Этиология и патогенез полипов желудка

В.И.ЮХТИН

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

МЕДИЦИНА

предисловие

Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, кото­рые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации.

Частота локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова, наиболее час­то они локализуются в желудке, затем в прямой и обо­дочной кишках, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишках. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое число работ, по­священных главным образом раздельным локализациям полипов, преимущественно в желудке и толстой кишке (включая прямую). Совершенно отсутствуют работы об­общающего характера, посвященные полипам желудоч­но-кишечного тракта всех локализаций. До сих пор нет общепризнанной теории этиологии заболевания. Отсут­ствие достоверных клинических критериев, характерных только для полипов желудочно-кишечного тракта, ставит в затруднительное положение практических врачей при постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики. Особые трудности возникают при решении вопроса о лечебной тактике, выборе метода и объема оперативного вмешательства, в зависимости от локализа­ции, распространенности и морфологического строения полипов. По этим кардинальным вопросам мнения раз­личных авторов весьма противоречивые. Выбор лечебных мероприятий основан на применении как консерватив­ных методов (прижигающих, вяжущих средств и др.), или щадящих паллиативных вмешательств (полипэкто-мия, электроэксцизия, коагуляция и др.), так и ради­кальных операций от резекции "части органа до тоталь­ного удаления его в один или два этапа (гастроэктомия, субтотальная или тотальная колонэктомия). За последнее время все шире применяются различные эндоскопические методы диагностики и лечения бо­лее совершенными аппаратами (фиброгастроскоп, фибродуоденоскоп, фиброколоноскоп и др.), которые позво­ляют осмотреть тот или иной отдел желудочно-кишечно-го тракта, уточнить локализацию и распространенность процесса, сделать фотографию, прицельную биопсию и манипуляцию лечебного характера.

Применение эндоскопических методов исследования наряду с рентгеноконтрастными и клинико-лабораторны-ми методами значительно расширило диагностические возможности и позволяет проводить более рациональ­ную лечебную тактику. Несмотря на эти достижения, процент запоздалой диагностики малигнизации полипов и их рецидивов все еще очень велик и по данным различ­ных авторов достигает 30 и более.

Имеющиеся в литературе сведения по вопросу о том, какие полипы наиболее часто подвергаются малигниза­ции, разноречивы. Что же касается лечебной тактики при полипах различной локализации, то до сих пор нет еди­ного мнения в выборе наиболее рационального метода лечения.

Консервативные методы лечения полипов не нашли широкого применения в связи с их весьма сомнительным лечебным действием и большим процентом злокачествен­ного превращения, поэтому большинство авторов пред­почтение отдают оперативным методам, выбор которых нередко делается эмпирически без достаточного анализа отдаленных результатов.

Настоящая работа основана на анализе материалов отечественной и зарубежной литературы, касающихся изучения около 15000 больных с полипами желудочно-кишечного тракта различной локализации, в том числе свыше 8000 больных с полипами желудка, более 5000 — с полипами ободочной и прямой кишок и около 2000 — с более редкой локализацией полипов в других отделах пищеварительного тракта (пищевод, двенадцатиперстная и тонкая кишки), а также с полипами ободочной и пря­мой кишок у детей. В общее число анализируемых мате­риалов различных авторов включены собственные на­блюдения по лечению более 600 больных с полипами желудка, ободочной и прямой кишок. Все это позволило обосновать рекомендации по ряду наиболее актуальных и спорных вопросов лечебной тактики, выбору метода и объема операции в зависимости от локализации, рас­

пространенности полипов, их морфологического строе­ния, возраста и общего состояния больного.

Мы надеемся, что данная работа будет полезна для практических врачей при решении сложных вопросов диагностики и выбора рационального метода лечения этого распространенного заболевания.

Автор с благодарностью примет все критические за­мечания и пожелания читателей, для которых эта рабо­та предназначена.

1. ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА

Общие вопросы и терминология. Статистические данные

Полипом (греч. poli — много, pus — нога, т. е. многоножка) принято называть всякую опухоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его про­свет, независимо от микроскопического строения. Термин «полип» впервые введен Гиппократом (П. Г. Харчен-ко, 1959), а по мнению А. В. Мельникова (1954), этот термин известен со времен Галена для обозначения об­разований на ножке в полости носа. В. Л. Ривкин с со-авт. (1969) отмечают, что термин «полип» первым, види­мо, применил Цельс.

Полипы могут располагаться в любом отделе пище­варительного тракта и относятся к числу распространен­ных заболеваний этой системы.

Первое место по частоте локализации полипов зани­мает желудок, затем прямая и ободочная кишка, пище­вод, тонкая кишка.

Полипы чаще локализуются в одном органе, однако могут быть одновременно в двух и более органах. Н. В. Петров (1896) описал множественный полипоз же­лудка, тонкой и толстой кишки у женщины 20 лет. При микроскопическом исследовании оказалось, что одни полипы были раковыми, другие — доброкачественными.

Полип желудка впервые был описан Amatus Lusita-nus в 1557 г. (В. Д. Водолагин, 1970). Это описание су­щественно дополнено патологоанатомами Morgagnie (1765) и Lientaud (1767), которые обнаружили полипы желудка на секции. Cruvelier (1833) впервые сообщил о доброкачественном полипе желудка больного.

В русской литературе первые сообщения о полипозе желудка, выявленном на секции, сделаны К. Ф. Славян­ским (1865) и затем прозектором Обуховской больницы Л. Р. Кревером (1892), при этом микроскопическое ис­следование показало, что один из полипов оказался аде-

нокарциномой, другие полипы были доброкачествен­ными.

Определенный вклад в разработку учения о полипах внесли Н. В. Петров (1896), Н. В. Склифосовский (1898), Menetrier (1888), Verse (1908) и др. Они изучали вопро­сы этиопатогенеза, патоморфологии этого заболевания, а также отношения полипов к раку.

Первый диагноз полипа при рентгеноскопии желудка поставлен Carman в 1920 г. О первом случае правильной постановки диагноза при помощи гастроскопа сообщил Schindler в 1923 г.

Первые сборные статистики о частоте полипов желудочно-кишечного тракта опубликованы в 1908 г. Doehring и в 1910 г. Wechselmann (А. В. Мельников, 1954).

Впервые полип желудка был удален Wegele в 1909г. Больной был оперирован по поводу рака, но на препа­рате после резекции желудка была установлена полипозная аденома.

Первый правильный диагноз полипа желудка до опе­рации поставил В. П. Образцов (1892) на основании клинических и рентгенологических данных, а также мик­роскопического исследования кусочков, найденных в промывной жидкости из желудка. Это наблюдение опи­сал Г. П. Хосроев (1912). При микроскопическом иссле­довании опухоли, иссеченной при операции вместе с участком слизистой оболочки, установлена доброкачест­венная аденома.

По данным А. В. Мельникова, до 1925 г. в мировой литературе диагноз полипа до операции был установлен правильно еще у 6 больных. Schmieden, Westhues (1927) сообщили о 28 наблюдениях полипоза желудочно-кишечного тракта и высказали мнение о возможности пере­рождения полипов в рак. К 1927 г. И. М. Айдман собрал из литературы 132 наблюдения множественного полипо­за желудочно-кишечного тракта, причем в половине слу­чаев было злокачественное перерождение, чаще болели мужчины 20—40 лет. По его мнению, среди клинических признаков на первое место выступают явления катара желудка. Автор отмечал зависимость клинических яв­лений от локализации и величины полипа. На основа­нии собранного материала он сделал вывод о том, что полипоз — заболевание преимущественно толстой киш­ки, реже желудка и крайне редко тонкой кишки.

Благодаря усовершенствованию методики рентгено­логического исследования, это заболевание перестало быть казуистическим.

Уже к 1936 г. было опубликовано 931 наблюдение доброкачественных опухолей желудка, в том числе 329 полипов, папиллом и аденом желудка (Minnes, Ge-schickter). К 1954 г. А. В. Мельников собрал сведения крупных иностранных статистик о 1580 больных с доб­рокачественными опухолями желудка, в том числе 426 наблюдений отечественных авторов.

По данным И. В. Давыдовского (1935), полипы по своему строению напоминают обычное строение желуд­ка, являясь как бы выворотом подслизистого слоя и по­крывающей его слизистой оболочки, иногда они пред­ставляют значительный атипизм строения.

В зависимости от количества находящихся в массе полипа кровеносных сосудов, желез, развития грануля­ционной ткани говорят об ангиоматозных, железистых и грануляционных полипах.

По мнению Р. Н. Харитонова (1958), Т. А. Слепака (1958), Veneze, Grancian (1966), полипы следует разде­лять на аденом атозные и папилломатозные. Однако не­которые исследователи считают, что все полипы адено-матозные (Castlerman, Krickstein, 1966, и др.). А. Д. Рыбинский (1939), П. Г. Харченко (1959) также разделяют полипы на 2 вида: полипы, исходящие из по­кровного эпителия,— папиллом ы, а исходящие из же­лезистого эпителия,— аденомы. Деление это относи­тельное, так как при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены элементы того и другого эпи­телия.

А. К. Лукиных (1960) предпочитал пользоваться тер­мином «аденоматозная болезнь» и «аденома», чем «полипозная болезнь» и «полип», на том основании, что первый термин основан на гистологической структуре опухоли, а не на форме ее роста, и лучше отражает суще­ство патологического процесса.

Провести разграничение этих образований (аденома, папиллома и др.) клинически не представляется воз­можным, поэтому все они объединены одним названи­ем—полипы, т. е. клинико-анатомическим термином, наиболее принятым во врачебной практике.

Что же касается деления полипов на аденоматозные, или папилломатозные и смешанные, в основу которого положено морфологическое строение полипа, то, по нашему мнению, оно безусловно более полно отражает сущность патологического процесса. Термин «полип» хотя и дискутируется в литературе вплоть до отказа от него некоторых авторов (Broders, Ranils, Menetrier et al. и др.), которые предлагали все фиброзно-эпителиальные опухоли называть аденомами, а А. В. Мельников (1954) вообще считал полипы, аденомы и папилломы стадиями одного и того же хрониче­ски текущего процесса, следующими за атрофическим и гипертрофическим гастритом, тем не менее целесообраз­но для практики пользоваться терминами полип (полипоз), папиллома (папилломатоз) и аденома (аденоматоз) по следующим соображениям.

Как уже отмечалось, термином «полип» принято на­зывать вообще всякую опуӅоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет. Термином «аденома» (от греч. «аденос»— железа, «ома» — опухоль) называ­ют опухоль любой локализации, растущую из железистого эпителия (например, аденома или фиброаденома молочной железы, аденома простаты и др.), которые ни­кто не называет полипами, поэтому называть все поли­пы аденомами будет не всегда правильно.

Термином «папиллома» (от лат. «папилла» — сосо­чек) называют опухоль (аденому), покрытую тонкими, нежными ворсинками (сосочками), поэӂому ее называют еще «ворсинчатой папилломой»; она располагается на широком основании в виде цветной капусты, как бы сте­лющейся по слизистой оболочке кишки. Папилломы мо­гут быть твердые и мягкие. Строма ворсинчатой папил­ломы древовидно ветвится и состоит из различной длины ворсинок, покрытых цилиндрическим эпи­телием, содержащим большое количество бокаловидных клеток.

Оба эти термина («аденома» и «папиллома») отража­ют частное морфологическое строение данной опухоли, а термин «полип» имеет более общее клинико-анатомиче-ское обоснование. Поэтому, при известном сочетании клинико-анатомо-морфрлогических признаков, наиболее полными и несомненно правильными будут названия «аденоматозный полип», «ворсинчатый полип», «ворсин­чатая папиллома», или «ворсинчатая аденома» («виллезная аденома» — от лат. «виллезус» — покрытый нежными волосками), а также «аденопапиллома» и т. д.

Сведения о частоте и локализации полипов желудка разноречивые. По данным В. Н. Сагайдак (1961), из 495 наблюдений одиночные полипы желудка были в 60% (294 больных), множественные—в 40% (201 боль­ной).

На преобладание одиночных полипов указывали мно­гие авторы, которые отмечали одинаковую частоту оди­ночных и множественных полипов (П. Г. Харченко, 1959;И. Б. Розанов, 1961, и др.).

Некоторые авторы отмечали преобладание множест­венных полипов над одиночными (А. В. Мельников, 1954; А. Н. Протопопов, 1957; Н. М. Тачмурадов, 1962, и др.).

При изучении вопроса о частоте множественных и одиночных полипов не все исследователи одинаково оп­ределяют понятие «одиночная аденома» («одиночный по­лип»). Некоторые авторы считают полипы одиночными, если в желудке имеются одна или две опухоли, в то вре­мя как другие авторы одиночным полипом (аденомой) считают только случаи обнаружения в желудке одного полипа, а множественными полипами — когда число опухолей превышает одну. Также не все авторы одинако­во определяют термин «аденоматоз (полипоз) желуд­ка». Многие авторы делят полипы только на две группы:

одиночные и множественные. А. К. Лукиных (1962) оп­ределял аденоматоз (полипоз) как более выраженную, далеко зашедшую стадию процесса, которая может иметь свои патогенетические особенности (возможность врожденного происхождения). Об аденоматозе (полипо­зе) обычно говорят, когда полипов так много, что их нельзя сосчитать. В связи с этим целесообразно выде­лять три группы: одиночные, множественные полипы иаденоматоз (полипоз).

Приведенные данные о частоте одиночных и множе­ственных полипов основаны на макроскопическом изу­чении препаратов резецированного желудка. А. В. Мель­ников справедливо указывал, что часто принимают во внҸмание лишь одну крупную аденому (полип) и не учитывают множество других мелких аденом (поли­пов) . Данные о частоте полипов, одиночных и множествен­ных, могли быть иными, если бы оценку производили с учетом микроскопического исследования слизистой обо­лочки желудка. Н. М. Тачмурадов, применяя микроскопическое исследование слизистой оболочки желудка, обнаружил микроаденомы (микрополипы) у всех больных, что позволило ему говорить о множественных аденомах (поли-

пах) в 100% случаев. Без микроскопического исслҵдования множественные полипы обнаруживаются у 65—74% больных (М. И. Кузин и К. К. Нарычева, 1966; Р. К. Харитонов, 1964, и др.).

По сборной статистике А. К. Лукиных (1962), на 3728 случаев полипозных аденом желудка у 22 (0,6%) больных был полипозный гастрит, у 1970 (52,8%) —оди­ночные полипы, у 1655 (44,4%) —множественные поли­пы, у 81 (2,2%) — аденоматоз (полипоз). Согласно сборной статистике С. Л. Рудовой (1939— 1969), основанной на 3330 наблюдениях, больных с солитарными полипами желудка составили 52,3%, а с мно­жественными—47,7% от числа всех больных с полипа­ми желудка.

Полипы желудка локализуются преимущественно в пилороантральном отделе (70—85%), затем в теле же­лудка (17—25%) и в кардиальном отделе (2,5—3%) (П. Г. Харченко, 1959; И. Б. Розанов, 1960; С. Л. Рудова, 1973; Brunn, Pearl, 1926; Monaco et al., 1962, и др.).

По данным многих авторов, одиночные полипы встре­чаются в 47—50% случаев, а множественные—в 52,6%. Диффузный полипоз желудка наблюдается примерно в 10% случаев.

А. В. Мельников привел отечественную сборную ста­тистику Н. С. Тимофеева и американскую, охватываю­щие 470 наблюдений, из которых локализация полипов в пилороантральном отделе отмечена у 58,5% больных, в теле желудка—у 23,2%, в кардиальном отделе— у 2,55% и множественная локализация—у 14,04% больных.

Одни авторы отмечают, что полипы желудка несколь­ко чаще наблюдаются у женщин (Н. М. Смирнов, 1958; И. Б. Розанов, 1961, и др.), другие—у мужчин (Н. С. Ти­мофеев, 1948; П. Г. Харченко, 1959, и др.).

Большинство авторов отмечают преобладание боль­ных в возрасте от 40 до 50 лет.

По данным Ю. М. Лазовского (1947), полипы же­лудка встречаются даже у детей раннего возраста.

Этиология и патогенез полипов желудка

Наиболее распространенными теориями этиологии и патогенеза полипов желудка явля­ются:

1) теория раздражения (воспалительная);

2) дисрегенераторная теория;

3) теория эмбриональной дистопии.

К. Славянский еще в 1865 г. высказал мнение, что причину образования полипа надо искать в хрониче­ском воспалении слизистой оболочки. Позднее Menetrier (1886—1888) обратил внимание на частое воспаление слизистой оболочки желудка при полипах и также выска­зал предположение об этиологическом значении хрониче­ского гастрита. По Verse (1908), аденомы и полипы желудочно-кишечного тракта имеют единый механизм воз­никновения — хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки.

По мнению Konjetzny (1938, 1942), гастрит—полипоз — рак желудка представляют собой последователь­ные стадии эволюции одного и того же хронического воспалительного процесса.

Автор на основании тщатель­ного исследования удаленных желудков (при язве, раке, полипах) отмечал, что первоначально возникает острое экссудативное воспаление, которое в дальнейшем завер­шается репаративным разрастанием различных клеток покровного эпителия и эпителия желез. В зависимости от того, какое участие в общем пролиферативном про­цессе принимает железистый аппарат (разрастается или атрофируется), гастрит приобретает характер либо ги­пертрофического, либо атрофически-гиперпластического. Полипы появляются в тех участках слизистой оболочки желудка, где репаративное разрастание эпителиальных клеток превышает нормальные границы. В дальнейшем, по его мнению, на почве полипов возникает рак.

В условиях эксперимента было доказано, что путем чисто местного воздействия различными раздражителя­ми можно получить образование полипов. Так, Л.Ф.Ла­рионов и Н. Г. Соболева (1938) в пищу белых мышей вводили канцерогенные' углеводы и через 7—10 мес на­блюдали появление папиллом, а затем карцином.

Сторонник дисрегенераторной теории Ю. М. Лазов­ский (1947), изучая исходы острого гастрита, отметил, что острые воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка легко ликвидируются благодаря ее большой регенераторной потенции. Но каждый раз в восстановленной слизистой оболочке обнаруживаются некоторые следы нарушения нормального хода регенерации, остающиеся в результате замедления темпа дифференцировки железистых элементов. По его данным, вскоре после пе­ренесенного гастрита у человека или экспериментального животного внутренние слои слизистой оболочки же­лудка утолщаются за счет оживленной пролиферации клеток покровного и ямочного эпителия. Особенно интенсивно протекает этот процесс в пилорической зоне, где образуются аденоматозные тяжи, врастающие в ви­де мелких полипов в просвет органа. Однако через не­которое время координация между двумя фазами, свой­ственная нормальному регенераторному акту, восста­навливается и структура слизистой оболочки-желудка приходит к норме. Но стоит только в течение короткого времени слизистую оболочку желудка подвергнуть вос­становлению несколько раз, как разобщение фаз регене­рации начинает приобретать более стойкий характер. Тогда уже морфологические картины разрастания по­кровного и ямочного эпителия и атрофии железистых трубок становятся более яркими.

В результате избыточной пролиферации и незавер­шенной дифференцировки в некоторых участках слизи­стой оболочки, особенно в пилорическом отделе, появ­ляются очаги гиперплазии — полипы.

Таким образом, Ю. М. Лазовский решающую роль в механизме развития полипов отводил неправильному те­чению регенераторного процесса в слизистой оболочке, обусловленному длительным нарушением функциональ­ной деятельности желудка. Автор считал, что полип это «не что иное, как яркое проявление дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка». По его мне­нию, более целесообразно говорить не о полипах, как об очаговых образованиях, а о дисрегенераторном полипо­зе, так как этот термин отражает подлинную патогене­тическую сущность данного заболевания.

При экспериментальном полипозе желудка у собак г Ю. М. Лазовский никогда не наблюдал прогрессирования процесса, а наоборот, его постепенное увядание и На этом основании он сделал вывод, что, видимо, и у человека под влиянием терапевтических методов лечения дисрегенераторные явления слизистой оболочки желудка могут исчезнуть, и тогда восстановится прежняя ко­ординация между обеими фазами, свойственная нор­мальному регенераторному акту. В. А. Канделис (1965) считал полипоз процессом, возникающим как следствие дистрофических изменений слизистой оболочки желудка при выделении ею шлаков (мочевины и др.).

В эксперименте автору удалось вызвать полипоз же­лудка у собак путем длительного внутривенного введе­ния мочевины. Е. А. Рудик (1946) и Б. М. Федоров (1951) экспери­ментально доказали большую роль нервной системы в возникновении функциональных нарушений со стороны слизистой оболочки желудка. Проведенные Н. М. Тачмурадовым (1953), Н.М. Смир­новым (1957) и П. Г. Харченко (1959) морфологические исследования слизистой оболочки желудка при полипах также подтвердили существование функциональной сек­реторной недостаточности до возникновения полипов. Согласно теории эмбриональной дистопии, так назы­ваемые истинные полипы являются результатом непра­вильного эмбрионального развития слизистой оболочки желудка. Сюда относятся гетеротропия тканей поджелудочной железы, желез типа бруннеровых, которые обладают вы­сокой потенциальной энергией роста и сохраняются в слизистой оболочке желудка с эмбрионального периода.

В дальнейшем в зависимости от различных причин, на­пример при раздражении, из них возникают полипы (Н. А. Краевский, 1934; И. В. Давыдовский, 1935;

А. И. Абрикосов, 1950, и др.). Полипы из гетеротопированных тканей наблюдали А. А. Ожерельев (1930), Grossman, Ridder (1941) и др.

О врожденном происхождении полипов свидетельст­вуют наблюдения полипов у детей. Одиночный полип на ножке в пилорическом отделе желудка у двухмесячного ребенка наблюдал Т. П. Краснобаев (1936). Множест­венный полипоз желудочно-кишечного тракта у ребенка 11 лет наблюдал Д. Б. Авидон (1936). Известную роль в возникновении полипов может играть наследственная предрасположенность. По-видимому, каждый из указан­ных факторов в перечисленных теориях или их совокуп­ность играют определенную роль в этиопатогенезе поли­пов желудка.