А 85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицируемые в др. рубриках

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вирусные энцефалиты– полиэтиологичное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением различных структур головного мозга, ведущую роль в развитии которого играет вирусный агент, проявляющееся симптомами очагового поражения ЦНС,при наличии или отсутствии общемозговой, менингеальной и общеинфекционной симптоматики.

1. СОКРАЩЕНИЯ

В19 –парвовирус В19

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

КЭ – клещевой энцефалит

РС - респираторно-синтициальный вирус

РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

ЦНС - центральная нервная система

ЭФ – энцефалиты

НSV – herpes simplex virus, вирус простого герпеса 1-2 типа

VVZ (ВВЗ) – varicella zoster virus, варицелла-зостер вирус

CMV (ЦМВ) – cytomegalovirus, цитомегаловирус

FLAIR-ИП – FLAIR- импульсная последовательность

HHV-6 - human herpes virus 6 type, вирус герпеса 6 типа

HIV(ВИЧ) – human immunodeficiency virus, вирус иммунодефицита человека

JC virus – парвововирус, вызывающий мультифокальную лейкоэнцефалопатию

NAA –N-acetylaspartate, N- ацетиласпартат

1. МКБ-10 ШИФРЫ

А82.0 Бешенство

А82.0 – Лесное бешенство

А 82.1 –Городское бешенство

А82.9 – бешенство неуточненное

А83 Комариный вирусный энцефалит

A83.0 - Японский энцефалит

А83.1 - Западный лошадиный энцефалит

А83.2 – Восточный лошадиный энцефалит

А 83.3 – Энцефалит Сент-Луис

А83.4 - Австралийский энцефалит

А83.5 – Калифорнийский энцефалит

А83.6 – Болезнь, вызванная вирусом Роцио

А83.8 – Другие комариные вирусные энцефалиты

А 83.9 – Комариные вирусный энцефалит неуточненный

A84 Клещевой вирусный энцефалит

А84.0 – Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний)

А84.1 – Центральноевропейский клещевой энцефалит

А84.8 – Другие клещевые вирусные энцефалиты

А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный

А 85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицируемые в др. рубриках

А85.0 – Энтеровирусный энцефалит

А85.1 – Аденовирусный энцефалит

А85.2 – Вирусный энцефалит, передаваемый членистоногими, неуточненный

А85.8 – Другие уточненные вирусные энцефалиты

А86 – Вирусный энцефалит неуточненный

А92.3 – Лихорадка Западного Нила.

В00.4 – Герпетический энцефалит

В01.1 – Ветряная оспа с энцефалитом

В02.0 –Опоясывающий лишай с энцефалитом

В05.0 – Корь, осложненная энцефалитом

В06.0 –Краснуха с неврологическими осложнениями

В25.8 - Другая цитомегаловирусная болезнь

B26.2 – Паротитный энцефалит

G04.0 – острый диссеминированный энцефалит

G04.8 – Другой энцефалит, миелит, энцефаломиелит

G05.1 - Энцефалит, миелит, энцефаломиелит при вирусных инфекциях, классифицируемых в других рубриках

G36 - Другие формы острой диссеминированной демиелинизации (при подтверждении вирусной этиологии)

G37 – Другие демиелинизирующие болезни нервной системы (при подтверждении вирусной этиологии)

1. ЧАСТОТА

Заболеваемость энцефалитами по данным ВОЗ составляет 7-9 случаев на 100 000 населения. Вирусные энцефалиты составляю до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих данное заболевание. Остальные 10-11% приходится на других инфекционные агенты (бактерии, риккетсии, анаплазмы, эрлихии, простейшии, грибы, гельминты).

Наиболее часто у детей наблюдаются клинические формы, протекающие с изолированным поражением вещества головного мозга до 65-70%, реже встречаются –энцефаломиелиты, оптикоэнцефаломиелиты и в 2-4% случаев – энцефаломиелополирадикулоневриты.

Регистрации ЭФ на территории РФ не проводится, за исключение клещевого энцефалита, заболеваемость которым колеблется от 2 до 6 на 100 тыс. населения. При этом учитываются как формы с поражением нервной системы, так и неочаговые формы. Также в РФ регистрируется единичные случаи бешенство (в 2012г- 4 случая). В США ежегодно регистрируется около 20 000 случаев ЭФ, большая часть из них – арбовирусные.

Частота регистрации различных этиологических форм ЭФ зависит от территориально-экологических, климатических факторов, экономического состояния страны и охвата вакцинацией (см. таблицу 1). Отдельную группу представляют поствакцинальные ЭФ, частота которых с разработкой современных вакцин постоянно снижается. Частота ЭФ смешанной этиологии (вирусно-бактериальной) чаще наблюдается при трансмиссивном пути инфицирования, что связано с инфицированностью переносчиков несколькими инфекционными агентами (вирусами, бактериями, риккетсиями, анаплазмами). Вирусно-вирусные поражения наиболее часто можно наблюдать при ВИЧ-инфекции в случаях развития оппортунистических инфекций.

1. ЭТИОЛОГИЯ

Вирусы, вызывающие энцефалиты относятся к различным семействам:

-Herpesviridae: вирусы герпеса 1-2 типа (HSV), варицелла-зостер (VVZ), вирусом Эпштейна-Барр (VEB), цитомегаловирусом (CMV), вирус герпеса 6 и 7 типа (virus herpes 6 type);

-Flaviviridae: вирус клещевого энцефалита (tick born encephalitis virus), Повассан вирус (Powassan virus), вирус Японского энцефалита (Japanese encephalitis virus), лихорадки Западного Нила (West Nile virus), Сент-Луис вирус (St. Louis virus), вирус долины Мюррей (Murray Valley encephalitis virus);

-Togaviridae: вирус краснухи (rubella virus), вирус Западного энцефаломиелита овец (Westen equine encephalis virus), Восточного энцефаломиелита овец (Easten equine encephalis virus), Венесуэльского энцефалита овец (Venesuelan equine encephalitis virus);

-Picornavirus: энтеровирусные (nonpolio enterovirusis);

-Parvoviridae: парвовирус В19 (PV 19);

-Orthomyxoviridae: вирусы гриппа (influenza virus);

- Adenoviridae: aденовирус (adenovirus);

-Paramyxoviridae: вирус кори (measles virus), паротита (mumps virus), вирус Непах (Nipah virus), Хендра вирус (Нendra virus);

-Rabdoviridae: вирус бешенства (rabies virus);

-Retroviridae: ВИЧ (HIV);

-Papovaviridae: возбудитель мультифокальной лейкоэнцефалопатии (JC virus); -Reoviridae: РС-вирус (RS- virus).

Пути передачи вирусов человеку различны, но для большинства возбудителей характерно соче­тание двух или нескольких путей передачи:

1) воздушно-капельный — при герпетической, коревой, краснушной, грип­позной, энтеровирусной инфекциями др.

2) фекально-оральный — при энтеровирусных ин­фекциях;

3) алиментарный — при клещевом энцефалите, при энтеровирусных инфекциях;

4) половой — при герпевирусной инфекции, ВИЧ; 6) контактный – при герпесвирусной инфекции;

7) трансплацентарный – для цитомегалии, вируса краснухи, вируса простого герпеса;

8) трансмиссивный — для клещевых и комариных энцефалитов.

По эпидемиологическим характеристикам(в зависимости от развития вспышек и эпидемий) ЭФ могут быть:

1) Спорадическими: HSV, EBV, CMV, virus herpes 6, 7 type. Для данной группы не характерны вспышки и эпидемии, наблюдается спорадическая заболеваемость.

2) Эпидемические: Enterovirus,Influenza virus; Flaviviridae virus (tick born encephalitis virus, Powassan, Japanese encephalitis, West Nile, St. Louis virus, Murray Valley encephalitis virus; VVZ; HIV.

В зависимости от источника (переносчика) инфекции:

1) Трансмиссивные (арбовирусные – клещевые и комариные энцефалиты), перенос­чиками которых являются членистоногие (клещи, комары, москиты). Для этой группы ЭФ характерна сезонность и зависимость от переносчиков, их вирусоформности, длительности эпидемического сезона, а для некоторых - охват вакцинацией;

2) Зооантропонозные (бешенство, Nipah virus, Нendra virus, лихорадка Денге). Показатели заболеваемости определяются контак­тами человека с животными;

3) Антропонозные (вызванные группой виру­сов герпеса, ВИЧ, вирусами кори, краснухи, паротита, гриппа, энтеровирусами), передающиеся от человека к че­ловеку, для которых уровень заболеваемости зависит от на­пряженности иммунитета в популяции, охвата вакци­нацией, эпидемиологических мероприятий.

Факторы риска развития той или иной этиологии ЭФ определяются рядом факторов – возрастом ребенка, контактами с животными, выездами за пределы РФ, сезонностью развития заболевания, посещением эндемичных по различным инфекциям территорий, наличием первичного или вторичного иммунодефицита (табл. 1)

Таблица 1.

Факторы риска развития энцефалитов в зависимости от возрастных и эпидемиологических характеристик

Фактор риска	Возможный инфекционный агент
Возраст
-Новорожденные - Дети дошкольного возраста - Дети школьного возраста	HSV2, CMV, rubella virus VVZ, enterovirus, HSV1, influenza virus Tick born encephalitis, HSV1, enterovirus, influenza virus
Контакт с животными (укусы животных)
-Собаки, кошки -Летучие мыши - Лошади     - Приматы -Дикие животные (еноты, скунсы и др.)	Rabies virus Rabies virus Nipah virus Нendra virus, Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus В virus Rabies virus
Контакты с насекомыми (укусы насекомых)
- Москиты     - Клещи	Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus Tick born encephalitis, Powassan virus
Трансфузии крови и трансплантации органов	СMV, EBV, HIV, HHV-6
Первичные иммунодефициты
Агаммаглобулинемия	Enterovirus
Путешествие в страны
Африка	Rabies virus, West Nile virus, polio virus
Австралия	Murray Valley encephalitis virus, Japanese encephalitis virus, Нendra virus
Россия	Tick born encephalitis
Европа	West Nile virus, Tick born encephalitis
Средиземноморье	West Nile virus
Центральная и Южная Америка	Rabies virus, Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus, St. Louis virus
Азия, Китай, Тихоокеанский регион	Japanese encephalitis virus, Tick born encephalitis, Nipah virus
Индия, Непал	Rabies virus, polio virus, Japanese encephalitis virus
Сезонность
Весенне-летняя/летне-осенняя сезонность	Enterovirus, Tick born encephalitis, Powassan virus, Easten equine encephalis virus, Westen equine encephalis virus, Venesuelan equine encephalitis virus
Зимняя	Influenza virus, adenovirus, HSV
Отсутствие вакцинации
	VVZ, tick born encephalitis, Japanese encephalitis virus, West Nile virus, poliovirus, measles virus, mumps virus, rubella virus

1. ПАТОГЕНЕЗ

Морфоструктурный характер изменений (некротический, демиелинизирующий или геморрагический), локализация объем (площадь) поражения при ЭФ определяется несколькими факторами: свойствами возбудителей, отличающимися вирулентностью, цитопатогенностью и предилекционностью, а также особенностями иммунного ответа больного.

Частота вирусных агентов в этиологии ЭФ определяется их инвазивностью, способностью встраиваться в клеточную ДНК.

Предилекционность вирусов определяет топику поражения ЦНС и связана с наличием у нервных клеток специфических рецепторов, способствующих их прикреплению к мембране клеток. Этот факт определяет склонность одних вирусов к поражению тех или иных структур головного мозга, глие-, нейро- или эндотелиотропностью.

Так, при ЭФ, вызванном вирусом простого герпеса характерно поражение коры лобных и височных долей; для вируса клещевого энцефалита - вовлечение подкорковых структур; для цитомегаловирусной инфекции - эпендимы желудочков и прилежащего белого вещества; для вируса варицелла-зостер – сосудов мозга; для вируса Эпштейна-Барр, герпеса 6 типа - белого вещества ЦНС, васкулит и т.д.

Развитие ЭФ наблюдается как при первичной инфекции, что характерно для арбовирусных энцефалитов, а также в результате реактивации хронической инфекции, персистирующей в нервных клетках или клетках иммунной системы, что обычно отмечается при многих герпесвирусных энцефалитах.

В патогенезе повреждения мозговой ткани кроме самих вирусов участвуют провоспалительные цитокины: ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, принимающих участие в повреждении ГЭБ. Наоборот, переключение на продукцию цитокинов ИЛ-10 и TGFβ характеризуется противовоспалительным ответом и регрессом воспаления.

Вместе с цитокинами в патогенезе ЭФ важную роль имеет нарушение свертывающей системы, дизрегуляция сосудистого тонуса, повреждение эндотелия церебральных сосудов. Эти процессы приводят к развитию локального и диффузного интерстициального и цитотоксического отека головного мозга, ишемии и гипоксии мозга.

Выраженность или глубина поражения мозговой ткани (от отека до дегенерации) и локализация изменений, площадь поражения нередко определяет исходы ЭФ у детей.

Поражение ЦНС часто зависит от возраста ребенка. Более тяжелое и диффузное поражение преобладает у новорожденных и детей первого года жизни, что определятся особенностями головного мозга, отличающегося гидрофильностью и большей склонностью к некротическим процессам, кистообразованию, нарушениям ликвородинамики по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми.

После инфицирования вирус в организме больного распространяется различными путями: гематогенно, лимфогенно и/или периневрально.

Различные пути распространения вируса определяют площадь поражения ЦНС. Так, при гематогенном пути характерно развитие диффузного поражения структур головного мозга. Гематогенный путь чаще развивается у детей младшего возраста и новорожденных, т.е. при сниженном или несформированном иммунитете, приводит к повреждению эндотелия, развитию тромбозов, ишемических нарушений и кровоизлияний в ЦНС.

При периневральном пути вирус распространяется по аксонам черепных и спинальных нервов, что приводит к более локальному повреждению клеток ЦНС, находящихся в непосредственной близости к инфицированным клеткам. Этот более ограниченный вариант поражения чаще встречается у детей старшего возраста. Однако периневральный путь распространения инфекции нередко является причиной развития хронического течения ЭФ, поскольку может не приводить к системному иммунному ответу.

К другим факторам хронизации относятся: продукция вируса в клетках без цитопатического эффекта, что способствует персистенции и последующей реактивации вирусов в пределах ЦНС; сниженная продукция провоспалительных цитокинов в остром периоде, приводящая к медленному течению инфекционного процесса; репликация «дефектных» штаммов вирусов, отличающихся измененными свойствами (низкой иммуногенностью, повышенной способностью к иммунизации лимфоцитов, что приводит к развитию аутоиммунных процессов и образованию аутоантител (к основному белку миелина, к белку S100, олидендроцитарному гликопротеину и др.), сенсибилизации Т- лимфоцитов к мозговым антигенам и появление аутореактивных клонов Т - лимфоцитов. В этих случаях исходом ЭФ могут быть различные аутоиммунные заболевания ЦНС, в т.ч. и рассеянный склероз.

К факторам, предрасполагающим к развитию аутоиммунного процесса, относятся гормональные дисфункции, наблюдающиеся в подростковом возрасте, когда выброс половых гормонов сопровождается угнетением продукции эндогенных глюкокортикоидов.

В развитии летального исхода при ЭФ основное значение имеет прогрессирующий отек головного мозга, приводящий к дислокационному синдрому, поражению ствола и нарушению функции дыхательного и сосудистого центров. В ряде случаев данные осложнения могут развиться и при первичном поражении ствола в результате острых сосудистых нарушений.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

По срокам возникновения:Первичные -самостоятельные заболевания. Вторичные -заболевания, возникающие на фоне основного заболевания (однако данное деление весьма условно). Врожденные – развиваются при внутриутробном или интранатальном инфицировании плода. Приобретенные – при инфицировании после рождения ребенка.

По этиологии:

1. С уточненной этиологией: клещевые (вирус клещевого энцефалита, Повассан); комариные (вирус Японского энцефалита, вирус Венесуэльского энцефалита, вирус лихорадки западного Нила и др.); энтеровирусные (энтеровирусы, вирусы ЭКХО, Коксаки); краснушные; коревые; паротитные; гриппозные; аденовирусные; парвовирусные; а также вызванные вирусами бешенства, ВИЧ, JC.

2. Смешанные (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-риккесиозные и другие)

3.С неуточненной (предположительно вирусной этиологией): энцефалит Расмуссена, энцефалит Экономо.

4. Поствакцинальные: после коревой, краснушной, паротитной, полиомиелитной вакцинаций (связаны с вакцинными штаммами вирусов).

По течению, темпу развития и длительности нарастания неврологической симптоматики: сверхострое, острое, затяжное, хроническое.

сверхострые – нарастание симптомов в течение нескольких часов;

острое – до 2 недель (чаще 3-5 дней);

затяжное - от 2 недель до 3-4 месяцев;

хроническое – более 6 месяцев.

По локализации: полушария большого мозга (корковый, подкорковый), ствол (стволовой), мозжечок (церебеллярный).

По распространенности: лейкоэнцефалит (поражение белого вещества): одноочаговый, диффузный,диссеминированный; полиоэнцефалиты (поражение серого вещества), панэнцефалит (поражение всех структур головного мозга),

По характеру поражения:некротический, воспалительный, демиелинизирующий, склерозирующий; геморрагический; ишемический; с васкулитом и без васкулита.

При вовлечении других отделов нервной системы: энцефаломиелиты, энцефаломиелополирадикулоневриты, оптикоэнцефалиты, оптикоэнцефаломиелиты

По тяжести: средне-тяжелые, тяжелые, крайне-тяжелые.

Осложнения острого периода:отек головного мозга, дислокационный синдром, мозговая кома, полиорганная недостаточность, полиневропатия критических состояний.

Осложнения отдаленного периода: нарушения опорно-двигательной системы, когнитивный дефицит, симптоматическая эпилепсия, гидроцефалия.

Исходы:выздоровление без неврологического дефицита; выздоровление c неврологическим дефицитом; c развитием эпилепсии;вегетативное состояние; хроническое течение; развитие аутоиммунных заболеваний ЦНС (рассеянного склероза).

1. ДИАГНОСТИКА

Диагностика «ЭНЦЕФАЛИТА» производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести, этиологии и показаний к лечению. Подозрение на «ЭНЦЕФАЛИТ» у врача возникает на развитии у ребенка симптомов очагового поражения ЦНС или симптомов нарушения сознания или фокальных судорог, требующих уточнения причин развития.

Алгоритм действий при подозрении на «ЭНЦЕФАЛИТ» следующий:

- сбор анамнеза (учитываются случаи заболевания со схожей клинической картиной в семье или в коллективе, который посещает ребенок; наличие карантинов; перенесенные в течение последних 6 месяцев инфекции и травмы; возможные контакты, сведения об укусах клещей, комаров, животных; а также другие эпидемиологические данные).

- при осмотре больного выявляется очаговая симптоматика (пирамидная, мозжечковая, нарушения функции краниальных нервов, расстройства чувствительности и другие симптомы). На основании полученных данных предполагается топический диагноз в структурах нервной системы. Проводится осмотр кожных покровов, слизистых верхних дыхательных путей, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта с целью диагностики симптомов инфекционного процесса в других органах.

- в дальнейшем проводится лучевой обследование (МРТ головного мозга и/или НСГ – для детей до 5 лет или КТ – при наличии противопоказаний к МРТ).

- осуществляется диагностическая люмбальная пункция с проведением клинического и биохимического исследования ЦСЖ;

- с поступления больного в стационар проводится этиологическое исследование крови и других биологических жидкостей.

Эпидемиологическая диагностика(см. таблицу 1):

- регион, в котором имело место развитие заболевания;

- путешествия ребенка в течение месяца;

- контакты с животными, укусы домашних и диких животных;

- сезонность развития инфекции;

- факт присасывания клеща, комарами, москитами;

- наличие вспышек со схожими клиническими симптомами на данной территории;

- переливания крови и трансплантация органов, оперативные вмешательств;

- наличие у больного первичного или вторичного иммунодефицита.

Клиническая диагностика

- возраст ребенка позволяет предположить ту или иную этиологию ЭФ (см. таблица 1);

- общеинфекционная симптоматика (лихорадка, интоксикация) зависит от характера течения ЭФ и составляет до 78-90% при остром течении, при затяжном и хроническом течении наблюдается значительно реже (от 45-60% до 18-25%). Выраженность общеинфекционной симптоматики может быть различной от субфебрильной температуры до лихорадки до 38-40°С ;

- наличие симптомов поражения кожи и внутренних органов: экзантема, энантема, гастроэнтерит, лимфоаденопатия, катарального синдрома и др. зависит часто от этиологии ЭФ (см. таблицу 2);

- общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, тошнота) связаны как с внутричерепной (ликворной) гипертензией, редко – причиной развития данной симптоматики являются вестибулярные нарушения;

- нарушение сознания различной степени тяжести (оглушение, сопор, кома, делирий, галлюцинации) наблюдаются при поражении коры, подкорковых структур, реже связаны с поражением ретикулярной формации. Редко нарушение сознания наблюдается при очаговых изменениях в белом веществе.

- судороги фокальные и/или генерализованные чаще связаны с очаговым поражением структур мозга.

-очаговая неврологическая симптоматика: атаксия, парезы мышц лица, конечностей, нарушения чувствительности, диплопия и другие. При ЭФ очаговые симптомы связаны с фокальным поражением различных структур головного мозга. Существует взаимосвязь между клиническими проявлениями и этиологией заболевания (таблица 2).

Таблица 2

Особенности вне церебральных клинических проявлений энцефалитов в зависимости от этиологии

Симптомы (синдромы)	Этиология
Лимфоаденопатия	HIV, EBV, CMV
Экзантема	VVZ, enterovirus, rubella, measles virus, HHV-6, HSV, CMV, West Nile virus
Энантема	Enterovirus, measles virus, VVZ, HSV
Респираторные симптомы	Influenze virus, RS-virus, adenovirus, enterovirus, HHV-6, HSV, CMV, rubella, measles virus, Venesuelan equine encephalitis virus, Nipah virus, Hendra virus
Гепатит	Врожденные инфекции (CMV, HSV)
Энтерит	Enterovirus, HSV
Паротит	Mumps virus
Ретинит, увеит	СМV, enterovirus, West Nile virus

Таблица 3.

Особенности церебральной симптоматики в зависимости от этиологии вирусных энцефалитов