Тема № 4 Онкологические заболевания в гинекологии, лечение, интенсивная терапия
Тема №4 Амбулаторная анестезия. Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях. Противопоказание проведения анестезии в амбулаторных условиях. Организация реанимационной помощи в амбулаторных условиях. Осложнения раннего послеоперационного периода в гинекологии.
Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях под общей анестезией, определяется: 1) тщательным отбором больных; 2) выбором метода анестезии; 3) соблюдением критериев безопасной выписки больных; 4) возможностью при необходимости помещения пациента в стационар.
Отбор больных, прежде всего, следует осуществлять на основании оценки их состояния, которая включает: 1) сбор анамнеза (профессионального, аллергологического, наследственного, фармакологического и социально-психологического); 2) исследование объективного статуса; 3) анализ лабораторно-функциональных и специальных методов исследования.
При сборе анамнеза с целью оценки риска анестезии и операции особое внимание следует придавать вредным привычкам и условиям работы пациента, наличию аллергических реакций на медикаментозные препараты и наследственную патологию. Чрезвычайно важной является оценка социально-психологических факторов, которые в значительной степени определяют безопасность больных в послеоперационном периоде после выписки из стационара. При этом необходимо учитывать: 1) желание больного оперироваться под общей анестезией и готовность вернуться домой в тот же день после оперативного вмешательства; 2) возможность сопровождения домой взрослым человеком и наблюдения им за больным в домашних условиях; 3) наличие домашнего телефона; 4) социально-бытовые условия (работу системы отопления в квартире, наличие горячей воды, исправность лифта в подъезде, психологический климат в семье).
Исследование объективного статуса проводят обычно традиционными методами с целью выявления нарушений со стороны органов и систем организма.
Перечень лабораторно-функциональных методов прежде всего определяется возрастом больных и характером операции. В любом случае он должен предусматривать общий анализ крови, мочи, исключение инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекции, гепатита). У больных старше 40 лет оценивают данные ЭКГ, содержание сахара в крови. Другие исследования проводят по показаниям.
Выбор метода и особенности проведения анестезии. Риск общей анестезии в амбулаторных условиях всегда превышает риск операции. Поэтому избранный метод должен: 1) обеспечивать удобные условия для проведения оперативных вмешательств; 2) способствовать быстрому, спокойному и приятному (без дискомфорта) засыпанию и пробуждению; 3) обеспечивать хорошую защиту от ноцицепции и высокую степень управляемости; 4) обладать минимальными побочными эффектами; 5) быстро восстанавливать сознание, психический статус и обычную деятельность пациента.
Очень важно, чтобы больной быстро проснулся после окончания операции, сразу восстановил способность ориентироваться в окружающей обстановке и вернулся к своему исходному состоянию.
Планируя анестезиологическое обеспечение операции в амбулаторных условиях, анестезиолог должен ответить на следующие вопросы: 1) все ли пациенты готовы к тому, чтобы покидать стационар в тот же день после операции; 2) насколько они ориентированы в проблемах, стоящих перед анестезиологом и как они могут сказаться на их здоровье; 3) какой метод анестезии следует применить с учетом социального и психофизиологического статуса пациента; 4) на какие критерии следует ориентироваться при принятии решения о выписке больного домой, чтобы быть уверенным в дальнейшем безопасном состоянии пациента.
Противопоказанием к проведению общей анестезии в амбулаторных условиях являются: нестабильность соматического состояния (ASA III - IV), острые воспалительные заболевания, не связанные с предстоящим вмешательством, патологическое ожирение, наличие наркотической зависимости и лекарственной непереносимости.
Методики проведения общей анестезии. С целью уменьшения послеоперационной сонливости премедикацию можно не проводить (за исключением внутривенного введения на операционном столе атропина в зависимости от частоты сердечных сокращений), а ограничиться психопрофилактической подготовкой. В ходе предоперационной беседы с пациентами следует выяснить их отношение к предстоящему оперативному вмешательству, психоэмоциональное состояние, избавить от страха вниманием, разъяснением сути предстоящей анестезии, информировать обо всех возможных предстоящих ощущениях от момента постановки системы для внутривенных инфузий до пробуждения, убедить пациента в безболезненном проведении операции и безопасности анестезии.
Больным в амбулаторных условиях можно использовать различные варианты общей анестезии: ингаляционные анестетики (фторотан, метоксифлуран, ингалан, закись азота и др.) без и с использованием неингаляционных средств (внутривенное введение калипсола, дипривана, мидазолама, барбитуратов и анальгетиков). При кратковременных операциях с сохранением спонтанного дыхания чаще всего используют калипсол (кетамин) и диприван. Калипсол обладает неоспоримыми достоинствами: достаточно мощный анальгетик, минимальное воздействие на дыхание, простота дозирования. Однако его использование часто сопровождается негативными галлюцинациями, возбуждением во время и после анестезии, неприятными воспоминаниями (табл. 1).
Таблица 1.
Отрицательные воспоминания о ранее перенесенных анестезиях в амбулаторных условиях
| Воспоминания | Частота, % |
| Боль во время операции Пробуждение во время операции Длительная сонливость Тошнота и рвота Мышечная дрожь Неприятные сны, галлюцинации Сильная сухость во рту Головокружение Слабость | 5,5 15,0 16,5 20,5 2,4 28,3 8,7 7,9 9,2 |
В последние годы, поэтому, в амбулаторной практике большее распространение получил пропофол (пофол, диприван). Как препарат для седации и сна он максимально удовлетворяет требованиям амбулаторной анестезиологии. Отсутствие у него аналгетических свойств компенсируется одновременным применением анальгетиков (фентанила, закиси азота, калипсола в микродозах, нестероидных противоспалительных средств). Такие комбинации уменьшают нежелательные эффекты отдельных препаратов на систему кровообращения и являются более экономичными благодаря уменьшенному расходу входящих в нее компонентов. Калипсол, например, изменяет показатели гемодинамики в сторону гипердинамии, что проявляется учащением пульса и увеличением артериального давления. Диприван, наоборот, урежает частоту пульса и снижает АД. Комбинация калипсола и дипривана нивелирует их гемодинамические эффекты.
При кратковременных вмешательствах (менее 15 мин) могут быть применимы следующие методики общей анестезии: реланиум 5 мг + калипсол 50-75 мг; диприван 100 мг + калипсол 50-75 мг; фентанил 0,7 – 0,8 мкг/кг + диприван 2 мг/кг, в последующем 40 – 20 мг каждые 4-5 мин.
Однако следует учитывать, что все эти методики сопровождаются высокой вероятностью нарушения дыхания, что требует обязательного использования мониторинга (пульсокиметрии и капнографии) и соответствующей респираторной поддержки (восстановления проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы и выдвижения нижней челюсти вперед, ингаляции О2 через носоглоточный катетер или маску, искусственной или вспомогательной вентиляции легких).
При их использовании первая сознательная реакция обычно появляется через 1,5-3 мин; восстановление ясного сознания - 4-10 мин; восстановление двигательной активности – 15-50 мин; восстановление исходного уровня сознания и мышления – 40-60 мин.
При операциях, длящихся более 15 мин, для усиления и продления аналгезии дополнительно можно использовать фентанил или закись азота, а диприван вводить с помощью дозатора. При необходимости проведения ИВЛ вводят короткодействующие миорелаксанты.
При операциях на верхних и нижних конечностях может быть применена регионарная (проводниковая, плексусная) анестезия.
Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии обусловлены положением больного сидя и близостью операционного поля от верхних дыхательных путей. Это предрасполагает к возникновению постуральных реакций и гемодинамических расстройств, а также аспирации крови, гноя, инородных тел.
Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной стоматологии должно предусматривать адекватную защиту пациента от операционного стресса, поддержание стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, предупреждение возможной асфиксии (аспирации и обтурации), максимально удобные условия для работы стоматолога в полости рта. Выбор анестезии определяется задачами и объемом хирургического вмешательства, исходным состоянием пациента. Надо иметь в виду, что около 20-30% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеют сопутствующую общесоматическую патологию.
Терапевтические вмешательства на зубах верхней челюсти и центральных зубах нижней челюсти можно выполнить под инфильтрационной анестезией.
При лечении жевательных зубов нижней челюсти используют анестетики группы сложных амидов. При выполнении терапевтических стоматологических вмешательств, при лечении зубов по поводу кариеса и периодонтита среди используемых в настоящее время местных анестетиков (бупивакаин, артикаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин) наиболее эффективными оказались раствор артикаина с адреналином 1: 100000 и 3% раствор прилокаина (цитанеста) с адреналином 1: 100000 при интралигементарном способе введения.
Местная анестезии признается адекватной лишь в 22% случаев, так как она не обладает ингибирующим влиянием на аллогены (простагландин Е, брадикинин), образующиеся в поврежденных тканях, не ликвидирует психоэмоциональное напряжение и эффекторные реакции. Чаще, поэтому, используют сочетанную анестезию, когда наряду с местными анестетиками применяют комплекс других препаратов: анальгетика (кеторолак), транквилизатора (седуксен, диазепам) и адреногониста (клофелин). Использование этих препаратов существенно повышает эффективность местной анестезии при экстракции зубов и экстирпации пульпы.
Может быть применена и комбинированная анестезия. Свободную проходимость верхних дыхательных путей при этом обеспечивают определенным положением головы, шеи и нижней челюсти, используя для подачи дыхательной смеси назофарингеальный воздуховод или носовую маску. Однако во время операции с открытым ртом не удается обеспечить герметичность дыхательного контура. Поэтому постоянный уровень концентрации ингаляционного анестетика не создается, происходит загрязнение воздушной среды операционной. Применение стоматологического марлевого тампона для предотвращения попадания в глотку слизи, крови и других инородных тел не всегда бывает эффективным. Не случайно часто причиной смерти в амбулаторной стоматологии является гипоксия из-за неадекватной проходимости дыхательных путей.
При обширных хирургических вмешательствах и при риске нарушения проходимости дыхательных путей целесообразно использовать специальную для стоматологической и ЛОР - практики ларингеальную маску или проводить общую анестезию с интубацией трахеи по традиционным методикам с использованием препаратов короткого и ультракороткого действия.
При проведении анестезии в амбулаторной стоматологии обязательно соблюдение стандарта минимального мониторинга с постоянным контролем оксигенации (пульсоксиметрия) и вентиляции (капнография).
Обеспечения безопасной выписки больных. Анестезиолог, также как и сам больной, должны быть убеждены в безопасности выписки домой после перенесенной амбулаторной анестезии и невозможности проявления нежелательных остаточных действий использованных анестетиков.
Большое значение следует придавать восстановительному периоду. Его целесообразно оценивать по времени появления: 1) первой сознательной реакции в ответ на обращение анестезиолога (открывание глаз, поворачивание головы по команде); 2) ясного сознания (ориентация в личности, месте и времени); 3) двигательной активности и координации (отсутствие отклонений при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в простой и усложненной позе Ромберга); 4) исходного уровня внимания и мышления: «корректурная» проба Бурбона, таблица Шульца, методика «сложных аналогий».
Критериями безопасной выписки являются: 1) стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 ч; 2) полное восстановление исходного уровня сознания, двигательной активности, психического статуса; 3) отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения; 4) переносимость выпитой жидкости и способность мочеиспускания; 5) присутствие взрослого сопровождающего и хорошие социально-бытовые условия.
Большинство больных хотели бы вернуться домой в тот же день после операции, так как в привычной для них домашней обстановке и в окружении родных и близких они быстрее адаптируются к повседневной жизни, не испытывают психоэмоционального дискомфорта от пребывания в больничных условиях.
При выписке пациента необходимо провести инструктаж его и сопровождающего: обсудить письменные инструкции по поведению в домашних условиях, указать контактные телефоны и места обращения за неотложной помощью.
1. Какой из мышечных релаксантов предпочтительнее использовать при амбулаторной анестезии
1. А. Сукцинилхолин
2. В. Рокуроний
3. С. Пипекуроний
4. Д.
5. Е.
2. Какой препарат НАИБОЛЕЕ целесообразно использовать в амбулаторной анестезии?
A) тиопентал
B) гексенал
C) закись азота
D) профол
E) виадрил
3. Какая характеристика препарата НАИБОЛЕЕ всего НЕ является обязательной для проведении анестезии в амбулаторных условиях?
A) начало действия препарата
B) время действия препарата
C) кумуляция препарата
D) количество осложнений у препарата
E) способ введения
4. В каких случаях НАИБОЛЕЕ вероятно использование интубации трахеи в амбулаторной практике?
A) противопоказана
B) не противопоказана
C) только ларингеальной маской
D) если используются ингаляционные анестетики
E) если проводится анестезия профолом
5. При операции одного дня, отпустить пациентку домой возможно в случае? Выберите НАИБОЛЕЕ правильный ответ.
A) пациентка ориентирована, адекватно отвечает на вопросы
B) отмечается легкое подташнивание
C) нет выраженных болевых ощущений
D) нет активного кровотечения
E) отмечается стабильность витальных функций
6. Вскрытие панариция в амбулаторных условиях безопаснее произвести:
А) Под наркозом фторотаном
В) Под рауш эфирным наркозом
+С) Под местной анестезией по Оберсту - Лукашевичу
Д) Под кетаминовым наркозом
7. Отпустить амбулаторного больного после наркоза можно
А) Сразу же после пробуждения
В) Через 15 мин после пробуждения
+С) После полного выхода из наркозной и медикаментозной депрессии
Д) Через 30 мин после пробуждения
Е) Через 1 ч после пробуждения
8. После применения ингаляционной анестезии изофлюраном или фторотаном в амбулаторной практике, пациент не должен управлять автомобилем и работать со сложными механизмами
А) 30 мин.– 1 час;
В) 4 -6 часов;
С) 8-10 часов;
+Д) 16-18 часов;
Е) 22 - 24 часа
9. При анестезии ребенка в амбулаторных условиях
+ 1) по просьбе ребенка после выхода из анестезии разрешается пить;
+2) после операции необходимо наблюдение не менее 1 часа;
+3) если возникает отек в области дыхательных путей, ребенок госпитализируется;
4) интубация трахеи не применяется;
5) нельзя давать пить и есть в течение 6 часов
http://geetest.ru/tests/Anesteziologiya_i_reanimatologiya/list/4
| № | Тема | Содержание темы | Методы проведения | Практические | ||||
| Онкологические заболевания в гинекологии, лечение, интенсивная терапия |
Особенности гинекологических операции в анестезиологическим аспекте Определить тактику введения больного с онкологическим заболеванием. Особенность анестезиологического обеспечения операций при раковых заболеваний. Государственные скрининговые программы по раннему выявлению онкопатологии репродуктивной системы. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации. Разбор историй болезни. | 6 часов |
Тема № 4 Онкологические заболевания в гинекологии, лечение, интенсивная терапия
Опухоли женской половой сферы остаются одними из наиболее распространенных форм новообразований. Так, рак шейки матки занимает 6-е место в структуре общей заболеваемости и 3-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин; рак тела матки – 12 и 5; рак яичников – 14 и 6 места соответственно. Пятилетняя выживаемость злокачественных больных составила: рак шейки матки – 60,7%, рак тела матки 61,4%, рак яичников – 51,3%. Удельный вес больных ранними стадиями составил: рак шейки матки – 67,2%, рак тела матки – 82,7%, рак яичников – 41,6%.
Скрининг-диагностика является одной из самых актуальных проблем онкологии. К скрининг-методу рака шейки матки относится мазок на онкоцитологию, рак тела матки- аспирационная биопсия эндометрия, рака яичников – УЗИ.
Фоновые заболевания шейки матки (истинная эрозия, пвсевдоэрозия, эрозированный эктропион, лейкоплакия, этитроплакия, цервикоз, полип цервикального канала, хронический эндоцервицит, папиллома, эндометриоз).
Предраковый процесс шейки матки – дисплазия: слабая (CIN 1), умеренная (CIN 2), тяжелая (CIN 3).
Методы диагностики патологических состояний шейки матки:
- осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал
- кольпоскопия. Нормальные кольпоскопические картины, аномальные кольпоскопические картины, кольпоскопические картины, подозрительные на инвазивную карциному, сомнительная кольпоскопия, другие картины. Задачи кольпоскопии
- цитологический метод исследования.
Клиническая характеристика фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки, лечебные мероприятия, профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение.
Рак шейки и тела матки.
Рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных форм новообразований, занимая 7 место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место у женщин, составляя 9,8%. В Республике Казахстан в 2005 г. заболеваемость раком шейки матки составили 7,7%000, смертность 4,2%000.
Ведущее место в этиопатогенезе рака шейки матки в настоящее время занимает вирусная теория. Основное значение придают папилломавирусной инфекции (ПВИ) и вирусу герпеса 2-го серотипа (ВПГ-2). Химическая теория канцерогенеза основывается на способности химических веществ влиять на ядро клетки и вызывать мутацию в ДНК клетки. Наследственная теория объединяет в себе вирусную теорию и концепцию онкогена.
Классификация рака шейки матки: классификация по стадиям, по системе TNM, клинико-анатомические и гистологические формы рака шейки матки.
Клиника. Первичные симптомы: обильные бели, кровянистые выделения и боли. Вторичные симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности.
Диагностика. При ранних стадиях рака шейки матки основным методом является кольпоскопический. Выделяют 5 кольпоскопических типов рака шейки матки. Морфологическое исследование. Результаты цитологического исследования классифицируются по пятибалльной системе Papanicolau. Цитологический метод высокодостоверен. Дополнительными методами являются КТ и УЗИ малого таза, цисто-ректороманоскопия, экскреторная урография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Принципы и методы лечения рака шейки матки. Хирургический: конусовидная электроэксцизия, экстирпация матки, расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Лучевая терапия
Комбинированное лечение.
Рак тела матки. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости раком тела матки. В Республике Казахстан за период с 1979 по 2005 гг. доля рака эндометрия выросла в 2,3 раза. В РК у женщин рак тела матки занимает 5-е место по распространенности и 17 –е место среди причин смерти от злокачественных опухолей. В рк в 2005 г. заболеваемость составила 5,7%000, смертность 2,1%. Удельный вес больных I-II стадий составил 78,3%.
Этиопатогенез. Имеет значение нейро-обменно-эндокринные нарушения, относится к гормонозависимым опухолям. Существует 2 патогенетических варианта (гормонозависимый, гормононезависимый). Факторы риска. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия.
Рак: аденокарцинома, аденоакантома, светлоклеточная мезонефридная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак. Классификация рака тела матки.
Клиника. Основной симптом – маточные ациклические кровотечения, меноррагии или метроррагии, кровянистые выделения в постменопаузе. Менее постоянны боли. Общие симптомы: ожирение или похудание, диабет, гипертония. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или в прямую кишку отмечается нарушение функции смежных органов.
Диагностика. Скрининг-метод – аспирационная биопсия эндометрия. Раздельное диагностическое выскабливание из полости матки и цервикального канала. Гистероскопия и гистерография. УЗИ. КТ. МРТ. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
Лечение. I стадия – экстирпация матки с придатками (G1) или экстирпация матки с придатками c лимфаденэктомией подвздошных узлов + гормонотерапия прогестинами (G2), при G3 – послеоперационная дистанционная ЛТ
II стадия – комбинированное, сочетанное лучевое, комплексное лечение.
III стадий - комбинированное, сочетанное лучевое, комплексное лечение
IV стадия – паллиативная ЛТ, химиогормонотерапия.