Отравления фосфорорганическими соединениями
Фосфорорганические соединения (ФОС) находят широкое применение в сельском хозяйстве и быту. Проникновение яда происходит через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.
Токсическое действие ФОС связано с воздействием яда на холинэсте-разу, которая разрушает медиатор ацетилхолин (передатчик двигательных импульсов с нерва на мышцу). Вследствие этого возникает расстройство обмена ацетилхолина. Его избыток приводит вначале к возбуждению нервной системы, спастическому состоянию глазной мускулатуры, повышению секреции желез, судорогам. Наблюдается перевозбуждение м-холинореак-тивных систем (сужение зрачков, бронхоспазм, гиперфункция бронхиальных, слюнных, потовых желез, миоз, тошнота, рвота, брадикардия). ФОС оказывают также непосредственное действие на клетки ЦНС, инактивиру-ют многие ферментные системы организма. На фоне ФОС и накопления ацетилхолина повышается тонус парасимпатической нервной системы. В клинической картине отравления выделяют следующие стадии:
I стадия— возбуждение. Характерно беспокойство больного, возникает чувство страха, проявляется агрессивность. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту; отмечают умеренный миоз, потливость, саливацию. Иногда присоединяется бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Определяются умеренная тахикардия и повышение АД.
II стадия— появление гиперкинезов и судорог с полностью развившейся картиной отравления. Постепенно возникают заторможенность, сопорозное состояние, иногда кома. Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Резко выраженная потливость, саливация и бронхорея. Развиваются гиперкинезы — практически всех мышц тела (миофибрилля-ции), периодически — общий гипертонус мышц, тонические судороги. Появляется брадикардия или нарастает тахикардия. АД повышается до 250/160 мм рт. ст., затем наступает падение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.
III стадия— развитие параличей. Глубокая кома с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, ги-пергидроз. Вся мускулатура — в паралитическом состоянии. Преобладают центральные формы нарушения дыхания, развивается экзотоксический шок. Отмечаются выраженная брадикардия (ЧСС — до 20 в минуту) или тахикардия (ЧСС более 120 в минуту). Обильная саливация, бронхорея, отек легких, обильное потоотделение. Нарастают явления коллапса.
Первая помощь при отравлении ФОС:
• промывание желудка водой или слабым раствором бикарбоната натрия с последующим введением солевого слабительного; очистительные клизмы;
• форсированный диурез;
• перитонеальный диализ;
• антидотная терапия (холинолитики и реактиваторы холинэстеразы).
Интенсивная атропинизация у всех больных в течение первого часа лечения вплоть до появления характерных признаков атропинизации больного (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков).
Введение 0,1 % раствора атропина
| Стадия | В 1-й час, мг | В сутки, мг |
| I | 2-3 | Максимально до 4—6 |
| II | 20-25 | До 30-60 |
| III | 30-50 | До 100 |
Атропин вводят капельно. В 1-й час необходимо вводить повышенные дозы, затем поддерживающие — для создания стойкой блокады м-холино-реактивных систем организма против действия ацетилхолина на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2—4-е сут).
Реактиватор холинэстеразы — 15 % раствор дипироксима — вводят внутривенно по 1 мл 3—4 раза в первые сутки.
Специфическую терапию проводят под контролем активности ферментов холинэстеразы.
Симптоматическая терапия.
• купирование судорожного синдрома;
• восстановление дыхания;
• поддержание сердечной деятельности (гипотензивная терапия, сердечные гликозиды);
• купирование отека легких;
• купирование отека мозга.
ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ
Отравления ядовитыми грибами возникают при случайном употреблении в пищу ядовитых грибов, носят сезонный характер и имеют тяжелое клиническое течение. Смерть взрослого человека может наступить при употреблении в пищу даже одного гриба. Клиническая картина отравления зависит от токсического начала, присутствующего в грибах: алкалоидов фалло-идина, фаллоина, аманитина (бледная поганка), гельвелловой кислоты (строчки, сморчки) и мускарина или мускариноидина (мухомор).
Наиболее тяжело протекает отравление бледной поганкой. Алкалоиды, содержащиеся в этом ядовитом грибе, оказывают гепатотоксическое, неф-ротоксическое, энтеротоксическое действие.
В течении отравления бледной поганкой условно выделяют следующие периоды:
• латентный — до развития выраженных симптомов интоксикации (от
б до 24 ч);
• острого гастроэнтерита: внезапное появление неукротимой рвоты, болей в области живота, диареи, кровавого поноса, резкой слабости, нарушений водно-электролитного баланса, острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), делирия, галлюцинаций. Эта симптоматика сохраняется в течение 1—2 сут. Затем бурное проявление отравления может на некоторое время (иногда на 1—2 сут) стихать;
• поражение паренхиматозных органов: на 2—4-е сутки развивается токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха), нефропатия, печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, кома, анурия).
Наиболее тяжело протекают отравления в детском возрасте.
Помощь при отравлениях грибами:
• промывание желудка слабым раствором перманганата калия или бикарбоната натрия;
солевое слабительное, клизмы;
трансфузионная корригирующая терапия;
ощелачивание плазмы;
ликвидация печеночной недостаточности;
форсированный диурез.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Внутривенное введение лекарственных средств при возбуждении больного в отделении интенсивной терапии [Fricchione G., Kohane D.S., Daly R., Todres D 1998]
| Препараты | Доза, эффект | Начало действия, мин | |
| Опиоиды | Нагрузочная | Терапевтическая | Через 1—2 |
| Морфин | 0,05 мг/кг в течение 5—15 мин | 4—6 мг/ч | |
| Фентанил | 0,5 мг или увеличение 1—2 м кг/кг | 1-2 мг/1-2 ч 1—2 мкг/кг/ч | |
| Нейролептики | Стартовая | Титрование до эффекта | |
| Галоперидол | Слабое возбуждение: 0,5—2,5 мг | То же | Через 5-20 |
| Умеренное возбуждение: 5—10 мг | » » | ||
| » » | |||
| Дроперидол | Сильное возбуждение: > 10 мг | » » | » 3-10 |
| Хлорпромазин | 2,5-10 мг | » » | » 5-45 |
| Перфеназин | 12,5-25 мг 2,5-5 мг | » » | » 5-45 |
| Бензодиазепины | |||
| Лоразепам | 1—2 мг | » » | » 2-20 |
| Диазепам | 2—5 мг | » » | » 2-5 |
| Мидазолам | 0,03-0,15 мг/кг | » » | » 1-2 |
Алгоритм «Астматический статус»
1. Кислород — с помощью носовых катетеров или масок Вентури (FiO2— 0,4-0,6).
2. Кортикостероиды внутривенно: гидрокортизон — по 200 мг каждые 6 ч или метил преднизолон по 125 мг каждые 6 ч (возможен прием внутрь — 50 мг/сут).
3. Основное значение при астматическом статусе имеют р2-агонисты, вводимые посредством небулайзера: первая доза сальбутамола 5 мг, тербуталина 10 мг, затем в первый час 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин, в последующем каждый час до значительного улучшения состояния. после чего повторно каждые 4—6 ч.
4. В случае отсутствия эффекта при применении р2-агонистов назначают ип-ратропия бромид через небулайзер по 0,5—1 мг каждые 6 ч.
5. При рефракторном течении вводят внутривенно сальбутамол в дозе 4 мкг/кг или аминофиллин из расчета 5 мг/кг массы тела.
6. При неэффективности проводимой терапии — респираторная поддержка:
ДО 7 мл/кг, ЧД 12 в 1 мин, давление на вдохе не выше 30 см вод.ст.
7. Мониторирование состояния больного.
Шкала глубины коматозного состояния (Глазго—Питтсбург)
| Критерий | Оценка в баллах | |
| А. | Открывание глаз | |
| Произвольное | ||
| на окрик | ||
| » болевой стимул | ||
| Отсутствует | ||
| Б. | Двигательные реакции | |
| выполняемые по команде | ||
| отталкивание раздражителя | ||
| отдергивание конечности | ||
| аномальное сгибание (1) | ||
| » разгибание (2) | ||
| Отсутствует | ||
| В. | Речевая реакция | |
| речь правильная | ||
| » спутанная | ||
| бессмысленные слова | ||
| бессловесные выкрики | ||
| Отсутствует | ||
| Г. | Реакция зрачков на свет | |
| Нормальная | ||
| Замедленная | ||
| неравномерная | ||
| Анизокория | ||
| Отсутствует | ||
| Д. | Реакции черепных нервов | |
| все сохранены | ||
| отсутствует рефлекс ресничный | ||
| » » роговичный | ||
| » » окулоцефальный (3) | ||
| » » с бифуркации трахеи | ||
| Е. | Судороги | |
| Отсутствуют | ||
| локальные | ||
| генерализованные преходящие | ||
| » непрерывные | ||
| полное расслабление | ||
| Ж. | Спонтанное дыхание | |
| нормальное | ||
| периодическое | ||
| центральная гипервентиляция | ||
| аритмичное или гиповентиляция | ||
| Апноэ |
Примечание. 1) аномальные сгибательные движения рук и раз-гибательные движения ног (декортикационная ригидность). Возможен усеченный вариант — сгибание и разгибание в одной гемисфере; 2) аномальные разгибательные движения рук и ног (децеребра-ционная ригидность); 3) при повороте головы вправо и влево глаза смещаются в противоположную сторону, наличие рефлекса свидетельствует о сохранности функций ствола мозга.
Данная шкала предназначена для динамической оценки состояния больного и прогноза при лечении. Оценка состояния больного производится через каждые 1, 2 или 4 ч с учетом тяжести его состояния. Если больной находится на ИВЛ, то исключаются пункты В и Ж, при этом соответственно снижается оценка глубины комы в баллах: 25 баллов свидетельствуют об отсутствии комы, а 5 — о смерти мозга.
По классификации Н.К. Боголепова оценка в 27 баллов соответствует коме I степени, 21 балл — II степени, 15 баллов — III степени. Шкала позволяет оценивать исходную тяжесть состояния больного и динамику неврологического статуса.