Основные причины ослабления I тона на верхушке сердца и над основанием мечевидного отростка

Аускультация сердца

…

Звуки при аускультации сердца возникают над клапанами. Клапаны проецируются на переднюю грудную стенку довольно близко друг от друга.

· Митральный клапан – слева от грудины у места прикрепления к ней 3-го ребра.

· Аортальный клапан – по середине грудины между 3-ми ребрами.

· Клапан легочного ствола – во 2-м межреберье у левого края грудины.

· Трикуспидальный клапан – по середине между местом прикрепления хряща 5-го ребра справа и 3-го ребра слева.

Благодаря проведению звуковых явлений по току крови и с учетом плотности сердечной мышцы условно выделяют места выслушивания клапанов (основные точки аускультации).

1. Митральный клапан – в области верхушечного толчка (определяемого вначале визуально, а затем – пальпаторно).

2. Аортальный клапан – во 2-м межреберье у правого края грудины.

3. Клапан легочного ствола – во 2-м межреберье у левого края грудины.

4. Трикуспидальный клапан – над мечевидным отростком несколько правее от срединной линии.

5. Существует еще 5-я точка аускультации: точка Боткина-Эрба, которая находится между местами прикрепления 3-го и 4-го ребер к грудине (слева), является местом выслушивания всех клапанов, но наибольшее диагностическое значение она имеет для диагностики изменений аорты и аортального клапана.

Чем обусловлена данная последовательность выслушивания клапанов?

В первую очередь, частотой их поражения. Наиболее часто встречается патология митрального клапана, затем аортального.

Работу клапанов легочного ствола мы оцениваем после аортальных для сравнения.

Звуковые явления, возникающие во время деятельности сердца, называют тонами.

Тоны сердца – звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца; образуются в результате движения клапанов сердца, хорд, сердечной мышцы и сосудистой стенки, порождающие звуковые колебания.

У взрослого здорового человека при аускультации сердца мы выслушиваем I и II тоны, иногда III и IV.

I тон

· громкий, низкочастотный;

· систолический;

· клапанно-мышечно-сосудисто-предсердный;

· выслушивается на верхушке сердца и над трикуспидальным клапаном (в 1-й и 4-й точках аускультации);

· проводится на основание сердца;

· совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

I тонсостоит из нескольких компонентов, он клапанно-мышечно-сосудисто- предсердный.

· Клапанный компонент обусловлен закрытием атриовентрикулярных клапанов в фазу изометрического сокращения систолы желудочков.

· Мышечный компонент обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения систолы желудочков.

· Сосудистый – колебаниями начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в фазу изгнания систолы желудочков.

· Предсердный–колебаниями стенок предсердий в конце их систолы.

II тон

n более высокий по тембру, чем I тон;

n диастолический

n клапанно-сосудистый;

n выслушивается на основании сердца (во 2-й и 3-й точках аускультации);

n проводится на верхушку сердца и к основанию мечевидного отростка.

II тон –клапанно- сосудистый.

· Клапанный компонент обусловлен закрытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола в диастолу

· Сосудистый компонент – колебаниями стенок этих сосудов.

Различия между I и II тонами

№	Признаки	I	II
	Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца и основание мечевидного отростка	Основание сердца
	Отношение к паузам	Систолический (после большой паузы)	Диастолический (после малой паузы)
	Продолжительность	0,09 - 0,12 с	0,05 - 0,07 с
	Характер (тембр)	Низкий	Высокий
	Совпадение с верхушечным толчком	Да	Нет

III тон

Слабый, низкочастотный; выслушивается в диастолу; обусловлен быстрым наполнением желудочков кровью из предсердия; возникает через 0,12^// – 0,15^// после II тона; лучше слышен на верхушке сердца после физической нагрузки в положении пациента лежа на левом боку.

IV тон

Слабый, низкочастотный; выслушивается в конце диастолы, когда желудочек быстро наполняется кровью за счет систолы предсердий.

И III, и IV тоны чаще выслушиваются у детей и подростков. У взрослого человека их можно выслушать, если он худощав, молод, и имеет астеническое телосложение.

Рассмотрим ситуации, в которых звучность I и II тона в соответствующих аускультативных точках может изменяться.

Основные причины ослабления I тона на верхушке сердца и над основанием мечевидного отростка

1. Внесердечные причины:

· чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки;

· эмфизема легких;

· гидроторакс;

· пневмоторакс.

2. Внутрисердечные причины:

n при инфаркте миокарда (за счет мышечного компонента),

n миокардите (за счет мышечного компонента),

n при недостаточности митрального клапана (за счет клапанного и мышечного компонентов) – на верхушке сердца,

n атеросклеротическом, постинфарктном или постмиокардитическом кардиосклерозе (за счет мышечного компонента),

n при недостаточности аортальных клапанов (за счет мышечного компонента) – на верхушке сердца,

n при аортальном стенозе (за счет мышечного компонента) – на верхушке сердца,

n при недостаточности трикуспидального клапана (за счет клапанного и мышечного компонентов) – над основанием мечевидного отростка,

n при недостаточности клапанов легочного ствола (за счет мышечного компонента) – над основанием мечевидного отростка.