Лечения портальной гипертензии

Анализ литературы, посвященной существующим методам лечения портальной гипертензии, свидетельствует, что:

1) консервативное лечение портальной гипертензии в подавляющем большинстве случаев не дает стойкого положительного эффекта;

2) более результативным является хирургическоелечение этой формы патологии;

3) все существующие ныне хирургические методы лечения портальной гипертензии не могут считаться достаточно радикальными.

Огромное многообразие предложенных к настоящему времени для лечения портальной гипертензии оперативных вмешательств (сегодня их насчитывается более 200) можно разделить на 4 группы. Две из них составляют так называемые декомпрессионные операции,основное назначение которых – разгрузить бассейн воротной вены, устранить портальный застой, снизить портальное давление и тем самым уменьшить в первую очередь опасность возникновения кровотечений. К ним относятся: 1) операции, ограничивающие приток артериальной крови в портальное русло (спленэктомия, перевязка селезеночной, мезентериальных, печеночной артерий и различноеих сочетание), и, 2) всевозможные варианты порто-кавальных анастомозов (прямой порто-кавальный анастомоз, спленоренальный, мезентерикореналъный), направленных на увеличение оттокакрови из сосудов портальной системы.

Полагали, что резкое ограничение притока крови к печени по артериальному руслу, значительно снижая давление в синусоидах и артерио-венозных анастомозах, увеличит количество протекающей через печень портальной крови, создав тем самым благоприятные условия для функции эпителиальных клеток печени, а значит, приостановит развитие в ней цирротическихизменений, значительно разгрузит бассейн воротной вены, снизить портальное давление и устранить опасность кровотечений. Однако, частое поражение при циррозах не только синусоидов и венул, но и разветвлений печеночной артерии, их облитерация делают несостоятельным один из основных расчетов на облегченный прилив к печени по запустевшим артерио-венозным анастомозам портальной крови и на снижение портального давления; опасность кровотечения, таким образом, устраняется после ее выполнения далеко не всегда. В этих условиях оказывается несостоятельным и второе предположение – о приостановке прогрессирования цирротических изменений в печени. На фоне отсутствия оживления портального кровотока в органе перевязка печеночной артерии ведет к его гипоксии, вследствие чего не ослабляется, а наоборот, стимулируется развитие цирротического процесса.

Достаточно заметный и стойкий в подавляющем большинстве случаев гипотензивный эффект порто-кавальных анастомозов сопряжен с опасностью ухудшения функционального состояния печени (в связи с отведением портальной крови в обход печени) вплоть до развития у части больных и после наложения прямого порто-кавального анастомоза печеночной недостаточности. Другие виды порто-кавальных анастомозов (мезентерико-ренального, спленоренального),менее травматичны, легко, как правило, переносимы больными, но и менее надежны: рецидивы кровотечений посленихвстречаются чаще.

Третья группа операций – создание органных анастомозов, среди которых физиологически наиболее оправданными следует считать оментогепатопексию, оментодиафрагмопексию, направленные не только на разгрузку портальной системы и снижение портального давления, но и на улучшение кровоснабжения печени за счет артериальных сосудов сальника, что весьма важно для усиления регенерационных процессов в ней, а во втором случае – и на улучшение лимфооттока от печени.

Все три группы оперативных вмешательств малоэффективны и опасны в поздних стадиях заболевания и, в частности, при наличии хронического асцита, гепато-церебральной недостаточности. Определенный временный успех в этой стадии болезни достигается с помощью перитонеального диализа асцитической жидкости, управляемого дренирования грудного лимфатического протока, наложения лимфо-венозного анастомоза, еюноренопексии и илиовезикопексии, гепатопневмопексии.

Четвертую группу составляют паллиативные операции, преследующие цель ослабить наиболее тягостные проявления портальной гипертензии и продлить ненадолго жизнь такого рода больных. Кним относятся: парацентез и различного рода методы дренирования брюшной полости у больных в асцитической стадии заболевания, гастростомия с прошиванием вен пищевода и предупреждения грозного осложнения портальной гипертензии – пищеводного кровотечения.

Многообразие форм портальной гипертензии и особенностей ее проявления, обилие предложенных оперативных вмешательств, не однозначность эффекта, от их применения в зависимости от стадии заболевания, компенсаторно-приспособительных резервов и индивидуальных особенностей организма делают весьма сложным и трудным положение врача, определяющего стратегию и тактику лечения больного.