Анатомия аноректальной области
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Тюменская государственная медицинская академии
Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Тема: Заболевания прямой кишки
Модуль 5. Заболевания прямой кишки и заболевания желез.
Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составлены: ДМН, Проф. Н. А. Бородин
Тюмень – 2013 г.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Целевые установки.
Студент должен знать
1. Анатомию и физиологию прямой кишки
2. Методы инструментального обследования проктологических больных
3. О распространенности онкологических заболеваниях прямой и ободочной кишки, методах ранней диагностики этих заболеваний.
4. Этиологию, патогенез острого и хронического паропроктита, геморроя, анальной трещины
5. Клиническую картину основных проктологических заболеваний.
6. Классификацию, клиническую картину, методы диагностики заболеваний прямой кишки: острого и хронического паропроктита, анальной трещины, геморроя и его осложнений.
7. Методы профилактики заболеваний прямой кишки.
8. Методы консервативного и оперативного лечения геморроя и его осложнений, паропроктита и анальной трещины.
Студент должен уметь
1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больных с патологией прямой кишки.
2. Выявлять ранние признаки развития онкологических заболеваний прямой и ободочной кишки и назначить необходимое обследование.
3. Назначить необходимое обследование при заболеваниях прямой кишки. Провести подготовку больных для рентгенологического и эндоскопического обследования прямой и ободочной кишки.
4. Правильно трактовать данные лабораторного и инструментального обследования больных с заболеваниями прямой и ободочной кишки.
5. Определить показания и назначить консервативное лечение больным с геморроем, анальной трещиной.
6. Определять показания к операции при остром и хроническом паропроктите, анальной трещине, геморрое и его осложнениях (кровотечении, тромбозе геморроидальных узлов), выбрать метод оперативного лечения.
7. Распознать осложнения оперативного лечения заболеваний прямой кишки и определить тактику их лечения.
Экзаменационные вопросы
1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Методы обследования проктологических больных.
2. Геморрой. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина. Методы инструментального и оперативного лечения.
3. Геморрой. Клиническая картина. Показания к хирургическому лечению. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения.
4. Осложнения геморроя. Особенности геморроидальных кровотечений, клиническая картина, диагностика, лечение.
5. Острый геморрой. Причины развития, клиническая картина, тактика, методы консервативного и оперативного лечения.
6. Острый парапроктит. Этиология. Связь заболевания с анатомическими особенностями прямой кишки. Классификация. Клиническая картина. Лечение. Профилактика развития хронического панкреатита
7. Хронический парапроктит. Причины развития, классификация, клиническая картина, методы диагностики, выбор методы оперативного лечения.
8. Анальные трещины. Причины развития, морфология острой и хронической трещины, клиническая картина, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения.
АНАТОМИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Аноректальная область является той областью, где формируется основная проктологическая патология. В этой области выделяют анальный канал, который идет от кожи перианальной области до «зубчатой линии», выше которой начинается слизистая прямой кишки. Длина анального канала от 1,5 до 3 см. Иногда выделяют «хирургический анальный канал» он несколько длиннее - до 5 см, идет выше зубчатой линии и достигает аноректального кольца, образованного пуборектальной мышцей, за счет чего кишка в этом месте меняет свое направленние.
Рис. 1.
1. Внутренний сфинктер
5. Отток в нижнюю брыжеечную вену (бассейн воротной вены)
8. Средняя прямокишечная вена.
9. Зубчатая линия
Границей между анальным каналом и собственно прямой кишкой является «зубчатая линия», ее можно увидеть во время ректоскопии, но нельзя определить при пальпации.Зубчатая линия образована на месте эмбриональной мембраны и имеет большое значение. Ниже зубчатой линии иннервация осуществляется соматической нервной системой (все манипуляции болезненные), а выше – вегетативной нервной системой (слизистая не чувствительна к манипуляциям). Выше зубчатой линии кровоснабжение осуществляется из системы верхних и средних геморроидальных сосудов, ниже – из системы нижних геморроидальных сосудов.
Анальный канал имеет выстилку многослойного плоского неорогевающего эпителия, не имеющего эпидермиса, ее называют анодермой, дистальнее анального канала начинается переход анодермы в кожу – линии Хильтона, известная также как белая линия из-за бледной окраски. Эта линия является нижним краем заднего прохода. Выше зубчатой линии анальный канал превращается в прямую кишку, слизистая которой выстлана цилиндрическим однослойным эпителием. Длина прямой кишки вместе с анальным каналом 14 -18 см.
Сразу выше зубчатой линии имеется 8-14 вертикальных складок – морганиевых колонн, длиной 2-4 см. В основе этих валиков лежат гладкомышечные волокна. Колонны в нижней части соединены остатками анальной мембраны, носящих названия полулунных морганиевых заслонок, между которыми маленькие углубления – анальные синусы (крипты Моргани). В области крипт имеются протоки анальных желез, которые вырабатывают слизь. Количество их составляет 4 – 12, преимущественно железы располагаются по задней полуокружности анального канала и имеют трубчато-альвеолярное строение.
Мышечные структуры прямой кишки -их две:первая это внутренний сфинктер протяженностью 2,5-4 см, который образован утолщением дистальной части внутреннего циркулярного слоя мышечной оболочки прямой кишки и является его продолжением. Поскольку гладкомышечный внутренний сфинктер находится в состоянии постоянного мышечного сокращения, он обеспечивает 50-80% тонического (в состоянии покоя) сокращения анальных сфинктеров.
Внутренний гладкомышечный сфинктер окружен наружным сфинктером, состоящим из поперечно-полосатых мышц. Наружный сфинктер расположен не только снаружи, но и дистальней внутреннего сфинктера. Пальпаторно можно определить границу между внутренним и наружным сфинктерами в виде межфасциальной борозды.
Между внутренним и наружным сфинктером расположено межсфинктерное пространство, образованное наружной продольной мышцей прямой кишки. Порции этой мышцы пронизывают внутренний сфинктер и заканчиваются в подслизистом слое прямой кишки. Эту структуру называют мышцей Трейца она препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов и является естественной границей между внутренним и наружным геморроидальными сплетениями.
Кровоснабжение прямой кишки:обеспечивается 5 артериями:
Непарная (a. rectalis superior) верхняя прямокишечная (является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии обеспечивает основной приток крови к внутреннему геморроидальным сплетениям, у задней стенки прямой кишки делиться на две ветви правую и левую.
Парная средняя прямокишечная артерия идут от внутренней подвздошной артерии, а также обеспечивает приток крови к внутреннему геморроидальному сплетению.
Верхняя и средние артерии входят в подслизистый слой прямой кишки на уровне морганиевых крипт и в этом слое разделяютсяна 6-10 мелких сосудов, которые впадают во внутреннее геморроидальное сплетение и вместе с венами образуют кавернозные тельца, являющиеся основой внутренних геморроидальных узлов.
Нижние парные прямокишечные артерии отходят от внутренних срамных артерий и принимают участие в образовании наружных геморроидальных узлов.
| В некоторых руководствах вместо термина «прямокишечная» артерия и вена используют термин «геморроидальная». |
Венозная система: каждый артериальный ствол сопровождается одноименной веной. Помимо этого венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений: подслизистого или внутреннего геморроидального; подфасциального и подкожного. Вены подслизистого сплетения соединяются с подфасциальным сплетением, из последнего формируются верхняя и средние прямокишечные вены. Верхняя прямокишечная вена сопровождает одноименную артерию и впадает в нижнюю брыжеечную вену (бассейн портальной вены). Средняя прямокишечная вена направляется во внутреннюю подвздошную вену (бассейн нижней полой вены).
Подкожное венозное сплетение располагается вокруг дистальной части заднего прохода и является основой для наружных геморроидальных узлов. От этого сплетения отходят нижние геморроидальные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.
| Все три венозных сплетения соединяются между собой. Таким образом, их взаимодействие приобретает характер портоковальных анастомозов: верхняя прямокишечная вена - бассейн портальной вены, средняя и нижняя прямокишечные вены – бассейн нижней полой вены. Эти анастомозы являются окольными путями, по которым оттекает кровь при циррозе печени или при тромбозе воротной вены, соответственно при возникновении этих заболеваний возникает переполнение венозных сплетений кровью их увеличение, а также развитие геморроидальных кровотечений (механизм аналогичный с портоковальными анастомозами верхней полой вены – развитие варикозного расширения вен пищевода). |
Прямокишечные вены при их прохождении в непосредственной близости от слизистой кишки образуют петли, при запорах и прохождении плотных каловых масс они могут легко сдавливаться, что и является одной из причин развития геморроя.