Дозы анатоксина, рекомендуемые при различных типах дифтерии.

Клиническая форма	Доза (в единицах)	Способ введения
1. Локализованная	10000-20000	внутримышечно
2. Промежуточная	30000-50000	внутримышечно
3. Тяжелая (токсическая)	60000-100000	внутримышечно и внутривенно

Наряду с назначением анатоксической сыворотки применяют антибиотики:

Антибиотик	Дети	Взрослые
Бензилпенициллин	100000 ед/кг/сутки в 2 дозы	4000000 ед/сутки в 2 дозы
Прокаин-пенициллин	50000 ед/кг/сутки в 1 дозу	1200000 ед/сутки в 1 дозу
Эритромицин	40-50 мг/кг/сутки в 4 дозы	2 г в сутки в 4 дозы

Пенициллин является препаратом выбора, эритромицин следует вводить лишь в тех случаях, когда имеется аллергия к пенициллину. Введение антибиотиков может быть внутривенным или внутримышечным до тех пор, пока больной не начнет глотать, с этого момента необходимо переходить на оральное введение пенициллина или в исключительных случаях на оральное введение эритромицина. Длительность лечения антибиотиками – 14 дней.

Условия выписки больных дифтерией и носителей токсигенных форм дифтерии, причины диспансеризации.

Обязательным условием при выписке реконвалесцентов и носителей является наличие 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня, которые берутся через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии.

Диспансерное наблюдение с целью выявления поздних осложнений, проведение реабилитационных мероприятий проводится участковым врачом, привлечением (по показаниям) кардиолога, нейропатолога, ЛОР-врача. Сроки диспансеризации определяются тяжестью форм дифтерии и характером осложнений. Чаще всего диспансерное наблюдение варьируется при формах локализованной – 6 месяцев, при выраженной с осложнениями – до года.

Объем клинико-лабораторного обследования (анализ крови, мочи, ЭКГ, АСТ, ЦРБ и бактериологические анализы) определяются состояниям реконвалесцента и активностью восстановительных процессов.

Домашний режим реконвалесцентов контролируется участковым педиатром и средним медперсоналом. При наличии клинико-лабораторного выздоровления обычно детям рекомендуется посещать детские учреждения и школы: при локализованной форме -–через 2-3 недели; при выраженной с осложнениями через 4-8 недель. Вопросы расширения двигательного режима и занятий физкультурой решаются комиссионно с привлечением “узких” специалистов.

Снятие реконвалесцентов дифтерии с диспансерного учета решается комиссионно.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к приказу МЗ РК № 113

от 11.03.97г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

по оценке качества организации и проведения эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией

С целью эпид.надзора является разработка наиболее рациональных и эффективных мер борьбы с инфекцией.

Эпиднадзор за дифтерией необходим для того, чтобы своевременно:

· понять эпидемиологию дифтерии в стране, определить причину вспышек;

· выявить группы и территории повышенного риска заболевания дифтерией;

· выяснить причины высокой летальности;

· оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий и на основании полученной информации своевременно принять правильное решение.

Эпиднадзор осуществляется организаторами здравоохранения, руководителями лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачами общей лечебной сети государственного и частного сектора. Координатором работы является врач-эпидемиолог учреждений санапидслужбы.

Система надзора включает:

1. Подачу экстренного извещения на все случаи заболевания и подозрения на дифтерию.

2. Учет и регистрацию подтвержденных случаев дифтерии, при отсутствии лабораторного подтверждения учитываются случаи с типичной клиникой.

3. Эпидемиологическое расследование всех случаев заболевания и подозрения на дифтерию. При эпид.расследовании следует использовать и заполнить “Карту эпидрасследования “случая дифтерии”” (Приложение № 6).

4. Проведение ежемесячного анализа заболеваемости по возрастным группам, территориям, тяжести течения, прививочному статусу умерших, с определением “завозных” или “местных” случаев, а также по др. параметрам, в т.ч. с использованием компьютерной программы “Дифтерия”.

5. Ежемесячный анализ охвата плановой иммунизации детей (АКДС-3 до 1 года и АКДС-4 до 2-х лет).

6. Оценку эффективности проводимых профилактических и противоэпидемиологических мероприятий по индикаторным показателям:

· своевременность и полнота ежемесячных отчетов – 100%;

· эпидрасследование в первые 24 часа регистрации случая дифтерии - не менее 90%;

· доля всех случаев, получивших лечение антибиотиками в первые дни от начала заболевания – не менее 90%,

· доля контактных, получивших профилактическое лечение антибиотиком в первые 2 дня изоляции больного – не менее 90%,

· обследование близких контактов бактериологически на носительство возбудителя дифтерии – 100%;

· бактериологическое обследование на дифтерию больных с ларингитами, назофарингитами, тонзилитами с патологическими налетами в первый день обращения за медицинской помощью не менее 90%;

· направление копии всех историй болезни больных умерших от дифтерии в комитет по иммунопрофилактике Минздрава для проведения экспертной оценки – 100%;

· летальность – 0%

· очаговость – 0%.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к приказу МЗ РК № 113

от 11.03.97г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

по проведению противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерийной инфекции

Основной задачей противоэпидемических мероприятий является раннее выявление больных и подозрительных на дифтерию, изоляция, клиническая и лабораторная диагностика, своевременное специфическое лечение; выявление близких контактов и профилактические меры в отношении контактных лиц, выявление носителей токсигенных коринебактерий и их санация, иммунизация лиц ранее не привитых против дифтерии, проведение социальной мобилизации населения.

На все случаи дифтерии (вероятный и подтвержденный), бактерионосителей токсигенных штаммов подаются экстренные извещения в территориальную СЭС по телефону врачом или др. медработником, первым выявившим больного. В течение 24 часов с момента получения экстренного извещения врач эпидемиолог обязан провести расследование случая и организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.

Мероприятия в очаге:

Риск инфекции прямо сопряжен с близостью и длительностью контакта.

1. Определение близких контактов (лиц), общавшихся в течение предыдущих 7 дней с больным. К ним могут относиться:

· члены семьи больного, проживающие вместе;

· друзья, родственники и др. регулярно навещающие больного дома;

· половые партнеры или люди, с кем больной имел контакт через поцелуй;

· контактные по группе в детских учреждениях, по учебной комнате в школах, учебных заведениях;

· лица, работающие с больным в одной комнате;

· медицинские работники, контактировавшие с назофарингеальными секретами больного дифтерией.

2. Все близкие контакты должны быть подвергнуты клиническому осмотру на наличие симптомов и признаков дифтерии и находится под ежедневным наблюдением в течение 7 дней с момента последнего контакта больным дифтерией. Ежедневное наблюдение включает осмотр зева на наличие налетов и изменение температуры, выявление ран и кожных поражений. В первый день осмотра у контактных берут мазки из носа и зева, кожных поражений для бактериологических исследований на и не дожидаясь результатов бактериологического исследования проводят профилактическое лечение антибиотикам.

Выявленные носители токсигенных штаммов изолируются для лечения в стационаре и повторно обследуются бактериологически через 2 дня после завершения курса лечения, чтобы убедится в абациллировании. Более широкий поиск носителей является дорогим и низкоэффективным мероприятием.

3. Антибиотикопрофилактику контактным лицам необходимо назначить после взятия мазка из носа и зева для бактериологического исследования в виде:

3.1. Однократной внутримышечной инъекции бициллина-1 (бензатин-бензилпенициллин-ретарпен) в дозе 600,000 ед для детей 6 лет и 1,2 млн.ед, для лиц старше 6 лет.

Предварительно необходимо опросить контактных о чувствительности к препаратам пенициллинового ряда, при сомнительных случаях поставить пробу на чувствительность и через 20 минут ввести оставшуюся дозу.

3.2. Перорально приема эритромицина 40 мг на кг веса в день для детей до 14 лет и 1,0 гр в день для взрослых, в 4-х дробных дозах в течение 7 дней. Профилактическое лечение эритромицином следует использовать в исключительных случаях в связи с опасностью не выполнения назначения врача.

4. Иммунизация контактных лиц.

Прививаются лица – ранее не получавшие полный первичный комплекс (3-х или 2-х кратная вакцинация и ревакцинация), - не имеющие документального подтверждения привитости – если прошло более 5-ти лет после последней возрастной ревакцинации. Кратность прививок зависит от состояния привитости (приказ МЗ 270 от 26.06.95г. “О совершенствовании иммунопрофилактики в республике”).

5. Иммунизация переболевших дифтерией.

6. Заболевание дифтерией не всегда к выработке естественного иммунитета, поэтому переболевшие дифтерией должны вакцинироваться.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу МЗ РК № 113

от 11.03.97г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

по лабораторной диагностике дифтерии

Методы бактериологической диагностики в основе остаются прежними. В соответствии с рекомендациями ВОЗ предпочтение отдается кровяным и кровяно-теллуриновым средам.

По методам серологической диагностики вместо трудоемкой, недостаточно надежной реакции нейтрализации антител (РНАТ) вводятся методы (РНГА, ИФА с помощью которых можно определить наличие дифтерийного токсина в патологическом материале в течение 2-3 суток.

КИЭМИБ разработан метод по определению антигеносвязывающих лимфоцитов.

В рефлекс лабораториях применяются молекулярно-биологические методы – полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения гена дифтерийного токсина и метод молекулярного риботипирования.

Бактериологические исследования проводятся:

1. с диагностической целью: больных с ларингитами, тонзилитами с патологическими налетами, назофарингитами – однократно в день обращения в медицинское учреждение.

2. По эпидпоказаниям: обследование близких контактов с больным в течение 24 часов со дня выявления – однократно.

3. С профилактической целью: лиц, вновь поступивших в детские дома, детские и взрослые психоневрологические стационары – однократно.

Обследование других групп населения проводятся по решению врача-эпидемиолога в зависимости от складывающейся эпидобстановки.