Классификация острой травмы зубов 4 страница

Рис. 10.16.Травматический гиперостоз через 6 мес после травмы (рентгено­грамма).

Рис. 10.17.Перелом мыщелковых отро­стков и тела нижней челюсти.

пактная пластинка непрерывна. Надкостница внутренней поверхно­сти сохраняет целость и препятст­вует дальнейшему смещению фраг­ментов (рис. 10.17).

Если такие переломы своевре­менно не диагностируются, через некоторое время (5—7 дней) они могут стать полными переломами с типичным смещением фрагментов, что обусловливается развитием вос­палительных изменений в области перелома и под влиянием функции челюсти. Подвижность незакреп­ленных фрагментов в ранний пери­од после травмы препятствует обра­зованию морфогенетического белка кости — основного индуктора репа-ративной регенерации и задержива­ет образование костной мозоли.

Поднадкостничные переломы ха­рактеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкост­ницей. Чаще всего поднадкостнич-

ные переломы наблюдаются в боко­вом отделе нижней челюсти, скуло­вой кости. Смещение отломков в таких случаях не отмечается или , незначительное. Поднадкостнич-| ные переломы в детском возрасте диагностируются трудно. У этой группы костных повреждений от­сутствуют классические клиниче­ские признаки (нарушения прикуса и функции, крепитация).

Эти переломы костей сопровож­даются болью в месте приложения силы и изменениями мягких тканей (ушиб, гематома, рана). Таким об­разом, истинные признаки повреж­дения нивелируются.

Диагностика всех видов перело­мов костей лица требует обязатель­ного рентгенологического исследо­вания не менее чем в двух проекци­ях, но выбор вариантов исследова­ния диктуется локализацией пере­лома ивозрастом ребенка.

Травматический остеолиз наблю­дается при отрыве головки нижней челюсти. Механизм процесса не­ясен, условно его можно сравнить с травматическим эпифизеолизом трубчатых костей. Рентгенологиче­ски обнаруживают полное рассасы­вание костного вещества головки. Исчезновение контуров головки нижней челюсти выявляется через 2—3 мес после травмы. В более поздние сроки развиваются дефект и деформация дистального конца ветви нижней челюсти, выполняю­щего функцию ложного сустава. Формируется неоартроз. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма прои­зошла в первые годы жизни ребен­ка, к 7—12 годам можно видеть от­ставание роста одной половины нижней челюсти.

Переломы переднего отдела аль­веолярной части верхней и нижней челюстей занимают одно из первых мест среди других повреждений ли­цевых костей. Они сопровождаются разрывами слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей, а также

вывихом или переломом зубов. Иногда вместе с травмированным альвеолярным отростком смещают­ся фолликулы постоянных зубов. Они нередко погибают. Смещение отломанного альвеолярного отрост­ка приводит к нарушению прикуса (рис. 10.18).

Такие переломы чаще бывают у детей 8— 11 лет. При переломах аль­веолярного отростка сила воздейст­вия распространяется на участок небольшой протяженности, как правило в переднем отделе. Этот вид травмы участился вследствие агрессивных игр на улице (катание на роликах, качелях). Анатомиче­ское положение альвеолярного от­ростка, неполный зубной ряд у де­тей этого возраста часто способст­вуют открытому повреждению. Травмированный фрагмент может быть очень подвижен, что наблюда­ется при полных переломах, огра­ниченно подвижен, иметь различ­ное положение (что придано на­правлением удара) внутрь полости рта, в сторону, кпереди. Всегда от­мечается дизокклюзия зубов.

При диагностике требуется тща­тельный выбор варианта рентге­нологического исследования (линия перелома не всегда видна). Одно­временно с переломом альвеолярно­го отростка верхней челюсти возмо­жен перелом альвеолярного отрост­ка нижней челюсти (при падениях с велосипеда, травмах на качелях и др.). Вывихи и переломы зубов затрудняют диагностику переломов альвеолярного отростка. Травмы бо­ковых отделов альвеолярного отро­стка у детей крайне редки.

Переломы верхней челюсти. У де­тей переломы верхней челюсти вто­рого и третьего уровня сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой. Такие повреждения быва­ют в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться

Рис. 10.18.Перелом альвеолярного от­ростка верхней челюсти соответственно фронтальной группе зубов.

не только с черепно-мозговой трав­мой, переломами основания чере­па, но и с переломами нижней че­люсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Ранняя диагностика и своевре­менная репозиция отломков явля­ются важными факторами профи­лактики бронхолегочной недоста­точности, предупреждают усугубле­ние течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют оста­новке кровотечения и распростра­нению инфекции.

Переломы нижней челюсти пре­обладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спор­тивным досугом. Перелому способ­ствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По лока­лизации на первом месте стоят оди­нарные переломы тела нижней че­люсти, на втором — переломы мы-щелкового или мыщелковых отро­стков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные пе­реломы ветви челюсти ипереломы

QQ

Рис. 10.19.Поднадкостничный перелом тела нижней челюсти без смещения фраг­ментов. Линия перелома проходит через зачатки клыков.

Рис. 10.20.Перелом тела нижней челюсти со смещением фрагментов.

венечного отростка бывают редко (см. рис. 10.17). Если переломы происходят по типу «зеленой ветки» (рис. 10.19), поднадкостнично или бывают не­полными, типичные признаки пе­релома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, осо­бенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюноте­чение, боль. Установить же типич­ные признаки перелома нижней че­люсти (нарушения прикуса, функ­ции, подвижность отломков) слож­но. При осмотре ребенка требуют­ся очень бережное отношение, тща-

тельные выбор и проведение обез­боливания.

При одинарных полных перело­мах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направле­нием, функцией жевательных мышц и размером фрагментов (рис. 10.20). Выраженность смещения увеличи­вается по мере удаления линии пе­релома от центральных резцов. На­рушение целости слизистой оболоч­ки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдают­ся почти во всех случаях.

Переломы в области угла челю­сти встречаются реже, при них мо-

жет не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатераль­ные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челю­сти нарушена. Наблюдается дизок-клюзия в области моляров на сто­роне повреждения. Смещение от­ломков возможно при расположе­нии линии перелома позади жева­тельной мышцы.

Двойной перелом нижней челю­сти сопровождается смещением от­ломков. Это может создавать усло­вия для нарушения внешнего дыха­ния, вести к дислокационной ас­фиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей млад­шего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способству­ют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нару­шен, слизистая оболочка травмиро­вана на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровож­даются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней че­люсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубер­татном возрасте и причина их оста­ется неустановленной.

В последние годы с увеличиваю­щейся безнадзорностью детей, ур­банизацией жизни, учащением транспортных и огнестрельных травм переломы нижней челюсти часто сочетаются с тяжелыми травмами верхней челюсти II и IIIзоны и черепно-мозговыми по­вреждениями.

К травмам мыщелкового отрост­ка, которые нередко встречаются у Детей, относится одинарный пере­лом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с про­тивоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень ча­сто, не имеют выраженной клини­ческой картины и если своевремен­но не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляют­ся резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограниче­ние движения нижней челюсти, де­виация.

При двустороннем полном пере­ломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смеще­ния нижней челюсти кзади, и кон­такт зубов верхней и нижней челю­стей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагит­тальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпе­реди, кзади, внутрь и кнаружи. Ва­рианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко со­четаются с повреждением мягкот-канных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы од­ного мыщелкового отростка харак­теризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением ок­клюзии; латеральным сдвигом ниж­ней челюсти, отсутствием движе­ния ВНЧС. Пальпаторно четко вы­ражены ограничение и боль при бо­ковых движениях челюсти в сторо­ну, противоположную травмиро­ванной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смеще­нием челюсти кзади и ограничени­ем ее движения. Возможна дефор­мация заднего края ветви (опреде­ляется при пальпации). Подвиж­ность головок (пальпаторно) не вы­ражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широ­кое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врож-

ИП1

денное или приобретенное несовер­шенство связок и суставной капсу­лы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи, хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и не­полным (подвывих), односторон­ним или двусторонним. В зависи­мости от направления, в котором сместилась головка нижней челю­сти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще все­го наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широ­ко открыт, ребенок не может само­стоятельно его закрыть. При паль­пации обнаруживаются выход голо­вок нижней челюсти из ямок и сме­щение их вперед.

Вывих нижней челюсти проявля­ется смещением головки из сустав­ной ямки без самостоятельной эк­скурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растя­жение связочного аппарата и сме­щение диска. Это бывает при асте-ничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при дис­пропорциях роста элементов суста­ва (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах боль­ные предъявляют жалобы на невоз­можность закрыть рот, жевать, гло­тать, разговаривать. Внешне ниж­няя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотече­ние; в области суставных ямок — западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее ха­рактерны дизокклюзия по типу от­крытого прикуса, смещение ниж­ней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В от­личие от травматического перелома это нарушение целости кости, из­мененной каким-нибудь предшест­вовавшим патологическим процес-

сом. Наиболее частой причиной та­ких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хро­нические остеомиелиты.

Переломы скуловой кости не бы­вают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ло­мается, а внедряется в верхнечелю­стную пазуху, разрушая ее перед­нюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелю­стную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрыты­ми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследст­вие механического препятствия, со­зданного отломками дуги для дви­жений венечного отростка.

10.3.2. Травматический остеомиелит костей лица

Травмы костей лица у детей и по­дростков нередко сопровождают­ся воспалительными изменениями мягких тканей и травматическим остеомиелитом. Травматический ос­теомиелит и воспалительные изме­нения окружающих мягких тканей могут сочетаться, особенно в тех случаях, когда клиническое течение остеомиелита проявляется как ост­рое или обострение хронического.

Травматический остеомиелит ха­рактеризуется гнойно-некротиче­ским процессом в костях, сопро­вождается формированием секве­стров и репаративными измене­ниями в кости.

Как известно, у детей школьного возраста и подростков чаще наблю­даются переломы нижней челюсти, соответственно и травматический остеомиелит нижней челюсти у них

по сравнению с поражением других костей встречается в 10—30 % слу­чаев. Среди условий, которые спо­собствуют развитию травматиче­ского остеомиелита, необходимо выделить позднее обращение к вра­чу, которое у детей и подростков может быть обусловлено ошибкой в постановке диагноза при некоторых видах переломов (например, мы-щелкового отростка), а также при ушибах кости и переломах любой другой локализации, когда не уста­новлены подвижность фрагментов, линия перелома (даже при проведе­нии рентгенологического исследо­вания при переломах по типу «зеле­ной ветки», поднадкостничных). Чем позднее начинается лечение, тем благоприятнее условия для раз­вития гнойно-воспалительных ос­ложнений. Неполноценные репози­ция и фиксация фрагментов, нера­циональная иммобилизация челю­стей также являются причинами, способствующими развитию трав­матического остеомиелита.

Развитие травматического остео­миелита костей может усугубляться присоединением вторичной инфек­ции при первично-инфицирован­ных травмах, которые наблюдаются всегда при переломах челюстей с прохождением линии перелома че­рез зубы и воздухоносные пазухи. Кроме того, переломы костей лица сопровождаются повреждениями мягких тканей (ушибы, гематомы, раны) и распространением инфек­ции. Распространение инфекции может быть из инфицированной линии перелома в окружающие тка­ни. При поражении мягких тканей воспаление может охватывать окру­жающие ткани, в том числе кост­ную. При переломах мыщелкового отростка и нижней челюсти (за пределами зубного ряда) проявле­ние воспаления кости может на­блюдаться позднее, чем при откры­тых переломах.

Низкая реактивность организма из-за неадекватной противовоспа-

лительной и антибактериальной те­рапии, которая может подавлять нормальную микрофлору, снижать неспецифическую и иммунологи­ческую резистентность организма, способствовать повышению устой­чивости микроорганизмов к анти­биотикам, также приводит к разви­тию травматического остеомиелита.

Активности развития гнойно-воспалительных изменений при травматическом остеомиелите кос­тей лица способствует вид бакте­риальных ассоциаций, среди кото­рых более половины приходится на облигатно-анаэробные штаммы и меньше на факультативно-анаэроб­ные.

В настоящее время частота раз­вития травматического остеомиели­та, несмотря на наличие информа­тивных способов ранней диагнос­тики, новых видов фиксации от­ломков и иммобилизации челю­стей, высокоэффективных спосо­бов консервативного фармаколо­гического и нефармакологического лечения, не имеет тенденции к снижению.

При своевременном хирургиче­ском и консервативном лечении (вскрытие гнойного очага, дрени­рование нагноительного процесса в мягких тканях при травме), приме­нении комплексной терапии (тако­го же объема, как и при одонтоген-ных воспалениях в мягких тканях) процесс завершается быстро — в течение 1—2 нед (при условии ра­циональной фиксации травмиро­ванной челюсти). При неполном выполнении комплекса лечения может развиться травматический остеомиелит. Типичная картина острого травматического остеомие­лита у детей характеризуется менее выраженными начальными призна­ками, так как процесс начинается при наличии открытой костной раны, когда скапливающийся экс­судат имеет свободный выход в по­лость рта и в окружающие мягкие ткани; последнее способствует фор-

ПЧ

мированию абсцессов и флегмон, воспалительным изменениям в ре­гионарных лимфатических узлах с типичным исходом в виде абсцес­сов и аденофлегмон.

Травматический остеомиелит от­личается от одонтогенного распро­странением экссудата. Он не со­провождается выраженной инток­сикацией, местные изменения сла­бо выражены, что приводит к недо­оценке клинической ситуации. Травматический остеомиелит иден­тифицируется с проявлением трав­мы в целом.

Развитие абсцессов и флегмон со­ответствующей повреждению ло­кализации и вовлечение регио­нарного лимфатического аппара­та могут быть одним из видов проявления острого травматиче­ского остеомиелита на поздней стадии и перед переходом в хро­ническую форму.

Если развитию травматического остеомиелита не предшествовали нагноительные изменения мягких тканей, процесс протекает медлен­но, формируются свищи с гнойным отделяемым; если отсутствуют зубы (удаленные или утраченные при травме), гной выделяется и из их лу­нок. Такая картина имеет затяжной характер. Рентгенологически через 2—3 нед обнаруживаются очаги де­струкции и мелкие секвестры.

Травматический остеомиелит легко диагностируется в хрониче­ской стадии, когда нарастают про-лиферативные и деструктивные процессы в костной ткани. В поло­сти рта также появляются свищи с гнойным экссудатом. Зачатки по­стоянных зубов, находящиеся в па­тологическом очаге, гибнут.

Рентгенологически выявляются периоститы, выражающиеся в по­строении избытка молодой кости, муфтой, охватывающей место пере­лома. Линия перелома теряет чет­кие границы, в этой области возни-

кает зона разрежения кости. Круп­ные секвестры у детей встречаются редко. Зона роста погибшего зачат­ка постоянного зуба теряет четкие контуры, и в этой области нараста­ет деструкция кости, исчезает за-мыкательная пластинка вокруг фолликула зуба.

При рентгенологическом иссле­довании можно выявить признаки консолидации перелома, но при диффузно протекающем остеомие­лите они могут отсутствовать, что является плохим прогностическим признаком. Это больше свойствен­но ослабленным детям и подрост­кам, имеющим сопутствующую па­тологию, а также бывает при мно­жественных и сочетанных травмах.

Следует отметить, что огнестрель­ные остеомиелиты, наблюдаемые в старшем школьном возрасте, сопро­вождаются дефектом кости и нали­чием множественных фрагментов, связанных и свободно лежащих. Мы наблюдали таких детей, которые по­лучили огнестрельную травму при неумелом обращении с оружием, чаще охотничьим. Это были пре­имущественно мальчики старше 11 лет.

Лечение. Принцип лечения ост­рого и хронического травматиче­ского остеомиелита такой же, как и одонтогенного процесса. Особое внимание следует обращать на тща­тельную фиксацию костных фраг­ментов. Погибшие зачатки зубов подлежат удалению.

Благоприятный исход огнестрель­ной травмы и остеомиелита зависит от качества первичной хирургиче­ской обработки, фиксации фраг­ментов и комплексной терапии.

В детском возрасте после огне­стрельного остеомиелита остаются дефекты, деформации и недоразви­тие челюсти, но не образуются ложные суставы, что объясняется активностью эндо- и периостально-го костеобразования.

Устранение неблагоприятных ис­ходов проводят в плановом порядке

через 6—8 мес. Осуществляют ре­конструкцию костей лица посред­ством костно-пластических опера­ций, при недоразвитии челюсти — дистракционный остеосинтез. Про­водят систематическую коррекцию прикуса и ортодонтическое лече­ние, включая ортодонтическую подготовку к костной пластике.

При вторичной адентии обяза­тельно раннее протезирование съемными протезами до 16—18-лет­него возраста с последующим ре­шением вопросов о более рацио­нальном протезировании несъем­ными конструкциями.

Исходами травматических остео­миелитов у детей и подростков мо­гут быть:

• вторичная адентия, вызванная утратой зубов в результате травмы или при удалении по необходимо­сти при решении вопроса о выбо­ре способа фиксации фрагментов;

• травматические гиперостозы, проявляющиеся деформацией че­люсти (преимущественно ниж­ней), вторично деформирующие остеоартрозы, анкилозы ВНЧС.

Профилактика травматического остеомиелита заключается в ран­ней диагностике, постановке точ­ного топического диагноза места перелома, в своевременном и на­дежном закреплении отломков при травме; проведении полноценного комплекса фармакологических и нефармакологических мероприя­тий с целью профилактики остео­миелита.

10.3.3. Диагностика переломов костей лица

Обследование ребенка, получивше­го травму любой тяжести, нужно проводить в полном объеме и не­медленно. При этом должно быть предусмотрено рациональное обез­боливание, так как травма, сопро­вождающаяся болевой реакцией

(часто не ожидаемой ребенком), яв­ляется фактором, резко нарушаю­щим психоэмоциональное состоя­ние больного, а неосторожные дей­ствия могут усиливать эту реакцию и провоцировать развитие или усу­губление болевого шока.

При обследовании ребенка, по­лучившего травму, необходимо:

• установить изменения, вызван­ные травмой костей лица, черепа, зубов, мягких тканей;

• правильно оценить его общее со­стояние (особенно важно при первичном осмотре).

Своевременное и полноценное обследование пациента позволит выполнить все необходимые ма­нипуляции по борьбе с шоком, кровотечением, устранить угрозу асфиксии, предупредить распро­странение инфекции из полости рта и снизить условия ее проник­новения в полость черепа, что особо важно при черепно-мозго­вой травме, когда инфекция из полости рта при переломах верх­ней челюсти среднего и верхнего уровня распространяется в по­лость черепа, мозговые оболочки.

Постановка точного диагноза по­зволяет оказать квалифицирован­ную помощь ребенку, получившему травму, что существенно влияет на качество лечения и его исход.

Клинический осмотр и пальпа­ция помогают диагностировать по­вреждения только при полных пе­реломах костей, протекающих с выраженным смещением костных фрагментов, их подвижностью, на­рушениями прикуса, функции же­вания, глотания, речи. Поднадко-стничные переломы, переломы по типу «зеленой ветки» и отражен­ные переломы диагностируются у детей только рентгенологически.

Наиболее информативны обзор­ные рентгенограммы костей лица, выполненные в прямой проекции, ортопантомограммы, позволяющие

одновременно анализировать состо­яние обеих челюстей и большинства костей лица. Особое значение при­дают выявлению черепно-мозго­вой травмы, перелома основания черепа.

Рентгенологические исследова­ния относятся не только к инфор­мативным, но и доступным к вы­полнению в любом лечебном под­разделении. Важным условием яв­ляется обеспечение визуализации исследуемой области не менее чем в двух проекциях.

В некоторых ситуациях, в част­ности при повреждениях ВНЧС, эффективно выполнение рентге­нографии нижней челюсти и томо­графии ВНЧС — в прямой и боко­вой проекциях.

КТ в аксимальной и сагитталь­ной проекциях дает исчерпываю­щую информацию о локализации, протяженности, характере перело­мов костей лица на всем протя­жении и их сочетании с перелома­ми других костей (головы, лица, шеи).

МРТ позволяет определить изме­нения всех структур (мягкоткан-ных, сосудов и др.) и является од­ним из наиболее точных способов исследования анатомо-топографи-ческих особенностей различных по­вреждений головы, лица, шеи.

Предлагаемая контрастная арт-рография ВНЧС [Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 2001] с целью ис­следования состояния поврежден­ного сустава в детской практике широкого применения не нашла.

При переломах нижнего, средне­го и верхнего уровня верхней че­люсти наиболее исчерпывающая информация может быть получена при КТ, в то же время зонография, ортопантомография и томография не утратили своего значения. Эти методы четко обеспечивают диа­гностику переломов нижнего уров­ня верхней челюсти, что позволя­ет установить характер поврежде­ния верхнечелюстных пазух, когда

они вовлекаются в зону поврежде­ния.

Рентгенодиагностика исхода трав­мы костей лицевого черепа требует четкого выявления размера, положе­ния и характера оставшихся дефек­тов и деформаций, что наиболее ин­формативно при выполнении трех­мерной КТ, проведении стереоли-тографического моделирования де­фекта. Это дает возможность полу­чить точное представление о слож­ных дефектах и деформациях челю­стей и других костей лицевого че­репа после травмы и планировать реконструктивно-восстановительное лечение детей и подростков. Эффек­тивно использование телерентгено­графии, цефалометрии для расчета перспективы роста ребенка в соот­ветствии с его биологическим и хро­нологическим возрастом при прове­дении восстановительных операций.

Контактные внутриротовые рент­генограммы необходимы при диа­гностике травм альвеолярного от­ростка и зубов. Однако при травмах альвеолярного отростка их нужно сочетать с обзорной рентгеногра­фией, зонографией, ортопантомо-графией, томографией и др.

При травмах мягких тканей, осо­бенно при ушибах, кровоизлия­ниях и гематомах, эффективным методом распознавания распро­страненности, анатомо-топогра-фического положения области травмы, соотношения последней с другими анатомическими обра­зованиями остается эхография. Она уместна как метод диагнос­тики и контроля этапов лечения ребенка и установления исхода повреждения.

Во всех представленных вариан^ тах исходов травм мягких тканей и костей лица наблюдается дефор^ мация прикуса. У детей на долгий период остается стойкое наруше­ние психоэмоционального состоя­ния.

Исходы травм мягких тканей и костей лица

1. В области волосистой части го­
ловы (независимо от этиологии):

• алопеция;

• атрофический рубцовый массив разной площади и формы;

• дефекты покровных костей че­репа (чаще после электротравм, флегмоны новорожденного).

2. В области мягких тканей лица
(в зависимости от этиологии):

• обширные бытовые травмы — рубцы и их атрофические мас­сивы разной формы и площади, подвижные. У естественных от­верстий вывороты или атрезии могут сочетаться с дефектами носа, век, губ и других отделов лица;

• после ожога, химических по­вреждений — рубцы и рубцовые массивы (келоидные и гиперт­рофические, атрезии естествен­ных отверстий, в области век вывороты);

• в области шеи — келоидные рубцы, деформации — костей лица и челюсти, шейного отде­ла позвоночника.

3. Исходы повреждений костей
лицевого черепа:

• вторичная адентия — ретенция постоянного зуба, близко рас­положенного от линии перело­ма, или задержка его прорезы­вания;

• деформации и недоразвитие ко­стей лица;

• ВДОА, анкилоз, неоартроз, ВНЧС.

10.3.4. Лечение костных повреждений

В основе лечения детей с поврежде­ниями челюстей лежат те же прин­ципы оказания помощи, что и у

взрослых. Цель — восстановление анатомической целости и функции поврежденной кости. Основные этапы: 1) сопоставление смещен­ных отломков (репозиция); 2) за­крепление отломков в правильном положении (фиксация); 3) иммоби­лизация челюстей; 4) предупрежде­ние осложнений (травматический остеомиелит, гайморит, флегмоны, абсцессы и др.).

Виды лечебной помощи — неот­ложная хирургическая и ортопедиче­ская. Первую помощь оказывают не­посредственно на месте происшест­вия в порядке взаимопомощи. Место оказания квалифицированной и спе­циализированной врачебной помо­щи зависит от тяжести поврежде­ния: при переломах альвеолярного отростка лечение, как правило, про­водят в специализированной поли­клинике, при переломах лицевых костей — в детских стационарах. Дети с обширными повреждениями челюстей должны быть обследованы невропатологом с целью исключе­ния черепно-мозговой травмы (при необходимости больного направля­ют в специализированное невроло­гическое отделение).

Пострадавшим с открытыми по­вреждениями профилактически вво­дят противостолбнячный анаток­син согласно действующей инструк­ции.

Репозицию и фиксацию костных фрагментов у детей следует прово­дить после предварительного на­дежного и полного обезболивания, включая современные методы пре-медикации.

Различают временные транспорт­ные (бинтовая повязка, подподбо-родочная праща, косыночная те-менно-подподбородочная повязка и др.) и постоянные методы иммоби­лизации — назубные стандартные и гнутые проволочные шины, зубона-десневые — шины и аппараты ла­бораторного изготовления.