Применение фиброэндоскопов с лечебной целью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского

Внедрение фиброволоконной оптики не только значительно расши­рило возможности диагностической эндоскопии желудочно-кишечного тракта, но и привело к разработке ряда новых лечебных методов [3, 6, 7, 9, 13]. В Центральном военном клиническом госпитале им. А. А. Виш­невского произведено 8225 эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта. Лечебную эндоскопию мы стали применять 2 года назад. За это время первично обследовано 2916 больных. Патологиче­ские изменения, подлежащие лечению через фиброэндоскоп, обнару­жены в желудке у 202 (6,9%) и в толстой кишке—у 212 больных

(7,2%). Лечебные мероприятия выполнены у 257 больных (8,8%)

(табл. 1).

Таблица 1

Диагностическая и лечебная фиброэндоскопия желудочно-кишечного тракта

Показатель применения фиброэндоскопов	Желудок	Толстая кишка	Всего
Обследование ............... Обнаружены полипы ........... Обнаружены «полные» эрозии ...... Удалены полипы ............. Количество удаленных полипов ...... Лечение «полных» эрозий ........ Гемостаз через фиброэндоскоп ...... Устранение обтурации толстой кишки че­рез фиброэндоскоп .............	----	-- ---	2916 больных 291 больной 104 больных 165 » 664 полипа 73 больных 17 »   2 »

В последние годы наряду с традиционными хирургическими мето­дами лечения все шире применяется удаление полипов через фиброэн­доскоп [2, З]. По нашим данным, при гастродуоденофиброскопии полипы в желудке обнаружены у 83 больных (3,9% первично обследованных), из них у 68 (82%) они удалены через эндоскоп. Полипы в толстой кишке при фиброэндоскопии обнаруживаются у 4—26% больных [1, 6, 8, 11]. Из 795 первично обследованных больных мы нашли полипы в толстой кишке у 208 (26,2%), из них у 97 (46,6%) произведено уда­ление полипов через фиброэндоскоп.

Показаниями к удалению полипа желудочно-кишечного тракта яв­ляются подозрение по внешнему виду на малигнизацию его, кровотече­ние из него, расположение полипов в культе желудка, а также в остав­шихся сегментах толстой кишки после резекции.

Четких показаний к удалению полипов через эндоскоп в зависимо­сти от размеров и гистологического строения их в настоящее время еще нет. Очень многое зависит от опыта и возможностей врача-эндоскописта.

Мы считаем, что удалению через фиброэндоскоп подлежат полипы диаметром более 3 мм, но не более 3 см, имеющие выраженную ножку. Полипы размерами менее 3 мм не подлежат удалению, при величине полипа более 3 см необходимо делать операцию. Только очень опытные эндоскописты могут решиться удалять полипы размером более 3 см. К полипам на широком основании, даже если их диаметр меньше 3 см, следует относиться с большой осторожностью. По нашему мнению, полипы на широком основании размером более 2см подлежат оператив

ному лечению. В некоторых случаях большие полипы на ножке могут быть удалены методом кускования. Как видно из табл. 2, в толстой кишке почти 26% полипов имели диаметр более 1 см, а 9%—более 2 см. В желудке чаще встречались мелкие полипы.

Противопоказанием к удалению полипов через фиброскоп может быть тяжелое общее состояние больного с выраженной сердечно-легоч­ной недостаточностью. Нецелесообразно удалять полипы желудка при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а полипы толстой кишки—при обострении хронического колита, при острых заболеваниях прямой кишки и параректальной клетчатки, при остром геморрое. Пожилой возраст не является противопоказанием к операции. Среди наших больных было 55,1% в возрасте 60 лет и старше, а 17,5% —в возрасте 70 лет и старше.

Таблица 2 Размеры удаленных полипов

Размер полипов,см	Количество полипов	Итого
В желудке	В толстой кишке
0,4 и меньше 0,5-1 1,1-2 2,1 и более
Всего

У многих больных при эндоскопи­ческом исследовании обнаруживали групповой или множественный полипоз, и у них приходилось удалять по нескольку полипов. Так, у 68 больных удалено 502 полипа желудка, из них только у 25—одиночные, у 25 боль­ных удалено от 2 до 10 полипов, у 14—от 11 до 20, у 4— от 21 до 40 полипов. У 97 больных с поражением толстой кишки удалено 162 полипа, в том числе у 53 — по одному, у 44 — от 2 до 10 полипов.

Из 502 удаленных полипов 480 располагались в желудке, в том числе 12 (2,5%) в кардиальном отделе, 189 (39,3%) —в теле и 279 (58,2%) —в антральном отделе. У одного боль­ного произведена полипэктомия из луковицы двенадцатиперстной кишки. У 8 больных удален 21 полип из культи желудка после его резекции по поводу рака или язвы, причем 18 полипов располагались в области желудочно-кишечного анастомоза. Полипы толстой кишки локализовались главным образом в левой половине: из прямой кишки удалено 14 полипов, из сигмовидной—91, из нисходящего отдела—10, из поперечной ободочной кишки — 36, из восходящего отдела — 3, из слепой кишки — 8 полипов. Для удаления полипов мы пользовались различными типами операционных и смотровых эндоскопов японских и американских фирм Olympus и АСМ1. Лучшее впе­чатление оставляют японские эндоскопы: они имеют хорошую оптику, углы изгиба дистального конца до 360°, биопсийный канал диаметром 5 мм (аппарат TCF-is), до­полнительное устройство для смыва линз через биопсийный канал (LB-3, МВ-3). Для удаления полипов через фиброэндоскоп мы применяли раз­личные методики (табл.3). Наиболее совершенным и целесообразным способом удаления по­липов является электроэксцизия петлей через операционный эндоскоп. Техника этой манипуляции заключается в «набрасывании» петли на полип, подтягивании его и опускании петли на его основание, затягива­нии петли и отжигании полипа. Большие трудности представляет удале­ние таким способом полипов на широком основании. Методом электроэксцизии удалено 72 полипа из толстой кишки и 19 полипов из желудка. Эксцизию полипа петлей без коагуляции при­меняли у 68 больных при полипах размером не более 5 мм и имеющих ножку. Преимуществом ее является то, что полип удаляется и может быть подвергнут гистологическому исследованию. Мы ни разу не наблюдали выраженного кровотечения после такой манипуляции, а опасность перфорации кишки при этом полностью отсутствует. В первые годы распространенным методом была электрокоагуля­ция полипа. В настоящее время этот способ применяют главным обра­зом для удаления полипов размером не более 0,5 см. Основным недо­статком его является полное уничтожение полипа, и поэтому приме­нять его можно только после предварительной биопсии.

Таблица 3 Виды лечебной эндоскопии

Лечебное пособие	Желудок	Толстая кишка	Всего
Электроэксцизия полипов . . ………… Эксцизия полипов без коагуля­ции ....... Электрокоагуляция полипов…………. Коагуляция по Вильямсу ..…………… Электрокоагуляция путем ускования... Коагуляция «полных» эрозий……… . . Остановка кровотечения.…………….. Устранение обтурации толстой кишки ..............	----	--

Таблица 4