Эффективная эквивалентная доза, рассчитанная для методик рентгенологического исследования лицевого отдела черепа

Методика рентгенологического исследования	Эффективная эквивалентная доза мкЗв
Ортопантомография
Панорамная рентгенография челюстей с прямым увеличением изображения (проекция)	прямая
боковая
Внутриротовая периапикальная рентгенография всего прикуса (10 снимков)
Обзорная рентгенография черепа
Линейная томография черепа
Компьютерная томография черепа

При дентальной рентгено­графии для защиты молоч­ных желез и гонад приме­няются просвинцованные фартуки.

Для защиты щитовид­ной железы, дозы на кото­рую достаточно велики, целесообразно использовать специальные просвинцо­ванные экраны-воротники (рис. 1.34).

Рис- 1.34.

Уменьшение поля, подвергающегося воздействию рентгеновских лучей, при использовании защитного экра­на воротника

ГЛАВА 2

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

РЕНТГЕНОГРАММ.

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ

ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ

ИССЛЕДОВАНИИ

Оценка рентгенограмм представляет собой сложный многоступенчатый процесс. Последовательность отдельных его этапов следующая:

1. Оценка технической правильности снимка по различ­ным параметрам — правильности проекции, условий съемки и фотообработки, а при наличии погрешностей определение того, в чем они состоят, какими из них можно пренебречь, а какие требуют повторного иссле­дования. К начальному этапу анализа необходимо под­ходить с пониманием того, что влияние погрешностей на результаты рентгенографии огромно. Неправильно­сти укладки могут полностью скрыть зону патологиче­ских изменений и привести к непоправимым ошибкам в диагностике. Они могут резко искажать истинные анатомические детали и заставлять расценить нормаль­ные варианты строения снимаемой области как патоло­гические очаги. Неправильные условия рентгенографии приводят к исчезновению отдельных деталей объекта и создают видимость заболевания в тех случаях, когда его нет, или не позволяют обнаружить детали имеющихся изменений (рис. 2.1, а и б). Следовательно, врач, оце­нивающий данные рентгенологического исследования, должен быть хорошо осведомлен о методических при­емах и технике исследования, их влиянии на качество рентгенограмм и постоянно руководить работой рентге-нолаборанта и полностью отказаться от интерпретации технически неправильно выполненных рентгенограмм. Необходимо помнить, что ошибки персонала рентгенов-

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 73

.дв-

Рис. 2.1. Влияние условий съемки на качество рентгенограмм лицевого че­репа: а — снимок орбит, произведенный при неправильной уклад­ке. Патологические изменения не определяются; б— перелом на границе скуловой и верхнечелюстной костей, выявляющийся на рентгенограмме в полуаксиальной проекции

ских кабинетов приводят к неоправданному повыше­нию степени облучения пациентов.

2. Отличие нормальных вариантов строения снимаемой области от проявлений патологических изменений. Этот этап оценки снимка очень ответствен. Врач должен хо­рошо знать рентгеноанатомию, возрастные и индивиду­альные варианты нормы.

3. При выявлениина снимке патологических измененийнеобходимооценить их в сопоставлении с клиниче­скими данными и датьобъяснение на основании па-томорфологической сущности процесса, осуществитьдифференциальную диагностикусо сходными по рент­генологической и клинической картинезаболеваниями.Этот этап требует подробногознакомства рентгенолога с клинической картинойзаболеваний, анамнестически­ми данными и предполагает знание имрентгеносемио-тики различныхпоражений, в томчисле влияния нарентгенологическую картинусовременных лечебныхмероприятий.

Конечным этапом анализа снимкадолжно быть оформ­ление рентгенологическогозаключения, в котором нетолько даетсяописание, но и делаются вытекающие изнего выводы.Они могутбыть однозначны илисодержать

ГЛАВА 2

дифференциально-диагностический ряд из наиболее веро­ятных в каждой клинической ситуации процессов.

Таким образом, интерпретация рентгенограмм зубочелю-стной системы требует специальной подготовки, изучения скиалогии и рентгенотехники, опыта и хорошей клиниче­ской базы, понимания общих закономерностей жизнедея­тельности тканей зубочелюстной системы в нормальных и патологических условиях, знания особенностей роста и раз­вития различных отделов черепа и формирования зубов.

Если общий обзор свидетельствует, что снимок произве­ден с соблюдением всех технических условий и правильной установкой больного, то можно переходить к оценке состо­яния костной ткани. Анализируя его, следует учитывать, что кость представляет собой пластичную субстанцию, непрерывно перестраивающуюся в зависимости от механи­ческой и функциональной нагрузки, местной и общей гемо-динамики и иннервации. По особенностям строения кост­ной ткани можно судить о многих сторонах гомеостаза. Степень минерализации кости отображает интенсивность процессов биологического освоения неорганических солей, которые коррелируются многими местными и общими ре­гуляторами. Тот факт, что превращение вновь образован­ной остеоидной субстанции в губчатую или компактную кость обусловливается в основном механической нагруз­кой, следует принимать во внимание при появлении не­обычной для данной анатомической области архитектоники костной ткани. Необходима дифференциация патологиче­ских изменений и функционального ремоделирования.

Жизнедеятельность костной ткани теснейшим образом связана с особенностями ее кровоснабжения. Местная ар­териальная гиперемия или венозный застой вызывают рассасывание, а ослабление артериального кровотока — уплотнение костной ткани. Помимо местного кровообра­щения, процессы костеобразования и резорбции регулиру­ются гормональными воздействиями, витаминным балан­сом организма, уровнем общего обмена веществ, в том числе минерального обмена, а следовательно, деятельно­стью пищеварительной и выделительной систем. В норме все эти факторы строго координированы регулирующим воздействием центральной и вегетативной нервной систе­мы. Нарушение в любом из звеньев в отдельности или в

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 75

комплексе регулирующих механизмов сказывается на со­стоянии костной ткани и находит отображение на снимках в виде распространенных нарушений рентгеноанатомии исследуемой области.

Правильно произведенный снимок должен иметь общий насыщенно-серый фон. Интенсивность тени кости в раз­ных участках пленки определяется только анатомически­ми особенностями строения исследуемой области. Четко различается структура костной ткани — губчатый и ком­пактный слои, каналы, отверстия, замыкающие пластин­ки, периодонтальные щели и кортикальные пластинки, выстилающие лунки. Изображения зубов не должны на­кладываться друг на друга, менять привычную форму и размеры. В них следует различать полости зубов, корне­вые каналы и слой эмали, окаймляющий коронку.

Очаги патологически измененной костной ткани оцени­вают по следующим показателям: количество очагов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсив­ность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вок­руг него. При оценке зубного ряда отмечают отсутствие каких-либо зубов, указывая первичность или вторичность адентии, особенности смыкания челюстей, наличие смеще­ния зубов различного характера, сверхкомплектность зубов, ретенцию и дистопию, дефекты твердых тканей с указанием причины, локализации и глубины, изменения в полостях зубов и корневых каналах (обызвествления, дентикли, заместительный дентин, облитерация полостей, добавочные каналы и т.д.). Оценивают также состояние периоде нтальных щелей, сохранность замыкающих пла­стинок, наличие изменений в окружающей периодонт ко­стной ткани и связь их с корнями зубов.

О состоянии краевых отделовальвеолярных отростковсудят по высотемежальвеолярных гребней по отношениюк эмалево-цементной границе,сохранности анатомическихдеталей строения костнойткани межальвеолярных греб­ней. В молочном и смешанномприкусе определяют степеньсозревания и прорезывания зачатковзубов относительнокалендарного и костноговозраста, отмечают смещения зу­бов или зачатков, если таковыеимеются, изменение формыи размеров коронок и плотности ихтвердых тканей.

При патологических измененияхкостной ткани вокруг

ГЛАВА 2

верхних зубов регистрируют их связь с полостью носа и верхнечелюстными пазухами, а нижних — соотношение со стенками нижнечелюстного канала.

Анализируя пропорциональность лицевого черепа при деформациях любой природы, оценивают также состояние мозгового черепа, его основания, взаимоотношения костей различных отделов между собой и с основанием черепа, особенности их роста и структуры, переднюю и заднюю лицевую высоту.

При анализе рентгенограмм височно-нижнечелюстного сустава определяют не только состояние костных сустав­ных отделов и рентгеновской суставной щели, но и особен­ности движений мыщелкового отростка.

Рентгеносемиотика патологических изменений скелета, в том числе и челюстных костей, складывается из ограни­ченного числа теневых проявлений: остеопороза, деструк­ции и остеолиза, остеосклероза, оссифицированного пери­остита, атрофии костной ткани. Сочетание этих симптомов создает разнообразную картину различных заболеваний. Нередко патологические процессы имеют патогномонич-ные рентгенологические проявления, которые позволяют осуществлять прецизионную диагностику. Часть заболева­ний имеет рентгенологическую картину, которая оценива­ется в зависимости от клинической характеристики про­цесса. Наконец, существуют такие рентгенологические признаки поражения, верифицировать которые можно только с учетом результатов патоморфологическото иссле­дования.

Одним из основных проявлений патологических измене­ний костной ткани является рарефикация различных видов (остеопороз, деструкция, остеолиз). Это всегда хрони­ческий процесс, не имеющий клинических проявлений на ранних этапах. В его основе лежит резорбция кости путем остеолиза и остеоклазии, рассасывания грануляциями или усилением кровотока. Рентгенологическая картина о с т е о -пороза довольно характерна и проявляется повышенной прозрачностью костной ткани. Остеопороз может быть диф­фузным. В этих случаях кость становится равномерно более прозрачной, ее трабекулярный рисунок смазывается, кор­тикальные пластинки истончаются, но на фоне менее ин­тенсивной тени губчатой кости кажутся особенно плотны-

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 77

Рис. 2.2. Эксцентрическая атрофия челюстных костей в связи с почти полной вторичной адентией, остеопоротическая перестройка диффузного и очагового характера. Подчеркнутость контуров кортикальных за­мыкающих пластинок

ми (рис. 2.2). Вторая форма рарефикации кости — пятни­стый остеопороз — характеризуется наличием очагов пони­женной плотности костной ткани, имеющих различную форму, величину и нечеткие, как бы смазанные контуры. Корковый слой в этих случаях либо не изменен, либо не­сколько разрыхлен, а трабекулярный рисунок кости более широкопетлистый, чем в норме. Пятнистая рарефикация обычно служит проявлением начального остеопороза или незначительной его степени, хотя известны случаи, когда характер пятнистого остеопороза длительное время не ме­няется или появлению равномерного остеопороза не пред­шествует стадия пятнистой рарефикации.

Остеопоротическая перестройка может ограничиваться зоной патологического очага в одной кости (местный осте­опороз) или распространяться на анатомическую область (регионарный остеопороз). Системный остеопороз, характе­ризующийся поражением всего скелета, возникает или как один из симптомов некостного заболевания, или как проявление процессов старения.

Остеопороз развиваетсявскоре после воздействия вы­звавшейего причины, однакорентгенологически выявля­ется лишь подостижении определенной степени убыликостного вещества.Быстрота появления рентгенологиче-

ГЛАВА 2

ских признаков зависит от массивности кости, качества рентгенограммы и опыта рентгенолога. При прочих рав­ных условиях наиболее рано обнаруживаются очаги осте-опороза в губчатых костях.

Как при диффузном, так и при пятнистом остеопорозе размеры кости не изменяются, что отличает этот процесс от атрофии, характеризующейся эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости (см. рис. 2.2).

Деструкция костной ткани связана со многими патологическими процессами, которые приводят к ее раз­рушению и замещению различными субстратами — гра­нуляциями, гноем, опухолевой тканью. При полном расса­сывании кости и исчезновении всех ее элементов без последующего замещения говорят об остеолизе.

Нередко деструктивные изменения оказываются единст­венным симптомом заболевания. Рентгенологически они выявляются не сразу; латентный период более длителен в костях губчатого строения, чем в кортикальной кости, где он составляет 4-10 дней. Инволютивный остеопороз задер­живает рентгенологическую интерпретацию начальных деструктивных процессов. Изменения только в пределах губчатого вещества вообще могут не обнаруживаться на рентгенограммах. Истинные размеры зоны деструкции часто отличаются от рентгенологических.

Репаративные процессы в губчатых костях также выяв­ляются менее отчетливо и позже. Они осуществляются преимущественно за счет эндоссального костеобразования из-за относительно небольшой активности надкостницы. Чем медленнее протекает репарация кости, тем более вы­ражены процессы воссоздания новой костной ткани.

Противоположный рарефикации процесс уплотнения ко­стной ткани носит название остеосклероза. Он выра­жается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества в определенном объеме кости. При резко выраженных склеротических процессах губча­тая кость становится однородной и приобретает черты компактной. Остеосклеротическая перестройка также мо­жет быть местной, регионарной или системной.

Одним из проявлений патологического поражения кост­ной ткани может быть изменение формы анатомического

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 79

отдела или органа в целом, которое вызывается либо асси­миляцией оссифицированных периостальных наслоений, дибо выпячиванием кортикальных пластинок под воздей­ствием разрастающейся патологической ткани, либо узура-цией или атрофией кости вследствие различных местных воздействий, либо нарушением (как увеличением, так и отставанием) роста. Этот симптом оценивают в соответст­вия со степенью сохранности архитектоники костной тка­ни и часто при сравнении с симметричными костными отделами.

Нередки случаи, когда клинические симптомы заболева­ния свидетельствуют о патологическом процессе в челюст­ных костях, а рентгенологические данные оказываются отрицательными. Такое несовпадение чаще всего встреча­ется при острых, в частности воспалительных, процессах. Экспериментальные данные позволяют объяснять подо­бные факты, показывая, что расположение изолированно­го очага поражения в толще губчатой кости ткани может приводить к возникновению скиалогических проявлений только по мере вовлечения в процесс переходной зоны и кортикальной пластинки. Кортикальные дефекты, имею­щие геометрически правильную форму, на рентгенограмме нередко изменяют ее в зависимости от их положения по отношению к ходу луча. Таким образом, рентгенологиче­скую картину костной деструктивной полости создают ли­бо глубокие эрозии коркового слоя, распространяющиеся снаружи внутрь, либо обширные изменения губчатой кос­ти, распространяющиеся изнутри к ее поверхности, вовле­кающие в процесс кортикальную пластинку или подлежа­щие участки переходной зоны.

Интенсивность очага просветления на рентгенограммах соответствует величине кортикальной деструкции. Обычно ее максимальная степень свидетельствует о разрушении обеих кортикальных пластинок пораженной зоны. Именно близость корней зубов к одной из замыкающих кортикаль­ных пластинок челюсти определяет выявляемость костных изменений в пери- и пародонте. Не случайно раньше всего они обнаруживаются у центральных нижних зубов и верх­них премоляров, корни которых находятся вблизи щечной замыкающей пластинки. По этой же причине в области

ГЛАВА 2

моляров патологические процессы чаще обнаружива­ются у медиальных корней.

Рис. 2.3. Фрагмент ортопантомограммы. Большая овальная зона деструкции у небного корня | 6— гранулема

Следует учитывать, что рентгенограмма отображает только часть происходящих в костной ткани изменений, и отрицательная рентгено­логическая картина не озна­чает отсутствия костного по­ражения в действительно­сти. В силу известной услов­ности и ограниченности рентгенограмма передает на двухмерной плоскости изо­бражение трехмерного объ­екта, каковым является любой костный орган, тем более такой геометрически сложный, как челюстные кости. При интерпретации снимков необходимо также помнить, что ближайшие к пленке участки кортикальной пластинки, переходной зоны и губчатой кости отображаются значи­тельно более отчетливо, чем отдаленные, и что только па­раллельные пленке и перпендикулярные ходу луча кост­ные балки образуют на снимке характерный петлистый рисунок губчатой кости, а трабекулы, идущие под углом, могут создавать лишь бесструктурный фон.

Помимо перечисленных факторов, при расшифровке че-люстно-лицевой области необходимо учитывать следующее:

1) сохранность жизнедеятельности пульпы зубов при по­ражениях в пределах зубного ряда;

2) возраст и пол больного, длительность анамнеза, нали­чиеневрологических и болевых проявлений;

3) протяженность очага поражения в костной ткани;

4) состояние других отделов скелета при распространен­ных процессах.

Кортикальные деструкции обычно вызываются более бы­стро распространяющимися процессами инвазивного типа, а медленно увеличивающиеся изменения приводят к ис-тончению и выбуханию этих пластинок. Резорбция корней зубов чаще наступает при медленно прогрессирующих про-

ОВЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ

Рис. 2.4. Кератокиста в области \~~S, распространяющаяся на ветвь ниж­ней челюсти

цессах, для которых харак­терна пролиферация соеди-нительнотканных или опу­холевых элементов. Смеще­ние зубов обычно вызывают медленно увеличивающиеся образования, а избыточную подвижность — быстро про-лиферирующие процессы. Четкость контуров поражен­ных зон — симптом относи­тельный, но все же свиде­тельствующий о медленной динамике патологических изменений,

В подавляющем большин­стве случаев костные изменения в челюстях, основным теневым проявлением которых служат очаги деструкции или остеолиза, локализуются в зоне корней зубов. Периа-пикальные просветления, имеющие вид полости, у кари­озных или леченых зубов с некротизированной пульпой обычно являются либо абсцессом, гранулемой, радикуляр-ной кистой, либо периапикальным рубцом (рис. 2.3). Раз­личить их только на основании рентгенологических дан­ных практически невозможно. Если подобные изменения обнаруживаются вокруг интактного зуба, то следует в пер­вую очередь предполагать развитие цементомы.

Симптом высокопрозрачной однокамерной полости с четкими контурами, локализующейся в зоне отсутствую­щих зубов или нижних моляров, обычно свойствен аме-лобластомам, примордиальным кистам, фибромам, резиду-альньш кистам (рис. 2.4). Мелкие множественные полости в форме «мыльной пены» — проявления гигантоклеточной опухоли, аневризматической костной кисты, редких форм амелобластомы (рис. 2.5). Дифференциальную диагности­ку проводят с учетом клинических проявлений заболева­ния, возраста пациента, локализации поражения, состоя-иия соседних зубов, но не всегда успешно.

Четкоочерченные просветленияна снимках передних зубовверхней челюсти, не связанные с изменениями в их^ронках,обычно являются симптомомнеодонтогенных

Рис. 2.5. Внутрикостная гемангиома нижней челюсти справа

эпителиальных кист резцового, слезно-носового канала, глобуломаксиллярных кист (рис. 2.6).

Множественные, не сливающиеся между собой зоны ос-теолиза возникают при системных поражениях — гистио-цитозах, диспластических изменениях, гиперпаратиреои-дизме, миеломной болезни (рис. 2.7). Для каждого из них характерны не только своеобразные клинические проявле­ния и сроки возникновения изменений, но и локализация, состояние и плотность окружающей костной ткани, изме­нения корней зубов.

Изолированные участки костной деструкции, не связан­ные с зубами, могут быть проявлением как первично-кос­тных опухолевых поражений, так и распространения на челюстные кости новообразований слизистой оболочки рта, околоносовых пазух или симптомом метастатических опухолевых поражений.

Патологические изменения, сопровождающиеся увеличе­нием плотности костной ткани, встречаются реже и часто отображают реакцию костной ткани на предшествовавшее повреждение, воспалительный процесс, увеличение меха­нической нагрузки. Среди них на первом месте по частоте стоят периапикальные склеротические изменения, свиде­тельствующие о так называемом конденсирующем остите,

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 83

Рис. 2.6. Глобуломаксиллярная киста

Рис. 2.7. Гистиоцитоз Х в области 1 | 1

который нередко является своеобразным хроническим вос­палением. Они могут быть и последствием завершившего­ся периодонтального абсцесса (рис. 2.8). Выраженными склеротическими проявлениями отличается особая форма остеомиелита — остеомиелит Гарре, встречающийся у под­ростков и стариков. Массивные гиперостозы челюстных костей чаще наблюдаются в молодом возрасте при одной из форм фиброзной дисплазии — костном леонтиазе, а в среднем и старшем возрасте могут быть проявлением по-лиоссальных поражений, таких, как мраморная болезнь, болезнь Педжета, каждая из которых имеет своеобразную клиническую и характерную рентгенологическую картину.

ГЛАВА 2

Рис. 2.8 Зона склероза у корня (Г), сформировавшаяся на месте удаленно кисты

Остеосклеротические изменения часты при доброкачест венных костных опухолях и дермоидных образованиях ти па одонтом.

Самую маленькую группу составляют те заболевания которые проявляются сочетанием деструктивных и склеро тических изменений костной ткани. Среди них встречают­ся пороки формирования различных тканей и опухоли разного типа, например оссифицирующиеся фибромы, хондросаркомы (рис. 2.9).

Наконец, немалочисленная группа патологических состо­яний характеризуется прежде всего симметричными и асим­метричными изменениями формы и размеров различных от­делов черепа, в том числе челюстей. В большинстве случаев это процессы, обусловленные нарушениями формирования и роста черепа врожденного, эндокринного или обменного генеза, последствиями травм или других заболеваний.

Учитывая влияние технических условий исследования на конечные его результаты, считаем необходимым оста­новиться на основных факторах, влияющих на качество рентгенограмм.

Качество рентгеновского снимка определя­ется четкостью контуров деталей изображения и контраст­ностью, т. е. разницей различия двух соседних деталей изображения. На четкость изображения влияет геометри­ческая нерезкость, зависящая от размеров фокусного пят-

ОБШ.ИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ

Рис 2.9. Оссифицирующая фиброма нижней челюсти

на рентгеновской трубки и соотношения расстояний фо­кус — объект и объект — пленка. Оптимальная четкость изображения получается при малом фокусе рентгеновской трубки, большом расстоянии объект — фокус (кожно-фо-кусное) и малом расстоянии объект — пленка. Влияет на этот показатель и зернистость экранов и пленок. На без­экранных рентгенограммах изображение всегда более чет­кое. Контрастность изображения определяется характери­стиками рентгеновской пленки и химикалий, соблюдением правил фотообработки, ограничением рассеянного излуче­ния с помощью диафрагмирования, правильным подбором условий рентгенографии.

При увеличениикожно-фокусного расстояния четкостьизображения повышается, а сила токаи экспозиция увели­чиваются по правилуинверсной квадратичной зависимо­сти. Отодвигая трубку от больного, дляопределения новыхусловий рентгенографиинеобходимо умножить ранее ис­пользовавшуюся силу тока в миллиамперахна отношениеквадратов новогои старого кожно-фокусных расстояний.

Важную роль играет соблюдение правил фотообработки рентгеновских материалов. Увеличение длительности про­явления сверх времени, указанного на упаковке рентгено­вской пленки, приводит к разложению серебросодержаще-го слоя эмульсии не только на участках пленки, подверга­ющихся облучению, но и по всей ее поверхности, что со-

Рис. 2.10. Различное качество рентгенограмм черепа в зависимости от усло­вий их фотообработки. Снимки: а — недопроявленный; б — про­явленный нормально; в — избыточно проявленный

здает «вуаль» и снижает четкость передачи деталей (рис. 2.10, а-в). Отрицательно сказывается на качестве снимка его недопроявление. Важна и температура прояв­ляющих растворов: при температуре свыше 18 "С время проявления должно сокращаться на 1 мин, а при сниже­нии ее — увеличиваться на 1 мин на каждый градус изме­нения температуры. Качество снимков улучшается при ис­пользовании проявляющих автоматов (рис. 2.11).

Большая «плотность» рентгенограмм при низкой кон­трастности обычно свидетельствует либо об излишнем со­кращении времени проявления, либо о низкой температу­ре раствора, либо о сочетании обоих этих факторов. Если избыточное почернение сочетается с возникновением «вуа­ли» на пленке, то возможны следующие нарушения: из­лишняя длительность проявления или более высокая, чем необходимо, температура раствора, удлинение экспозиции при снимке, недостаточная светоизоляция в фотолабора­тории. Рентгенограммы приобретают желто-коричневую окраску при проявлении их в разложившемся или перена­сыщенном растворе, зеленую — при плохой окончательной промывке, нежно-серую — при недостаточной промежу­точной промывке.

Систематический анализ качества рентгенограмм свиде­тельствует, что погрешности техники исследования могут

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 87

рис. 2.11. Автомат для фотообработки листовой и дентальной рентгеновской пленки

быть найдены почти на 60 % снимков разного типа. Чаще всего они выявляются на внутриротовых изометрических рентгенограммах, реже — на ортопантомограммах, еще реже — на панорамных снимках нижней челюсти. Среди ошибок первое место занимают погрешности фотообработ­ки снимков, второе — ошибки установки пациентов, третье — неправильный выбор условий рентгенографии, последнее — техническая неисправность аппаратуры.

Наиболее часто наблюдаются следующие дефекты внут­риротовых «изометрических» рентгенограмм. На снимках центральных верхних и нижних зубов короткий закры­тый тубус конической формы создает зону диффузной, пониженной плотности, симулирующий остеопороз. Осо­бенно ярко эта картина проявляется у беззубых пациен­тов. Приближенный вплотную к коже лица тубус может обусловливать появление ложной линии перелома зуба. Перегиб пленки, наступающий в тех случаях, когда боль­ной фиксирует пальцем ее не на десне, также приводит к возникновению артефакта в виде линейной тени, симули­рующей линию перелома (рис. 2.12, а и б; 2.13 и 2.14). Особенно контрастные, но короткие линейные и дуговые тени отмечаются при давлении ногтя. На пленке с истек­шим сроком годности изображение завуалировано, имеет низкую контрастность. Точечные повреждения светоза-

ГЛАВА 2

Рис. 2.13

Деформация изображения |_3 вслед ствие изгиба пленки при неправиль ной ее фиксации

Рис. 2.12.

Фиксация пленки во рту: о — изгиб дентальной плешей при неправильной фиксации ее пальцем; б— правильное место фиксации пленки

щитной бумаги вызывают появление округлых или овальных зон почернения, имитирующих полости.

Дисторсия корня на ден­тальных снимках, особенно верхних зубов, вызывается плохой фиксацией пленки пальцем. Нерезкость снимка чаще всего обусловлена дви­жением головы больного во время экспозиции. «Ветви­стые» тени на пленке вы­зываются разрядами ста­тического электричества, возникающими при быст­ром извлечении пленки из коробки или упаковочной бумаги. Воздушные пузырь­ки в проявляющем растворе дают на снимках интенсив­ные округлые пятна.

При попытках рентгено-лаборанта исправить недоп-роявлением неправильно выбранную экспозицию с избыточным напряжением

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 89

на трубке получаются «полосатые» рентгенограммы, на которых чередуются зоны недо- и перепроявленного изо­бражения.

Полости зубов на внутриротовых рентгенограммах уко­рочены по вертикали по сравнению с их действительными размерами. Превышение углов наклона трубки еще боль­ше уменьшает их размеры и вызывает ошибки при оценке глубины кариозных дефектов.

Неправильный наклон тубуса приводит к искажению размеров коронок. Если угол наклона в вертикальной пло­скости уменьшен по сравнению с необходимым, то зубы удлиняются, а в противоположном случае укорачиваются. Ошибкой является попытка получения на внутриротовом снимке изображения более 3 зубов. В этом случае и корон­ки и корни наслаиваются друг на друга, и изображе­ние оказывается малопри­годным для интерпретации.

Любые небрежности приустановкебольного сказы­ваются на качестве ортопан-томограмм.В случае чрез­мерногосмещения окклю-зионнойплоскости внизизображениезубочелюст-ной системыукорачиваетсяи становится нечетким(рис. 2.15). При излишне при­поднятомподбородке про­исходитгоризонтальное рас­тягиваниеконтуров окклю-зионнойкривой и зубных рядов, снижение четкости передачи передних отделов челюстей. Перемещение подбородочного упора от правильногоуровня назад

ИЛИ вперед ПРИВОДИТ COOT- ^уй^^я рентгенограмма 2Ц BeTCTBeHHO К увеличению 12. Угол наклона рентгеновской

ИЛИ уменьшению ГОТЭИЗОН- иленки увеличен, тени зубов вытяну-„„ ' ты, коронки срезаны. На пленке ви-

^альныхразмеров изображе- ден отпечаток пальца

Рис. 2.15. Деформация изображения на ортопантомограмме при неправиль­ной установке головы пациента. Часть тела нижней челюсти и вет ви срезаны. Надпись сделана на изображении костной ткани

ния зубочелюстной системы, снижению четкости передачи твердых тканей зубов, периапикальных тканей и трабеку-лярного костного рисунка во фронтальных отделах челю­стей, деформации контуров верхнечелюстных пазух (рис. 2.16, а и б).

При чрезмерно высоком положении головы исследуемо­го «срезается» изображение верхнечелюстных пазух и мы-щелковых отростков, а при низком — основания нижней челюсти. Полосы почернения на ортопантомограмме ото­бражают неравномерность хода трубки или кассеты либо являются следствием задевания кассеты за плечи пациен­та. Появление «ступеньки» в основании нижней челюсти связано с движениями больного во время съемки орто-пантомограммы (рис. 2.17). Незначительное отклонение головы пациента от центрального положения в сторону сказывается на ухудшении изображения передних отделов челюстей и появлении ложной картины асимметрии про­тивоположных сторон зубочелюстной системы (рис. 2.18). Смещение фильтра, перекрывающего кассетодержатель, приводит к неравномерному почернению снимка.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 91

Рис. 2.16. Ортопантомограммы фантома черепа, произведенные с разным положением подбородочного упора

Интенсивные по плотности тени камни слюнных желез, скопление контрастных веществ, металлические украшения на ортопантомограммах дают не только интенсивное изобра­жение, но и служат источником «паразитарных» теней на противоположной стороне и центральных участках снимка (рис. 2.19, а и б). При погрешностях установки больного вто­рой добавочный контур может давать и носоглотка.

Если шея пациента недостаточно выпрямлена, на цент­ральные зубы наслаивается интенсивная вертикальная тень шейных позвонков (рис. 2.20).

Ошибки в укладках уменьшаются при съемке на орто-пантомографах, имеющих полный набор удобных световых Центраторов, которые помогают правильно ориентировать среднесагиттальную и окклюзионную плоскость пациента.

Улучшает качество снимков плотная фиксация головы пациента головодержателями, правильное расположение языка и шейного отдела позвоночника, а также индивиду-

ГЛАВА 2

Рис. 2 17. Деформация изображения, вызванная задеванием кассеты плеча пациента во время съемки

Рис. 2.18. Различные размеры и нечеткость изображения зубов правой и левой половины нижней челюсти из за плохой фиксации и смеще ния головы пациента во время съемки

альнаякоррекция геометрии и физико-технических усло­вий съемкис учетом конфигурации лица,возраста и пола больного.

Более четкое отображение фронтальных отделов обеих челюстей у пациентов с увеличенными размерами нижней челюсти или уменьшенными параметрами верхней челю­сти достигается увеличением наклона окклюзионной пло­скости к горизонтали от обычного положения +5°. При верхней макрогнатии или нижней микрогнатии наклон окклюзионной плоскости уменьшается. За счет такой ма­нипуляции фронтальные отделы челюстей более равномер­но попадают в выделяемый слой.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 93

Рис 2.19 Тень от посторонних предметов на ортопантомограмме а—от оправы очков; б — от цепочки на шее

Погрешности укладки относительно принятых антропо­метрических ориентиров, ошибки при введении в рот ап-пликатора рентгеновской трубки или наклоне приводят к деформации изображения челюстей на панорамных рент­генограммах. Так, если аппликатор вводят в рот недоста­точно глубоко, то на рентгенограмме центральные зубы Удлиняются, а задние укорачиваются и не выходят за пределы альвеолярного отростка. Если аппликатор введен глубже, чем нужно, то на снимке получают изображение

ГЛАВА 2

Рис 2 20 Широкая тень позвоночника перекрывает центральные верхние и нижние зубы

Рис 221.

Ошибки введения аппликатора рент геновской трубки в рот а — недоста­точное введение при получении боко­вой панорамной рентгенограммы. Ветвь нижней челюсти и ее отростки не видны, тени зубов деформированы;

б — избыточное введение при вьшол нении прямой панорамной рентге­нограммы Округлое просветление наслаивается на коронки верхних пе редних зубов

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ 95

Рис 2 22 Избыточное увеличение наклона трубки при съемке прямой панорам­ ной рентгенограммы нижней челюсти привело к искажению изобра­ жения моляров, диспропорции в размерах зубов и межальвеолярных перегородок в разных отделах челюсти

только премоляров имоляров. При недостаточно глубоком введении аппликатора в рот на боковых панорамныхснимкахветвь челюстии ее отростки не видны, а изобра­жение заднихзубов и окружающей их костной ткани малоструктурно(рис. 2.21, а и б). В этом случае тени коронокнаслаиваются друг надруга. Четкость деталей строениякостной тканиуменьшается, если во время снимка боль­ной неплотно прижимаеткассету к снимаемой области.Нарушения положенияголовы пациента, углов наклонатрубки или неправильностьрасположения кассеты приво­дят к искажениюформы и размеров зубов. Вытянутыемоляры получаются в том случае,если аппликатор трубкинаклонен более чемна 15° вверх или более чем на 5° вниз (рис. 2.22). Еслиголова пациента наклонена вперед боль­ше, чем необходимо, токоронки моляров укорачиваются.

Неплотное прижатиекассеты с пленкой во время съем­ки к исследуемойзоне обусловливает снижение четкостипередачи структурычелюстей и зубов во всех отделахснимка. Дефектыфотообработки даютна панорамныхснимках и ортопантомограммахтакие же артефакты, какна внутриротовых рентгенограммах.

а

ГЛАВА 3

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ. НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ВОЗРАСТНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

Анализ рентгенограмм не может быть осуществлен достаточно полно и грамотно без понимания основ строе­ния и жизнедеятельности элементов, образующих зубоче-люстную систему, в первую очередь костной ткани.

Оценка теневого изображения любого отдела скелета со­стоит как из констатации наличия патологических изме­нений, так и из объяснения их происхождения на основе понимания основных факторов, вызывающих изменения нормального строения кости, а также клинических и па-томорфологических особенностей заболевания. Такой под­ход к происхождению тех или иных теневых картин ле­жит в основе современной рентгеноостеологии. Он требует от специалистов знания не только клиники и морфологии костных поражений, скиалогии, но и общих закономерно­стей жизнедеятельности кости, как биологической суб­станции в нормальных и патологических условиях. При этом рентгеноостеология в любом своем разделе должна исходить из представлений о том, что рентгенограмма ото­бражает не только особенности строения данной области скелета, но и многие функциональные показатели.

Кость представляет собой крайне пластичную субстан­цию, непрерывно перестраивающуюся в зависимости от функциональной нагрузки и переживающую множество изменений от внутриутробного периода до смерти. Кость является метаморфной субстанцией. Она содержит обызве-ствленную и необызвествленную соединительную ткань, гемопоэтические элементы, сосуды, нервы, жировые отло­жения. Кость представляет собой высокоспециалиаирован-

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 97

gyro соединительную ткань, содержащую отростчатые клетки и межклеточную субстанцию. Минеральные соли откладываются в органическую матрицу кости. Интерсти-диальная субстанция имеет фибриллярное строение и со­держит волокна типа коллагеновых.

Минерализация кости не является следствием простого обызвествления соединительной ткани, а отображает ин­тенсивность процессов биологического освоения неоргани­ческих солей, т. е. процессов оссификации. Минеральные соли адсорбируются в кишечнике, приносятся кровью в зоны оссификации и лишь при определенных условиях переходят через стенки капилляров и лимфоток. Следова­тельно, условия местной циркуляции (крово- и лимфото-ка) играют в этом процессе немалую роль.

Процесс оссификации связан как с клеточными, так и с гуморальными факторами и протекает по-разному. Он прямо пропорционален физиологической резорбции кости, тесно связан с уровнем рН, величиной механической на­грузки, которая определяет появление и ориентацию кос­тных структур.

Возраст кости и возраст индивидуума — отнюдь не рав­нозначные понятия, так как на протяжении жизни чело­века костная ткань непрерывно разрушается и воссоздает­ся. Всякая вновь образованная костная ткань (остеоидная) весьма лабильна, представляет собой пересеченную тяжа­ми соединительную ткань, богатую фибробластами, не имеющую ориентации балок и содержащую относительно слабо развитую капиллярную сеть. Дальнейшее ее превра­щение в губчатую или компактную костную ткань опреде­ляет лишь один фактор — механическая нагрузка. Прин­ципиальное строение обоих типов кости одинаково — обе построены из костных балок (трабекул). В губчатой кости пространства между трабекулами заполнены костным моз­гом, в результате чего кость имеет ячеистое строение. В компактной кости костные балки тесно прилежат друг к другу, поэтому при наружном осмотре и на рентгенограм­мах эта ткань выглядит гомогенной.

Клеточные элементыкостной тканиимеют высокоспеци-ализированные функции.