Постгеморрагические анемии.

ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.

АНЕМИИ.

Учебно-методическая разработка

для студентов лечебного и

медико-диагностического факультетов

Автор:

ассистент М.Ю.Жандаров

Гомель, 2011г.

ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.

АНЕМИИ.

(общее время занятия – 3 академических часа)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Овладение материалом темы является необходимой предпосылкой для познания закономерностей морфологических реакций и их клинических проявлений при развитии опухолей системы крови. Это также необходимо в будущей профессиональной деятельности врача для клинической оценки заключений врача-патологоанатома, для клинической диагностики и лечения заболеваний системы крови, а также для анализа источника диагностических ошибок в клинической практике.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

Изучить морфологию лейкозов, провести клинико-анатомические параллели. Подчеркнуть, что лейкозы характеризуются прогрессирующим разрастанием недифференцированных, не подвергающихся созреванию клеток белого ростка кроветворной ткани. разрастание этой ткани в костном мозге и за его пределами нельзя рассматривать как простую гиперплазию, так как лейкозные клетки отличаются морфологическим и биохимическим атипизмом, свойственным клеткам опухолей. В отличие от опухолей при лейкозах имеет место системное поражение кроветворной ткани костного мозга и лишь иногда наблюдается образование изолированных опухолевидных узлов.

Уяснить принцип классификации лейкозов в зависимости от вида разрастающихся клеток кроветворной ткани. При оценке секционных данных обратить внимание на изменения в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, печени, лимфатической ткани желудочно-кишечного тракта. Указать, что в клинике, помимо анализов периферической крови, большое диагностическое значение имеют стернальная пункция и трепанобиопсия.

Разобрать важнейшие осложнения лейкозов. Указать на значение снижения защитных сил организма для развития инфекционных осложнений и изменений сосудов, объясняющих наличие геморрагического синдрома. Изучить морфологию лимфогрануломатоза, как бластоматозного процесса с поражением ретикулярной ткани лимфатических узлов, селезенки, костного мозга. Разобрать динамику морфологических изменений, отметив наличие 3 стадий: 1) диффузной гиперплазии лимфоидной ткани; 2) разрастания атипичных ретикулярных клеток с одновременным наличием элементов грануляционной ткани; 3) развитием некрозов и рубцевания. Указать на выделении различных форм болезни Ходжкина: 1) лимфогистиоцитарную, 2) смешанно-клеточную, 3) форму с преобладанием нодулярного склероза и 4) диффузного фиброза, подчеркнув полиморфизм гистологической картины при этом заболевании.

ЗАДАЧИ

1. Уметь дать общую характеристику анемий: причины возникновения, механизмы развития, принципы классификации, морфологические проявления при различных Формах.

2. Уметь дать характеристику постгеморрагической анемии, объяснить причины возникновения, механизм развития, назвать формы, представить морфологическую характеристику.

3. Уметь дать характеристику анемий вследствие нарушенного кровообразования, объяснить причину возникновения, механизм развития, назвать формы, представить особенности морфологической картины.

4. Уметь дать характеристику гемолитических анемий, объяснить причины возникновения, патогенез, назвать виды, указать особенности морфологических проявлений.

5. Знать особенности развития и виды аутоиммунных гемолитических анемий.

6. Знать принципы классификации опухолей кроветворной и лимфатической ткани, уметь дать определение лейкозов и злокачественных лимфом.

7. Уметь объяснить патогенез, пути развития лейкозов и злокачественных лимфом.

8. Уметь диагностировать различные виды лейкозов и злокачественных лимфом на основании их микроскопической характеристики.

9. Уметь назвать осложнения и причины смерти больных с опухолями кроветворной и лимфатической ткани.

10. Знать особенности патоморфоза лейкозов и злокачественных лимфом.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Анемии. Определение. Принципы классификации.

2. Постгеморрагические анемии. Классификация. Причины развития. Патологоанатомические изменения в органах.

3. Анемия вследствие нарушения кровообразования. Классификация. Железодефицитные анемии. Анемия в результате недостатка витамина В12, фолиевой кислоты. Этиопатогенез, морфологические проявления.

4. Пернициозная анемия Аддисона-Бирмера. Этиопатогенез. Морфологические проявления. Гипо- и апластические анемии.

5. Гемолитические анемии. Классификация. Этиопатогенез. Морфологические проявления. Аутоиммунные гемолитические анемии.

6. Клоновая теория кроветворения. Регуляция системы гемопоэза.

7. Лейкозы. Этиопатогенез. Классификация.

8. Острый миелобластный лейкоз. Клинико-морфологические проявления. Осложнения. Причины смерти.

9. Острый лимфобластный лейкоз. Клинико-морфологические проявления. Осложнения.

10. Хронический миелоидный лейкоз. Клинико-морфологические проявления.

11. Хронический лимфолейкоз. Морфологические изменения в органах. Осложнения.

12. Парапротеинемические лейкозы. Миеломная болезнь. Классификация. Морфологические проявления. Осложнения. Причины смерти.

13. Патоморфоз лейкозов.

14. Лимфомы. Определение. Классификация. Клинико-морфологические проявления неходжкинских лимфом: лимфосаркомы, болезни Сезари, опухоли Беркитта, грибовидного микоза.

15. Лимфогранулематоз. Этиопатогенез. Клинико-морфологическая классификация. Морфологические особенности различных вариантов. Осложнения. Метастазы. Причины смерти. Тактика лечения.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

МАКРОПРЕПАРАТЫ: 1. Селезенка при лейкозе.

2. Лимфома средостения.

3. Почка при миеломной болезни.

4. Лимфосаркома лимфоузла.

МИКРОПРЕПАРАТЫ: 1. Почка при остром недифферен-

цированном лейкозе (№ 120)

2. Печень при хроническом лимфолей-

козе (№ 44)

3. Печень при хроническом миелолей-

козе (№ 93)

4. Алейкоцитарная пневмония при

лейкозе (№ 192)

5. Некротическая ангина при лейкозе

(№ 243)

6. Лимфоузел при лимфогранулематозе

(№ 118)

7. Почка при лимфолейкозе (№ 80)

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Анемии

Анемия – состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина в единице объёма крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей. При анемии в периферической крови нередко появляются эритроциты различной величины (пойкилоцитоз) и формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гиперхромия, гипохромия), в эритроцитах иногда обнаруживаются включения (остатки ядерных образований – тельца Хауэлла-Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха).

Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4х10¹²/л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3.5х10¹²/л у женщин.

Классификация.

Наибольший интерес для практического врача представляет этиопатогенетическая классификация анемий:

І. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические).

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Хроническая постгеморрагическая анемия.

ІІ. Вследствие нарушенного кровообразования.

1. Железодефицитная анемия.

2. Железоперераспределительная анемия.

3. Железонасыщенная анемия.

4. Мегалобластные анемии (В12- и фолиеводефицитные анемии; мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований; В12-ахрестическая анемия).

5. Гипо- и апластические анемии.

ІІІ. Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические).

1. Приобретённые гемолитические анемии.

1.1. Аутоиммунные.

1.2. Аллоиммунные.

1.3. Вызванные физическими и химическими факторами (в т.ч. лекарственными препаратами).

1.4. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

1.5. Вызванные синдромом фрагментации эритроцитов.

1.6. Вызванные инфекцией (малярия, клостридиоз).

1.7. Вторичные (при заболеваниях печени и почек).

2. Наследственные гемолитические анемии.

2.1. Анемии, связанные с изменениями мембран эритроцитов (мембранопатии).

2.2. Анемии, связанные с изменениями метаболизма эритроцитов (эритроцитоферментопатии).

2.3. Анемии, связанные с дефектом синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии).

ІV. Анемии смешанные.

Морфологическая классификация анемий

1. Макроцитарная анемия (MCV (mean corpuscular volume – средний объём эритроцита) > 100 мкм³, диаметр эритроцитов > 8 мкм).

2. Микроцитарная анемия (MCV < 80 мкм³, диаметр эритроцитов < 6,5 мкм).

3. Нормоцитарная анемия (MCV < 81-99 мкм³, диаметр эритроцитов 7,2-7,5 мкм).

Постгеморрагические анемии.

Острая постгеморрагическая анемия – анемия, вызванная быстрой и массивной кровопотерей. Основные причины: значительные кровопотери при травмах и ранениях, сопровождающихся повреждением кровеносных сосудов, а также кровотечения из внутренних органов (из органов ЖКТ, почечные, лёгочные, из мочевого пузыря) при заболеваниях и геморрагических диатезах, маточные кровотечения, разрывы аневризматически изменённых сосудов.

Основным и первоначальным патогенетическим фактором является острое уменьшение общего объёма циркулирующей крови (объёма циркулирующих эритроцитов и плазмы). Из-за резкого уменьшения объёма циркулирующих эритроцитов развивается острая гипоксия, ишемия органов и тканей; потеря плазмы крови вызывает проявления коллапса различной степени выраженности. В ответ на острую кровопотерю развиваются компенсаторно-приспособительные реакции организма: гиперпродукция надпочечниками катехоламинов, увеличение секреции антидиуретического гормона, активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, что способствует мобилизации крови из депо, развитию гемодилюции. Кроме этого, увеличивается продукция эритропоэтина, что стимулирует эритропоэз.

Данные анализа периферической крови зависят от срока, прошедшего от начала кровотечения: 1-2-ые сутки – показатели эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови у большинства больных остаются нормальными (или такими, какими они были до кровопотери), что обусловлено генерализованным спазмом сосудов и компенсаторным поступлением в циркуляцию депонированной крови. Однако абсолютное количество эритроцитов уменьшено. В раннем периоде кровопотери (через 3-4 часа) может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (выход лейкоцитов из костного мозга под влиянием катехоламинов), а также увеличение количества тромбоцитов (что, вероятно, необходимо для быстрейшей остановки кровотечения). 2-3-ие сутки – происходит поступление в кровоток большого количества тканевой жидкости (аутогемодилюция), что сопровождается снижением показателей гемоглобина и эритроцитов в периферической крови. Цветовой показатель остаётся нормальным – развивается постгеморрагическая нормохромная анемия. 5-6-ые сутки (костномозговая фаза компенсации) – значительное увеличение содержания в крови молодых форм эритроцитов – ретикулоцитов, а также молодых форм лейкоцитов.

Исследование костного мозга. Характерными особенностями костномозгового пунктата являются признаки повышенной активности красного костного мозга, а в трепанобиоптатах можно видеть замещение жирового костного мозга красным.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при умеренных длительных кровопотерях. В результате возникающей гипоксии увеличивается содержание эритропоэтина, который стимулирует пролиферацию клеток красного костного мозга и в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов. Но из-за того что одновременно с эритроцитами теряется и железо хроническая постгеморрагическая анемия постепенно переходит в железодефицитную.

Железодефицитная анемия –анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Наиболее широко железодефицитная анемия распространена среди детей, подростков, женщин детородного возраста, пожилых людей.

Краткие сведения об обмене железа. Железо в организме человека участвует в процессах переноса кислорода, в регуляции обмена веществ, в тканевом дыхании, оказывает влияние на состояние иммунологической резистентности. Железо входит в состав различных белков и ферментов. Выделяют две его составные формы: гемовое (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, лактопероксидаза) и негемовое (ферритин, гемосидерин, трансферрин, аконитаза, НАД·Н-дегидрогеназа и др.). Общее содержание железа в организме человека составляет в среднем 4,5-5 г (у женщин 3-4 г, у мужчин – 3-5 г). Организм человека с пищей ежедневно получает около 15 мг железа. В 12-перстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки в обычных условиях всасывается около 1 мг. Интенсивность всасывания зависит от потребности организма: возрастает при дефиците и беременности, падает при перенасыщении организма железом. Из продуктов животного происхождения железо усваивается легче, чем из растительных. Неорганическое железо в двухвалентной форме всасывается эффективнее трёхвалентного. Витамин С улучшает усвоение железа, а растительные продукты ухудшают.

Физиологические потери железа. Потеря железа из организма мужчин и женщин происходит следующими путями: 1. с калом (железо, не всосавшееся из пищи, выделяющееся с желчью; железо в составе слущивающегося эпителия кишечника; железо эритроцитов в кале); 2. со слущивающимся эпителием кожи; 3. с мочой. Этими путями происходит выделение около 1 мг железа в сутки. Кроме того, у женщин детородного периода дополнительные потери железа возникают за счёт менструаций, беременности, родов, лактации.

Этиология железодефицитной анемии:

· Хронические кровопотери (маточные кровопотери, хронические кровотечения из ЖКТ, в т.ч. анкилостомидоз; эндометриоз, изолированный лёгочный гемосидероз, синдром Гудпасчера, гематурический вариант гломерулонефрита и пиелонефрита, геморрагический диатез, кровопотери при заболеваниях лёгких, ятрогенные кровопотери, «истерические кровопотери» и др.).

· Повышенная потребность в железе (беременность, роды и лактация, период полового созревания и роста, повышенная потребность в железе у больных В12-дефицитной анемией на фоне лечения, интенсивные занятия спортом).

· Недостаточное поступление железа с пищей (алиментарная железодефицитная анемия).

· Нарушение всасывания железа (хронические энтериты и энтеропатии, резекция тонкой кишки, резекция желудка).

· Нарушение транспорта железа (врождённая гипо- и атрансферинемия, гипопротеинемии различного генеза, появление антител к трансферину).

Патологическая анатомия.

· Кожные покровы, слизистые оболочки и внутренние органы бледные. Бледность кожных покровов может быть с зеленоватым оттенком (старинное название железодефицитной анемии – «хлороз»), иногда коже приобретает оттенок желтоватого воска, причём этот оттенок заметен лишь вокруг рта (симптом «жёлтых усов хлоротиков» Гено де Мюсси).

· Дистрофические изменения кожи и её придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию трещин; тусклость, ломкость волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии – ложкообразная вогнутость ногтей).

· Ангулярный стоматит – трещины, «заеды» в углах рта.

· Глоссит, приводящий к атрофии сосочков («лакированный» язык).

· Атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ.

· Жировая дистрофия миокарда, почек, печени, дистрофические изменения в клетках головного мозга (из-за хронической гипоксии).

В анализе периферической крови – гипохромная микроцитарная анемия. Кроме того в мазках крови обнаруживают анизо- и пойкилоцитоз, мишенеподобные и карандашеподобные эритроциты, тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное, но при значительной кровопотере возможен умеренный тромбоцитоз, количество ретикулоцитов нормальное (увеличивается при выраженном кровотечении и лечении препаратами железа. При выраженной анемии возможно увеличение СОЭ.

Костный мозг плоских костей обычного вида, в костном мозге трубчатых костей происходит замещение жирового костного мозга красным. Нередко отмечаются множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения. Микроскопически в костном мозге: эритробласты имеют неправильную форму, уменьшается количество сидеробластов в костном мозге (для их выявления применяется окраска по Перлсу).

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии– анемии, связанные с нарушением синтеза гема, обусловленные нарушением использования (achresia – неиспользование) железа для синтеза гемоглобина.

Классификация железонасыщенных анемий:

І. Врождённые (сцепленные с полом, аутосомные).

ІІ. Приобретённые.

1. Лекарственные (противотуберкулёзные средства, левомицетин).

2. При свинцовой интоксикации.

3. Алкогольные.

4. Обусловленные некоторыми заболеваниями (хроническая почечная недостаточность, гемобластозы, лимфомы, ревматоидный артрит и др.).

5. Идиопатические.

Основные симптомы развиваются в связи со вторичным гемохроматозом: бронзовая окраска кожи, сахарный (бронзовый) диабет, гемосидероз и цирроз печени, пигментная кардиомиопатия с нарастающей сердечной недостаточностью (основная причина смерти).

Мегалобластные анемии– группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в ядросодержащих эритрокариобластах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

Краткие сведения о метаболизме витамина В12. Содержащийся в пище витамин В12 связывается с внутренним фактором, продуцируемом париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Комплекс витамина с внутренним фактором взаимодействует со специальными рецепторами на энтероцитах и происходит его всасывание. Некоторое количество витамина (около 0,1-1%) пассивно всасывается через слизистые оболочки ротовой полости, желудка и 12-перстной кишки. Попав в кровь, витамин связывается с транспортным белком транскобаламином ІІ, который с током крови транспортирует данное вещество в печень, костный мозг, головной мозг и другие ткани. Нормального запаса в организме (он накапливается и хранится в печени) хватает на 2-4 года.

Краткие сведения о метаболизме фолиевой кислоты. Всасывание фолатов происходит в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Все захваченные природные фолаты трансформируются в 5-метил-тетрагидрофолат, который в крови связывается с различными белками (в т.ч. и со специфическим белком-переносчиком фолатов), поступает в печень и в быстро пролиферирующие клетки костного мозга. Внутреннего запаса фолиевой кислоты хватает на 4 месяца.

Причины дефицита витамина В12.

· Нарушение поступления витамина В12 с пищей (строгое вегетарианство).

· Нарушение всасывания витамина (аутоиммунный гастрит со сниженной продукцией внутреннего фактора, тотальная или субтотальная гастрэктомия, синдром мальабсорбции различного генеза).

· Конкурентное расходование (инвазия широким лентецом, власоглавом).

· Повышенный расход витамина В12 (хроническая гемолитическая анемия, тиреотоксикоз)

· Снижение запасов витамина В12 (выраженный цирроз печени (при воздействии высоких доз алкоголя также нарушено всасывание из-за токсического влияния на слизистую оболочку желудка)).

· Нарушение транспорта (отсутствие транскобаламина ІІ или появление антител к нему).

Причины дефицита фолиевой кислоты.

· Алиментарные (особенно часты в пожилом возрасте, а также среди соблюдающих посты и ограничения, при голодании).

· Нарушения всасывания в ЖКТ (целиакия, тропическая спру, обширная резекция тонкой кишки и др.).

· Усиленная утилизация фолатов (физиологическая: беременность, лактация, период полового созревания; патологическая: гематологические болезни, онкологические заболевания, воспалительные заболевания (болезнь Крона, ревматоидный артрит, активный псориаз)).

· Повышенная потеря фолатов (сердечная недостаточность, гемодиализ, тяжело протекающий цирроз печени - уменьшается депо фолатов в печени).

· Приём некоторых лекарственных препаратов (5-фторурацил, противосудорожные препараты, сульфасалазин, циклосерин).

Патологическая анатомия мегалобластных анемий. При наружном осмотре определяется бледность кожных покровов с лимонно-жёлтым оттенком, желтушность склер. В коже, слизистых и серозных оболочках могут обнаруживаться точечные кровоизлияния. Внутренние органы (селезёнка, печень, почки) на разрезе ржавого вида из-за гемосидероза. Поражение желудочно-кишечного тракта включает в себя: глоссит, атрофический гастрит, атрофические изменения в слизистой оболочки кишечника. Язык гладкий, блестящий («полированный»), покрыт красными пятнами. При микроскопическом исследовании обнаруживается атрофия эпителия, диффузная инфильтрация субэпителиальных тканей лимфоидными и плазматическими клетками (гунтеровский глоссит). Слизистая оболочка дна желудка истончена, складчатость сглажена. При микроскопическом исследовании: эпителий желёз атрофичен, сохранны лишь главные клетки, железы расположены на значительном расстоянии друг от друга, в последствии развивается склероз. При тяжёлых формах анемии развивается половая стерильность и обратимая меланиновая гиперпигментация кожи. Дефицит витамина В12 сопровождается симметричной невропатией, поражающей пирамидные пути, задние и боковые пути спинного мозга (фуникулярный миелоз) и периферические нервы. Пациенты жалуются на ощущение жжения и пощипывания в ногах, реже – в руках, им трудно ходить (нарушение проприоцептивной чувствительности), может нарушаться зрение, возникают психические расстройства (редко). Неврологические изменения связаны с блоком превращения метил-малонил-КоА в сукцинил-КоА, что нарушает пути метаболизма пропионовой кислоты и влияет на миелинизацию. При дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты в сыворотке крови повышается концентрация гомоцистеина, при беременности нарушается развитие нервной системы плода. При фолиеводефицитной анемии фуникулярный миелоз и глоссит отсутствуют.

Картина периферической крови: гиперхромная макроцитарная анемия с крупными макрцитами овальной формы и нейтрофилами с гиперсегментированными (пять и более сегментов) ядрами. Количество лейкоцитов и тромбоцитов умеренно снижено.

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. Микроскопическое исследование выявляет гиперплазию костного мозга с преобладанием незрелых форм эритропоэза – эритробластов, нормобластов и мегалобластов (клетка больших размеров с эксцентрически расположенным ядром с нежной хроматиновой сетью без ядрышек), изменение клеток миелоидного ряда (увеличиваются в размерах, гиперсегментированы), уменьшение количества мегакариоцитов, нарушение отшнуровки тромбоцитов.

Пернициозная анемия Аддисона-Бирмера характеризуется аутоиммунным гастритом со сниженной секрецией внутреннего фактора и кислоты в желудке. Нередко эта патология сочетается с аутоиммунным поражением других органов (микседемой, тиреотоксикозом, витилиго, болезнью Адиссона, гипопаратиреозом). В сыворотке крови могут обнаруживаться антитела к внутреннему фактору (обнаруживаются у 50% больных) и к антигенам париетальных клеток слизистой оболочки желудка (обнаруживаются у 90% больных). У лиц с пернициозной анемией обычно голубые глаза, рано седеющие волосы, они чаще имеют группу крови А(ІІ), среди их родственников были случаи аутоиммунных заболеваний. В таких семьях в 2-3 раза повышен риск развития рака желудка. У женщин патология возникает в 1,6 раз чаще. Обычно первые признаки заболевания обнаруживают в возрасте около 60 лет.