Регистрация этапов сестринского процесса
Аллергологический анамнез
| Аллергологический анамнез | Лекарственные вещества | Продукты питания | Бытовые Химические вещества |
Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)
Оценка нервно-психического развития детей
Рефлекторная деятельность
Двигательные навыки (статика, моторика)
Развитие анализаторов
Эмоциональный статус
Развитие речи (моторная, сенсорная)
Навыки
Оценка нервно-психического развития:
1) дети с нормальным развитием
2) дети с опережением в развитии
3) дети с отставанием в развитии,
4) дети с негармоничным развитием
Группы риска по нервно-психическому развитию.
Группа внимания:
Группа риска:
Показатели поведения детей
1)Эмоциональное состояние- положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное.
2)Сон:
-засыпание - быстрое, медленное, спокойное, неспокойное с дополнительными воздействиями.
-характер сна - глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, прерывистый.
-длительность - укороченный, длинный, соответствует возрасту.
3)Аппетит - хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище.
4)Бодрствование:
5)Отрицательные привычки-
6)Индивидуальные особенности-
Показатели настроения- бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое.
Оценка поведения и группы риск:
1)Без отклонений.
2)Незначительные отклонения (группа внимания)- отклонения в поведении по 1 показателю.
3)Умеренные отклонения (группа риска) - отклонения по 2-3-м показателям.
4)Выраженные отклонения (группа высокого риска)-отклонения в поведении по 4-5 показателям.
5)Значительные отклонения ( диспансерная группа) - отклонения по 6 и более показателям.
Физическое развитие
ДТ (длина тела)
МТ (масса тела)
ИМТ/ИП (индекс массы тела/индекс пропорциональности)
Заключение
Физическое развитие (очень низкое, низкое, пониженное, среднее, повышенное, высокое, очень высокое)
Гармоничность развития (гармоничное, дисгармоничное)
Группа физического развития (нормальное физическое развитие, отклонения физического развития)
Кожа
Цвет (физиологическая окраска, цианоз, иктеричность, бледность, гиперемия)
Влажность (умеренно влажная, сухая, гипергидроз)
Температура (нормальная, повышенная)
Наличие изменений на коже (нет, сыпи, рубцы, кровоподтеки и т.д.)
Заключение по коже:
Костно-мышечная система:
Форма черепа (овальная, наличие деформаций)
Роднички (большой, малый) – пальпация, размеры, податливость краев
Швы (заросшие)
Форма грудной клетки (цилиндрическая, конусовидная, наличие деформаций)
Суставы (форма, объем движений)
Наличие «нитей жемчуга», «браслеток»
Степень развития мышц (норма, атрофия, гипертрофия)
Заключение по костно-мышечной системе:
Дыхательная система:
Внешние признаки_____________________________________
Кашель (да, нет) _______________________________________
Характер мокроты _____________________________________
Частота ______________________________________________
Глубина ______________________________________________
Ритм_________________________________________________
Деформация грудной клетки (да, нет)____________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота __________________
Ритм_________________
Наполнение ____________
ЧСС __________________ Дефицит пульса ________________________
АД на двух руках: левая _____________________правая _____________
Наличие отеков (да, нет)_________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит: не изменен, отсутствует, понижен, повышен
Глотание: норма, затруднено, отсутствует
Язык (обложен) (да, нет)__________________________________________
Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси)__________________
Живот (б/болезненный при пальпации)______________________________
Метеоризм (да, нет)_______________________________________________
Асцит (да, нет) ___________________________________________________
Рвота (да,нет) ____________________________________________________
Характер рвотных масс ____________________________________________
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание (свободное, затруднено, учащено, болезненное)___________
Цвет мочи _________________________________________________________
Прозрачность мочи (прозрачная, мутная)_______________________________
Запах _____________________________________________________________
Эндокринная система:
Степень развития подкожно-жировой клетчатки ________________________
Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)_______________________
Признаки акромегалии (да, нет)_______________________________________
Гинекомастия (да, нет)______________________________________________
Половая репродуктивная система:
Молочные железы (размеры) ____________________пальпация____________
Половые органы (деформация) (да, нет), наружный осмотр __________________________________________________________________
Таблица 2
Регистрация этапов сестринского процесса
| Дата | Сестринский диагноз | цели | вмешательства | результаты | Оценочные критерии | |||
| краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | взаимозависимые | ||||
Таблица 3