие препаратов на центральную нервную систему.

Следует соблюдать осторожность при отде­лении мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента. Иногда при ручном расширении раз­реза нижнего сегмента происходит разрыв его края и травмируются кровеносные маточные сосуды широкой связки. В таких случаях надо вскрывать связку, выделять кровоточащие со­суды и лигировать их, чтобы предотвратить воз­никновение послеоперационной гематомы и повреждение нижележащего мочеточника.

Пальцы вводят в полость матки.

Разрез расширяют в стороны тупым спо­собом.

7 Захватывают предлежащую часть плода.

Иногда для извлечения плода требуются акушерские щипцы или рука ассистента.

9 Плод извлечен.

213

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

(ОКОНЧАНИЕ)

Пуповину пережимают двумя зажима- ми и пересекают между ними. Сразу же проводят аспирационную санацию верхних дыхательных путей плода и передают его неонатологу.

11 Мы предпочитаем извлекать матку из брюшной полости наружу. Произво- дится ручное отделение плаценты.

12 В разрез на матке вводят ранорасши-ритель. Выполняют контрольное руч- ное обследование полости матки и под контролем зрения удаляют все оставшиеся пла­центарные ткани.

13 Избыточное количество крови в ране удаляют путем аспирации.

14 На разрез матки накладывают двух-рядный шов: первый ряд - непрерыв­ный синтетический рассасывающий­ся шов нитью 0, второй ряд - узловые швы на миометрий такой же нитью.

15

На серозный покров матки и на брю-

шину маточно-пузырной складки на-

кладывают непрерывный шов синте­
тической рассасывающейся нитью 3/0.

16 Париетальную брюшину ушивают

непрерывным швом синтетической

рассасывающейся нитью 3/0.

17 Прямые мышцы живота сближают по

средней линии, и на передний листок

их влагалища накладывают узловые
швы викриловой нитью 0.

1

8 Брюшную стенку ушивают послойно.

^К Катетер Foley оставляют в мочевом

VJJ пузыре на 24 часа.

214

215

УДАЛЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ (МИОМЭКТОМИЯ)

Миомэктомия показана пациенткам, стра­дающим бесплодием и желающим родить ре­бенка, если причиной бесплодия является миома матки или если по каким-либо при­чинам полное удаление матки противопо­казано.

МЕТОДИКА:

Пациентку укладывают в положение лежа на спине. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, либо раз­резом по Pfannenstiel.

Находят матку, кишечник отграничива­ют, устанавливают точную локализацию фиброматозного узла.

З

С помощью игольчатого электрокаутера хирург пересекает спайки между маткой и кишечником.

Через серозный и мышечный слои дела­ют разрез до самого узла. Край разреза приподнимают зажимом, а затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют фиб-роматозный узел от миометрия.

Узел захватывают пулевыми щипцами и путем натяжения и противонатяжения от­деляют от окружающей ткани миометрия. Находят фиброзную ножку узла, которую пе­ресекают ножницами или тонким электрокау-тером. Узел удален.

Физиологические последствия.После удале­ния из матки фиброзной опухоли происходит восстановление нормальных физиологических взаимоотношений между эндометрием и мио-метрием, что способствует прекращению обильных кровянистых маточных выделений.

Если определяются другие миоматозные узлы, их удаляют таким же способом.

Образующийся избыток мышечной и се­розной тканей необходимо удалить.

На миометрий накладывают два ряда швов синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

Серозный покров на матке восстанавли­вают синтетическим рассасывающимся швом нитью 4/0.

216

217