Схема истории болезни

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская

академия Минздравсоцразвития России»

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

РЕБЁНКА

Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса,

лечебного факультета,

по дисциплине – детские болезни

Оренбург 2011

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Распознавание болезни – процесс творческий, включающий в себя несколько этапов. Педиатрия пользуется всеми методами диагностического поиска, которые применяются у взрослых. Однако общение врача с больным ребёнком, а также его исследование имеют некоторые особенности, требующие от педиатра большого такта и умения. Желая определить болезнь, врач делит свои действия на 4 этапа: I – расспрос больного; II – объективное исследование и установление предварительного диагноза; III – выполнение лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование клинического диагноза; IV - назначение лечения.

I ЭТАП – расспрос больного включает: анамнез заболевания (жалобы и история развития настоящего заболевания), анамнез жизни: сведения о предшествующей жизни ребёнка до настоящего заболевания (акушерский анамнез, вскармливание на 1-м году жизни, физическое и нервно-психическое развитие, перенесённые заболевания до 1 года и старше, прививки), семейный (биологический и генеалогический) анамнез, социально-бытовой и эпидемиологический.

На первом этапе можно сделать следующие выводы: выработка определённой нозологической диагностической концепции, требующей дальнейшего подтверждения; установление синдромов, характерных для широкого круга нозологических единиц; выявление данных, позволяющих сделать определённый диагностический вывод.

II ЭТАП – проведение объективного исследования по органам и системам(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). На этом этапе выявляют патологические синдромы и формулируют предварительный диагноз; исключают ряд заболеваний, протекающих с идентичными признаками;

III ЭТАП – оценка лабораторных и инструментальных методов исследования и обоснование заключительного клинического диагноза.

IV ЭТАП – назначение лечения.Составляется план больного, включающий: организацию режима, ухода и питания больного ребёнка; устранение причинных факторов болезни. Лечение включает этиотропную и симптоматическую терапию, а так же лечение сопутствующей патологии, усугубляющей течение основного заболевания. На IV этапе необходимо: избегать полипрагмазии; придерживаться гуманистических подходов терапии больного ребёнка (использовать менее болезненные и травматические процедуры, стараться избегать дополнительных психических травм и т.д.); соблюдать принципы хронотерапии, учёта биологических ритмов организма; своевременно оценивать эффективность проводимого лечения.

ЖАЛОБЫ

Жалобыпри поступлении в клинику;

Жалобы на момент начала курации;

^*Примечание рекомендуется посиндромная группировка жалоб, отражающих состояние органов и систем.