ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Кожные туберкулиновые пробы

Кожные туберкулиновые пробы. Определение ■состояния клинического излечения при туберкулезе свя­зано с большими трудностями и современные клинико-ла-

бораторные и рентгенологические методы не всегда до­статочно чувствительны. Для решения вопроса о наступ­лении клинического излечения при туберкулезе глаз сле­дует шире применять иммунобиологические тесты — ту­беркулиновые пробы. С. Pirquet почти 60 лет назад пред­ложил для диагностики туберкулеза кожную туберку­линовую пробу, которая получила признание во всем мире.

Он расценивал туберкулин как специфический аллерген,, с помощью которого можно установить измененную реак­тивность, т. е. повышенную чувствительность организма. Гиперергическая чувствительность обусловлена не столь­ко наличием активного туберкулезного процесса, сколько присутствием соответствующих антител. Прогностическое значение этой пробы наиболее велико в раннем детском возрасте. У подростков и взрослых наибольшее практиче­ское значение имеет выявление отрицательной туберкули­новой реакции, позволяющей исключить активный тубер­кулез. При внутрикожном введении туберкулина в раз­ведении 1:5000 положительная реакция отмечается ча­ще, чем при пробе Пирке. По данным А. Е. Рабухина (1964), при обследовании подростков и взрослых поло­жительно реагировали на пробу Пирке 42,3%, а реакция Манту в той же группе оказалась положительной в 83% случаев.

Большой интерес представляет изучение возможности использовать кожные туберкулиновые пробы для диагно­стики и определения активности специфического процес­са. Многие авторы (Л. М. Модель, Е. Ф. Сидельникова,. С. Е. Рабинович, В. А. Равич-Шербо, Е. Б. Меве» А. Ю. Палей и др.) считают, что кожные пробы не отра­жают истинного состояния иммунобиологических особен­ностей организма и не могут быть использованы для суж­дения о степени активности туберкулезного процесса. Однако Г. Л. Александер, А. А. Либов, М. Б. Рабинович полагают, что эпикутанные пробы имеют большое диаг­ностическое значение. Диагностическая ценность эпику-танных проб и в современных условиях оценивается про­тиворечиво.

Е. И. Шуцкая (1961) у больных с четкой реакцией на подкожное введение туберкулина обнаружила слабовы-раженную реакцию Манту. При отрицательной подкож­ной туберкулиновой пробе и излечении процесса, под­твержденном гистологически (резекция легкого), реакция Манту сохраняла прежний характер.

10"

В процессе длительного лечения проба Манту {\ : 5000) существенно не менялась. У больных с проявле­ниями активного туберкулеза легких — положительной лробой Коха (при подкожном введении туберкулина) ре­акция Манту бывает слабовыраженной и, наоборот, у лнц с затихающим процессом и отрицательной пробой Коха реакция Манту может быть резко положительной. При изучении соотношения между характером пробы Манту и Коха отмечено отсутствие параллелизма между этими показателями. Эти наблюдения позволили считать, что по интенсивности пробы Манту вряд ли можно судить о сте­пени активности туберкулезного процесса.

Наиболее вероятно, что широко распространенная ал--лергизация населения по отношению к туберкулину свя­зана с массовой пероральной и накожной вакцинацией.

Аллергию, которая развивается после внутрикожной вакцинации вакциной БЦЖ. невозможно отличить от чув­ствительности к туберкулину (по реакции Пирке и Ман­ту) у инфицированных и больных туберкулезом.

В условиях массовой искусственной аллергизации (вакцинации) населения термин «инфицированные» не применим ко всем лицам, положительно реагирующим на туберкулин. Истинная инфицированность в детском воз­расте значительно ниже процента лиц, положительно ре­агирующих на туберкулин. Положительные накожные и внутрикожные туберкулиновые пробы свидетельствуют о том, что данное лицо либо инфицировано туберкулезом, либо вакцинировано вакциной БЦЖ.

А. Я. Самойлов и соавт. (1963) считают, что пробы с туберкулином оказывают большую помощь в уточнении этиологии процесса в глазу, особенно при свежем воспа­лительном процессе в сосудистом тракте и в отсутствие туберкулезных изменений других органов. По их данным, проба Пирке дает представление преимущественно о местной чувствительности кожных покровов по отноше--нию к специфическому раздражителю, а реакция Ман­ту— об общей специфической чувствительности организ­ма больного.

В связи с тем что в работах отечественных и зарубеж­ных фтизиатров и офтальмологов имеются весьма проти­воречивые суждения о значении кожных туберкулиновых проб в диагностике туберкулезного процесса различной локализации, мы изучили состояние кожной чувствитель­ности к туберкулину у больных туберкулезом глаз с целью выяснения возможности использовать эти пробы

при характеристике активности процесса и степени кли­нического излечения.

Интенсивность кожных туберкулиновых проб опреде­ляли на различных этапах заболевания. Изучая характер накожной и внутрикожной туберкулиновой чувствитель­ности при различной активности заболевания, мы устано­вили, что при активном процессе и обострениях у 60,5% больных реакция была нормергической, у 30% —гиперер-гической, у 9%—слабоположительной или отрицатель­ной.

В группе больных с малоактивными и неактивными изменениями, как и при активном процессе, у наибольше­го числа больных (60%) отмечалась нормергическая ре­акция на туберкулин. В 18,8% случаев при неактивном процессе наблюдалась очень высокая чувствительность к туберкулину. В 21,2% случаев наблюдались сла­боположительные и отрицательные реакции на вве­дение туберкулина. Полученные данные свидетельст­вуют об отсутствии закономерных сдвигов показателей кожной туберкулиновой чувствительности у больных ак­тивным и неактивным туберкулезом глаз. Анализ пока­зателей контрольной группы также подтверждает эти данные. У 25% больных нетуберкулезными заболевания­ми глаз кожные реакции на туберкулин были отрицатель­ными и слабоположительными, у 55%—нормергически-ми, у 20% — гиперергическими.

А. Я- Самойлов и соавт. (J963) отмечают параллелизм течения воспалительного процесса в глазу и интенсивно­сти пробы Манту: при уменьшении активности воспали­тельного очага в глазу в ряде случаев наблюдалось ос­лабление реакции Манту. При анализе материала мы не могли отметить закономерных сдвигов в характере кож­ных реакций на туберкулин при активном и неактивном процессе в глазу. Очень высокая, а в ряде случаев гипе-рергическая чувствительность к туберкулину в группе больных как с активным, так и с неактивным процессам наблюдалась у лиц, перенесших в прошлом туберкулез-но-аллергические процессы и страдающих поражением переднего отдела глаза. Резко повышенная кожная чув­ствительность выявлена у некоторых лиц, не инфициро­ванных туберкулезом. При этом имела место выраженная кожная реакция на любой аллерген — туберкулин, токсо-плазмин или белок [Азарова Н. С, Самойлов А. Я., 1964].

Полученные нами данные показывают, что кожная

туберкулиновая чувствительность не может быть само­стоятельным критерием для определения активности ту­беркулеза органа зрения. Однако у лиц с очень высокой чувствительностью к туберкулину можно ожидать обост­рений и рецидивов, поэтому такие больные должны дли­тельно находиться на диспансерном учете н получать си­стематически противорецидивные курсы с применением десенсибилизирующих средств. Установлено, что кожа человека и животных не всегда закономерно отражает аллергическое состояние всего организма и отдельных систем, а выраженность сенсибилизации не всегда одина­кова во всех тканях и органах. Необходимо изучать дру­гие критерии аллергического состояния организма — те сдвиги, которые происходят в периферической крови, сы­воротке и плазме больных туберкулезом после введения туберкулина.

Кожные туберкулиновые реакции вряд ли вообще мо­гут достаточно полно характеризовать состояние реактив­ности организма и тех органов и тканей, в которых раз­вивается туберкулезный процесс, поскольку параллелизм п чувствительности к туберкулину кожи и различных ор­ганов наблюдается далеко не всегда.

При стойком излечении процесса в ряде случаев кож­ные пробы оставались положительными и даже резко по­ложительными, а при рецидивирующих процессах реак­ция Манту была умеренной или слабоположителыюй. Эти данные показывают, что кожные туберкулиновые пробы недостаточно закономерно отражают активность процесса в глазу. Прогностическая и диагностическая ценность кожных туберкулиновых реакций у взрослых относительна, так как они отражают только одну из сто­рон специфической реактивности. Кожные туберкулино­вые пробы должны оцениваться не изолированно, а в со­вокупности с другими симптомами и результатами обсле­дования как местного локального процесса, так и данны­ми, характеризующими общую реактивность организма. Эти пробы не могут быть использованы в качестве само­стоятельного критерия при решении вопроса об активно­сти и излеченности процесса при туберкулезе глаз. Не­обходимо проведение более чувствительных и объектив­ных тестов, способных отражать динамику процесса и степень излечения.

Протеинотуберкулиновые пробы. Первым диагности­ческие возможности туберкулина обнаружил Р. Кох. Он считал, что путем подкожного введения туберкулина

можно установить, закончился ли туберкулезный процесс или в организме еще имеются отдельные активные очаги. Однако длительное время проба Коха не применялась, так как клиницисты опасались обострений и прогрессиро-вания специфического процесса. В дальнейшем туберку­лин стали вводить подкожно с диагностической целью, используя не чистый туберкулин, а различные разведения его. Определение специфичности и активности процесса в глазу представляет большие трудности. Нередко имею­щиеся в арсенале клинициста методы исследования не позволяют с достоверностью установить туберкулезную этиологию воспалительных изменений глаза.

Наиболее объективным критерием выявления специ­фичности и активности процесса в глазу считают опреде­ление характера ответной реакции организма больного на введение туберкулина. Разработана техника проведе­ния очаговых туберкулиновых проб, которая при соблю­дении определенных правил не вызывает резко выражен­ных реакций туберкулезного очага в глазу и дает воз­можность объективно подтвердить или исключить тубер­кулезную этиологию процесса. Введение в организм больного туберкулезом небольших доз антигена (тубер­кулин) вызывает ответную реакцию активных очагов. Малоактивные или находящиеся в стадии рубцевания очаги не реагируют на введение малых доз. Это позволя­ет успешно использовать туберкулиновые пробы (тубер­кулезные очаги в глазу легко доступны наблюдению с по­мощью современных методов исследования) и обнаружи­вать ранние минимальные изменения в глазу. В доанти-бактериальный период принцип проведения очаговых ту­беркулиновых проб при туберкулезе глаз заключался в том, что необходимыми условиями являлись: 1) отчетли­вая реакция на внутрикожное введение туберкулина (проба Манту); 2) отсутствие активных внеглазных ту­беркулезных очагов; 3) активный воспалительный про­цесс в глазу.

Абсолютным противопоказанием к проведению диаг­ностической пробы больному с воспалительным процес­сом в глазу считалось наличие активных внеглазных ту­беркулезных очагов. Этими установками пользуются оф­тальмологи, проводя туберкулинодиагностику у больных туберкулезом глаз и в настоящее время. Для выявления очаговых реакций в глазу разработаны объективные оф­тальмоскопическая, биомикроскопическая и функцио­нальные пробы (кампи-, адапто- и тонометрия), позво-

ляющие выявлять минимальные реакции в глазу в ответ на подкожное введение различных доз туберкулина [Самойлов А. Я., Азарова Н. С, 1939; Мексина Ф. М., 1936, н др.].

Благодаря успешному применению антибактериаль­ных препаратов при туберкулезе различных органов по­казания к применению туберкулина были значительно расширены. Возрос интерес к использованию туберкули­на с целью диагностики и характеристики активности ту­беркулеза различных органов, а также для лечения. Большой практический опыт показал, что если туберку­лин вводят подкожно на фоне приема противотуберкулез­ных препаратов, то такая проба не вызывает нежелатель­ных обострений даже при активном процессе в различных органах.

По данным фтизиатров, в связи с широким примене­нием антибактериальных препаратов не приходится опа­саться подкожного введения туберкулина у больных ту­беркулезом различных локализаций в дозах, которые в прошлом вызывали сильные очаговые и бурные общие реакции с нежелательными последствиями. Эти реакции становятся более умеренными и не имеют отрицательных последствий.

На безопасность применения туберкулина в высоких дозах при активных формах туберкулеза легких и других органов указывает в своих работах Э. 3. Мирзоян (1970). Эти данные подтверждены многочисленными клинически­ми наблюдениями.

Анализ современных литературных данных и большой фактический материал, приведенный в этих работах, а также идентичные данные, полученные многими автора­ми, позволяют значительно расширить показания к ис­пользованию туберкулиновых подкожных проб при ту­беркулезе глаз.

Наличие активных внеглазных туберкулезных измене­ний у больных с воспалительным процессом в глазу уже не может считаться абсолютным противопоказанием к проведению диагностических туберкулиновых проб. В таких случаях устанавливать дозы для подкожного введения туберкулина, а также изучать очаговые и общие реакции должен офтальмолог вместе с фтизиатром.

С целью совершенствования туберкулинодиагностики при туберкулезе глаз и выявления маловыраженных из­менений в организме, возникающих в ответ на введение туберкулина, мы разработали технику постановки проте-

ннотуберкулиновых проб. Нас интересовала возможность использования подкожных туберкулиновых проб при оп­ределении степени активности процесса в глазу и изле-ченностн. Актуальной задачей является обнаружение ми­нимальных воспалительных изменений, которые бы позволяли более объективно оценить степень излечен-ности.

Кроме того, представляет интерес состояние внеглаз­ных туберкулезных латентно протекающих изменений, так как именно такие изменения создают определенный фон, на котором развивается процесс в глазу. С этой целью мы вводили подкожно специфический аллерген туберкулин в различных дозах. По мере снижения актив­ности воспалительного процесса в глазу для получения минимальной очаговой реакции приходится вводить ту­беркулин в более высоких дозах, чем при туберкулиноди-агностяке. С диагностической целью туберкулин исполь­зуют при активном воспалительном процессе, тогда как объектом нашего изучения были малоактивные и офталь­москопически неактивные изменения. Мы не опасались активации латентных внеглазных очагов, поскольку при имеющемся арсенале антибактериальных средств она не только не опасна, но в ряде случаев полезна и позволяет после этого более эффективно лечить химиопрепаратами вяло текущие процессы. Кроме того, для больных, пере­несших туберкулез легких и других органов и имеющих остаточные изменения, дозу туберкулина согласовывали с фтизиатром. Ни в одном случае, когда туберкулин вво­дили в высоких дозах с целью определения активности процесса и степени его излеченности, мы не наблюдали ни обострения процесса в глазу, ни нежелательных реак­ций внеглазных туберкулезных очагов.

Туберкулезный очаг в глазу, не реагировавший на разведение 1 : 10⁵—1 : 10\ может дать реакцию на разве­дение туберкулина I : 10³. В таких случаях нельзя счи­тать, что процесс находится в стадии окончательного руб­цевания и терапию можно не продолжать. Туберкулин вводили при активном процессе с целью диагностики, а при малоактивном и неактивном— для определения сте­пени излеченности.

Разработанная нами методика определения активно­сти и степени излечеиности туберкулеза глаз с помощью подкожных очаговых проб основывалась на следующих положениях. Подкожные очаговые пробы показаны: 1) после эффективного лечения активного процесса, если

нужно решить вопрос о продолжении или прекращении лечения; 2) при хронических вяло текущих процессах, когда трудно установить, излечен воспалительный про­цесс или он требует продолжения терапевтических меро­приятий; 3) при решении вопроса о снятии больных ту­беркулезом глаз с диспансерного учета; 4) при клиниче­ски излеченном туберкулезном процессе в различных от­делах глаза, который протекает на фоне внеглазных туберкулезных поражений. В этих случаях дозы туберку­лина должны быть согласованы с фтизиатром. Подкож­ные туберкулиновые пробы, таким образом, необходимо проводить для решения вопроса об излеченности внеглаз­ных туберкулезных изменений. При излеченном процессе в глазу и выраженной общей реакции на введение тубер­кулина вопрос о продолжении лечения, а также о его длительности следует решать вместе с фтизиатром.

При решении вопроса о дозах туберкулина, вводимых для определения активности процесса и степени его изле­ченности, мы руководствовались характером процесса в глазу, его течением, длительностью и особенностями те­рапевтических мероприятий, характером кожных тубер­кулиновых проб и внеглазных туберкулезных процессов.

При определении активности и степени клинической излеченности процесса в глазу применялся туберкулин в разведении от 1 : I0⁵— 1 : Ю². Разведение 1 : 10⁵ — 1:10* показано при геморрагических процессах (геморрагиче­ские хориоретиниты, перифлебиты), процессах, проте­кающих на фоне гиперергических кожных реакций на туберкулин, и локализации - очагов вблизи желтого пятна.

При поражениях переднего отдела, единичных хорио-идальиых очагах, вяло текущих процессах и нормергиче-ских кожных туберкулиновых реакциях можно пользо­ваться туберкулином в разведении 1 :10³—I : 10².

Наш опыт показал, что в большинстве случаев следу­ет применять туберкулин в разведении 1 : 10³ и лишь в единичных случаях 1 : 10². Для решения вопроса об ак­тивности процесса можно ограничиться введением одной или двух доз туберкулина с промежутком в 3 дня. Общие и очаговые реакции после введения туберкулина в боль­шинстве случаев сохранялись от 24 до 72 ч. Положитель­ная очаговая проба в глазу и общая реакция на туберку­лин у больных, которые считались клинически излечен­ными, служили показанием к продолжению терапевтиче­ских мероприятий.

Больная К., 43 лет, отмечает снижение остроты зрения и перио­дически возникающее покраснение левого глаза. После установления диагноза ирндоциклита туберкулезной этиологии проводились крат­ковременные курсы антибактериальной терапии. В анамнезе сухой плеврит, контакт с больным туберкулезом легких. При обследовании: правый глаз здоров, острота зрения 1,0. Левый глаз: на задней по­верхности роговицы большое количество старых крупных преципита­тов. Пигмент на капсуле хрусталика, диффузные и плавающие помут­нения стекловидного тела. Глазное дно без изменений. Острота зре­ния 1,0 Гиниоскопически: корень радужной оболочки атрофичен, на 5, 6 и 7 часах новообразованные сосуды, экзогенная пигментация уг­ла, большое количество старых преципитатсв. В легких изменений не обнаружено. Реакция Вассермана и на токсоплазмоз отрицательные. Проба Манту-f. Формула крови без отклонений от нормы, СОЭ 18 ни/ч,Анализ мочи без особенностей.

Дляопределения активности процесса в глазу и степени изле­ченности поставлена подкожная проба—0,3 мл туберкулина в разве­дении 1 : 10³. Через 24 и 48 ч отмечена положительная очаговая ре­акция в -лазу, которая выражалась в появлении цилиарной инъекции в нижпевнутреинем отделе и выпадении свежих преципитатов. Гонио-скоонческЯвыявлялось расширение сосудов в области корня радужки. Острота зрения снизилась до 0,8. Уколочная реакция отсутствовала. Общая реакция выражалась в ознобе, головной боли, слабости, по­вышен?! и температуры тела до 37,3 °С. Кроме того, появилась боль в области левой почки. В моче найден белок.

Подкожвоевведение туберкулина позволило обнаружить неза­конченный воспалительный процесс в переднем отделе сосудистой оболочке глазного яблока и латентно протекающий, но активный ту­беркулезный процесс в левой почке. Проведен длительный непрерыв­ный курс лечения ( 8 мес) ГИНК и этоксидом на фоне приема поли­витаминов и солей кальция. Достигнуто клиническое излечение про­цесса в глазу с рассасыванием преципитатов и помутнений стекло­видного тела, а также клиническое излечение процесса в почке.

При изучении характера очаговых реакций у больных туберкулезом глаз при активном и неактивном процессах нами выявлена определенная закономерность.

Анализ характера реакций на туберкулин при актив­ном и неактивном процессе свидетельствует о существен­ной разнице в чувствительности этих изменений: у всех больных с активным процессом или обострением очаго­вая реакция на подкожное введение туберкулина, преи­мущественно в высоких разведениях (у 62% разведение 1 : 10⁸—1 : 10^е), была положительной. При малоактивных процессах 66% больных реагировали только па разведе­ние туберкулина 1 : 10⁴—1 : 10³. У 87% больных с клини­чески неактивным процессом, которые закончили курс лечения с хорошими функциональными результатами, на­блюдалась отрицательная очаговая реакция на туберку­лин в разведении 1 : 10*—1 : 10-. У 13% больных, несмотря на отсутствие признаков активности процесса в глазу,

очаговая реакция была положительной, что позволило выявить незаконченный воспалительный процесс в глазу, требовавший продолжения лечения.

Таким образом, существует определенный паралле­лизм между стадией заболевания и чувствительностью к подкожному введению туберкулина. Очаговые пробы яв­ляются чувствительным показателем активности воспали­тельных изменений в глазу и позволяют выявить незакон­ченный туберкулезный процесс в тех случаях, где клини­чески его можно трактовать как неактивный.

При изучении соотношения между характером кож­ных и подкожных туберкулиновых проб установлено сле­дующее. Ни у одного больного с клинически излеченным процессом, отрицательно реагировавшего на подкожное введение туберкулина, не наблюдалось отрицательной кожной реакции на туберкулин. У 4 человек, положи­тельно реагировавших на подкожное введение туберкули­на, кожная туберкулиновая реакция была сомнительной. Из 36 больных, отрицательно реагировавших на подкож­ное введение туберкулина, у 15 отмечались высокие и рез­ко выраженные, у 19 — нормергические кожные реакции. Эти результаты еще раз показывают, что по характеру кожных туберкулиновых проб нельзя судить об активно­сти специфического процесса в глазу и степени его изле-ченпости.

Аналогичные данные приведены в работе Э. Ю. Дак-травичене (1957), которая изучала значение очаговых ре­акций на подкожное введение туберкулина в диагностике туберкулеза глаз. Реакция Манту, отражая кожную чув­ствительность, бывает положительной при заведомо нету­беркулезных глазных процессах. В контрольной группе (лица с нетуберкулезными воспалительными процессами) проба Манту оказалась положительной во всех случа­ях.

Наш опыт показал, что при активном процессе в гла­зу вводить туберкулин подкожно с диагностической целью следует в условиях глазного стационара или про­тивотуберкулезного диспансера. Подкожные туберкули­новые пробы для определения активности и степени изле-ченности процесса могут проводиться амбулаторно в дис­пансере.

Воспалительный процесс в глазу можно считать за­конченным при клинически неактивных изменениях, от­рицательной очаговой пробе на разведение туберкулина 1 : 10*—1 : 10² и отрицательной общей реакции на тубер-

кулин. Таких больных мы считали излеченными и снима­ли с диспансерного учета.

Больной К., 25 лет. В 1957 г. перенес туберкулезный лимфадениг паховых узлов. Имел контакт с больной туберкулезом легких. Слу­чайно заметил, что хуже видит правым глазом. Диагностирован ту­беркулезный хориоретинит правого глаза. Лечился нерегулярно (крат­ковременные курсы антибактериальной терапии). Периодически-наблюдались обострения воспалительного процесса в собственно со­судистой оболочке правого, а затем и левого глаза со снижением прения на правом глазу до 0,1, па левом до 0,08 н развитием дне-семннированного процесса на обоих глазах.

При обследовании очаговых и инфильтративных изменений в лег­ких не обнаружено. Отмечены несколько петрификатов в корнях и-небольшое ограничение движения диафрагмы справа (рис. 38). Ре­акция Манту -t--t-+-K Температура тела нормальная. Формула крови пез изменений, СОЭ 8 мм/ч. В глазах единичные сильные крупные преципитаты. На глазном дне большое количество хориоидальных очагов. В правом глазу признаки обострения процесса в виде ин­фильтрации по краю старых очагов (рис. 39), в леном, кроме явле­ний обострения, свежие желтые очаги по ходу сосудов. Гониоскопи-чески с обеих сторон выявлены отложения сероватого экссудата, но­вообразованные сосуды и желтоватые узелки в области корня ра­дужки. Комплексное лечение антибактериальными препаратами про­водилось непрерывно на протяжении 14 мес на фоне десенсибилизи­рующего лечения и витаминотерапии (в первые 3,5 мес тремя препаратами, а затем двумя). После курса лечения обострение про­цесса в глазу прекратилось. Острота зрения повысилась на правом-глазу до 0,8, на левом—до 0,1. В последующие 3 года 2 раза в год проводились профилактические курсы лечения длительностью 2 мес. Для решения вопроса о снятии с диспансерного учета поставлена мчаговая проба (0,2 мл туберкулина в разведении 1 : 10^я). Очаговая, общая и уколочные реакции отрицательные. Процесс клинически рас­ценивался как законченный. Больной снят с диспансерного учета.

Получив определенные данные о чувствительности подкожной туберкулиновой пробы и возможности исполь­зования ее для определения активности и степени изле-четшости процесса, мы стремились сделать пробу более объективной. С этой целью были разработаны показания и техника проведения протеинотуберкулиновых проб.

Чтобы определить специфический характер сдвигов в-содержании белковых фракций, мы использовали способ­ность туберкулина, введенного подкожно, вызывать у больных туберкулезом изменения иммунитета и обмена веществ.

Изменение электрофореграммы имеет большое значе­ние при определении активности любого воспалительного процесса. При различных заболеваниях организма на­блюдаются однотипные изменения белковых фракций — снижение уровня альбуминов и увеличение cti- и а₂-гло~ булинов.

Рис. 38. Петрификаты в корнях легких.

При активных формах туберкулеза легких, костного аппарата, лимфатических узлов и других органов в про-теинограмме также отмечаются четкие изменения в виде гипоальбуминемии, гиперглобулинемии и т. д. Нередко протеинограмма мало изменена при ограниченных очаго­вых, хронических диссеминированных или инкапсулиро­ванных очагах туберкулеза вне фазы обострения. Одно­родность электрофореграммы при различных заболевани­ях снижает диагностическую ценность этого исследо­вания, в связи с чем важно выявить лабильность бел­ков сыворотки крови под влиянием введения туберку­лина.

В сенсибилизированном организме, особенно при ак­тивном туберкулезном процессе, туберкулин вызывает местные уколочные, очаговые и общие реакции. К общим реакциям па введение туберкулина относятся нарушение терморегуляции, усиление выраженности симптомов ин­токсикации, сдвиг ядерных элементов крови влево, лим-■фопения, моноцитоз, снижение содержания тромбоцитов и эозинофилов, увеличение СОЭ и др. [Рабухин А. Е., Иоффе Р. А., 195*9; Жук Т. П. и др., 1962, и др.].

Рис. 39. Хориоретинит. Обострение по краю старых очагов. То же наблюдение.

Сдвиги в белковом составе сыворотки крови отмечены не только при подкожном введении туберкулина, но даже после внутрикожного его введения (реакция Манту). Пр№ пшерергическом состоянии организма у больных тубер­кулезом после реакции Манту повышается протеолитиче-ский титр крови, появляются гипоальбумипемия и относи­тельная гиперглобулинемия. D. Daddi (1954) после внут­рикожного введения туберкулина в малых дозах обна­ружил у небольшой группы больных туберкулезом повы­шение содержания глобулинов и снижение уровня альбу­мина.

В дальнейшем были установлены диагностическая ценность протеинотуберкулиновых проб, а также воз­можность использования их для определения степени ак­тивности туберкулеза различных локализаций.

В связи с тем что при туберкулезе глаз по сравнению

с туберкулезом других локализаций после эффективного непосредственного лечения процент обострений наиболее высок, определение активности этих форм туберкулеза и ■степени излеченности процесса приобретает особое зна­чение. Если обострение туберкулезных внеглазных пора­жений нередко не сопровождается значительными функ­циональными изменениями, то при туберкулезе глаз обо­стрения и рецидивы приводят к значительному снижению зрительных функций, а в ряде случаев к слепоте. В связи •с этим важными задачами являются детальное изучение причин неэффективного лечения и профилактика хрони­чески рецидивирующего заболевания.

Среди мероприятий, направленных на решение этих задач, ведущее место принадлежит определению степени излеченности процесса в глазу и его активности. Учиты­вая высокую чувствительность белкового состава крови и имея целью выявление активности процесса, мы иссле­довали реакцию протеинограммы на введение туберкули­на. Нас интересовало соответствие реакции белкового состава крови на туберкулин другим клиническим при­знаком излечения, а также чувствительность этого метода для выявления активности процесса. На первом этапе исследований необходимо было разработать методику проведения протеинотуберкулиновых проб в зависимости от клинических особенностей течения процесса в глазу, наличия или отсутствия внеглазных туберкулезных изме­нений и их активности, кожной чувствительности к ту­беркулину, проведенного лечения, давности заболева­ния.

Протеинограммы сыворотки крови при различных вос­палительных процессах обладают определенной лабиль­ностью, поэтому мы изучали протеинограммы многократ­но, на различных этапах заболевания.

Методика проведения протеинотуберкулиновых проб при туберкулезе глаз. При активном процессе в глазу протеинотуберкулиновые пробы проводились для уточ­нения этиологии заболевания. Колебания показателей протеинограммы под влиянием специфического раздра­жителя туберкулина являлись дополнительным объек­тивным тестом, подтверждающим туберкулезную этио­логию заболевания. У здоровых лиц и больных нетубер--кулезными заболеваниями введение туберкулина не вы­зывало закономерных изменений протеинограммы. При применении протеинотуберкулиновых проб с диагностиче­ской целью -мы пользовались туберкулином начиная с

дозы ОД мл в разведении I : Ю⁸ до 0,5 мл в разведениях I : 10⁴.

В зависимости от активности, локализации и ха­рактера процесса в глазу, данных общего обследования следует вводить такие дозы туберкулина, которые могли бы вызвать [минимальную очаговую реакцию. При актив­ных распространенных процессах, а также геморрагиче­ских формах заболевания и расположении очагов вблизи макулы туберкулинодиагностику следует начинать с дозы 0,1 мл в разведении 1 : 10⁸. При менее активных процес­сах и хроническом течении болезни диагностические до­зы туберкулина можно применять, начиная с разведения 1 : 10⁷—1 : 10^й.

Для установления туберкулезной этиологии процесса обычно применяется 2—4 дозы туберкулина с промежут­ком в 3 дня. Каждую последующую дозу туберкулина целесообразно увеличивать не менее чем в 5 раз по срав­нению с предыдущей. При введении туберкулина более дробными дозами можно не обнаружить минимальной очаговой реакции, а также значительно увеличить время проведения очаговых проб.

Поскольку туберкулинодиагностика проводилась при известной стабилизации процесса и обычно на фоне анти­бактериального лечения, мы не наблюдали чрезмерных очаговых реакций даже при повышении каждой после­дующей дозы в 5—10 раз. При изучении активности про­цесса и степени его излеченности мы исследовали протеи-нограмму после подкожного введения туберкулина в раз­ведениях 1 : 10⁴, 1 : 10³ и 1 : 10². Применение менее кон­центрированных растворов туберкулина при малоактив­ных или клинически законченных процессах не способно вызвать очаговую реакцию в глазу и выявить латентно протекающие, но активные очаги в других органах.

При выявлении активности и определении излеченно­сти процесса мы вводили 1—2 дозы туберкулина, повы­шая его концентрацию в 5—10 раз с интервалом в 3— 4 дня.

Определение содержания общего белка, белковых фракций, коэффициента А/Г, сиаловой кислоты, СОЭ, анализ крови, термометрия, тщательные исследования состояния глаз методами биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, офтальмохромоскопии, визометрии, оп­ределение поля зрения, кампиметрия, электрофизиологи­ческие исследования проводили до подкожного введения туберкулина и через 24—48 ч после пробы, Анализирова-

II Заказ № 1384

Электрофорез общего белка и белковых фракций сыворотки крови

ли общие, уколочную, очаговую реакции и колебания электрофореграммы.

А. Е. Рабухин и Р. А. Иоффе отмечают специфичность реакции белковых фракций на туберкулин. Введение ту­беркулина вызывает у больных туберкулезом снижение уровня альбумина при повышении уровня аг- и Y-глобу-линовой фракций. Больные активным туберкулезом глаз на введение туберкулина в разведении 1 : 10⁸—1 : 10⁵ реа­гировали изменением протеинограммы. Наибольшие ко­лебания отмечались в а%- и ^-глобулиновой фракциях. Со­держание альбумина и сц-глобулина при таких разведе­ниях туберкулина в большинстве случаев не изменялось или снижалось. Содержание р-глобулинов существенно-не менялось. Отмечалась тенденция к повышению содер­жания аг- и -у-глобулиновой фракций в сыворотке крови. Эти сдвиги протеинограммы характерны для больных с активным процессом.

Таким образам, изменение протеинограммы под влия­нием подкожного введения туберкулина является объек­тивным тестом при установлении специфической этиоло­гии процесса в глазу. Исследование протеинограмм сыво­ротки крови наряду с изучением очаговых проб совершенствует туберкулинодиагностику при туберкулезе глаз.

Больной П., 31 года. Заметил ухудшение зрения левого глаза,. но не лечился. Затем значительно снизилась острота зрения и пра­вого глаза. Лечился в районной больнице стрептомицином, ПАСК, фтивазидом 1,5 мес без видимого улучшения. Правый глаз: диск зрительного нерва не изменен, границы четкие, в парамакуляриой области серовато-желтого цвета хориорстннальный очаг размером ²/з DP, с нечеткими границами, окруженный кольцом хориоидальных кровоизлияний. Острота зрения 0,1 не корр. Левый глаз: в централь­ном отделе группа старых хориоидальных очагов с четкими грани­цами и развитием соединительной ткани. Острота зрения 0,1—0,2, не корр.

При обследовании в легких изменений не обнаружено, реакции Вассермана, Ваалеар — Розе на токсоплазмоз отрицательные. Фор­мула крови без изменений, СОЭ 10 мм/ч. При разведении туберку­лина 1 : 10⁴ проба Манту++, Для уточнения этиологии процесса проведена подкожная туберкулиновая проба с исследованием белко­вых фракций сыворотки крови. Получена положительная очаговая реакция на дозу туберкулина 0,2 мл в разведения 1 : Ю^т, которая вы­ражалась в появлении мелкого кровоизлияния в очаге в правом гла­зу. Общие и укол очные реакции были отрицательными. В электро-фореграмме наблюдались характерные для активного туберкулезного процесса изменения—содержания альбумина и увеличение содержа­ния углобулиновой фракции.

Колебания протеинограммы соответствовали клиническим при­знакам активности процесса.

Нарушения белкового обмена после введения тубер­кулина больным с активными туберкулезными измене­ниями проявляются также изменениями уровня сиаловой кислоты — одного из углеводных компонентов гликопро-теина. При активном процессе после введения туберку­лина уровень сиаловых кислот повышается.

Наши исследования показали, что у больных туберку­лезом глаз после введения туберкулина отмечаются не­большие колебания уровня сиаловых кислот, однако в пределах нормальных показателей. Большой интерес представляло изучение протеинограммы и частоты откло­нений от нормы в содержании белковых фракций у боль­ных с клинически излеченным процессом.

Обследование офтальмологическими и общеклиниче­скими методами, туберкулиновые пробы позволили ис­ключить у этих больных активный воспалительный про­цесс. Для решения вопроса о прекращении лечения, а также для суждения о возможности снятия с диспансер­ного учета больным проведены протеинотуберкулиновые пробы. У больных с неактивными клиническими измене­ниями получены следующие данные. У 19% больных вы­явлена положительная очаговая реакция в глазу, кото­рая свидетельствовала о неполном излечении местного процесса, у 30% —общая реакция на введение туберку­лина, у 28% — четкие изменения протеинограммы при от­рицательных общей и очаговой пробах. Изменения про­теинограммы при туберкулезных процессах, не утратив­ших полностью активности, выражались в снижении ко­личества альбумина и ai-глобулинов, повышении содер­жания <z₂- и ^-глобулинов.

Больная Ю., 31 года, заметила снижение остроты зрения левого глаза, появление инъекции и боли в виске. Диагностирован увеит с гипертензией левого глаза. Внутренние органы без изменений.

I!

Правый глаз здоров, острота зрения 1,0. Левый глаз: пернкорнсаль-ная инъекция. По лимбу солитарные фликтепы, сальные преципита­ты. Рисунок радужки затушеван; задние синехии, помутнение стек­ловидного тела. Диск зрительного нерва гиперемнрован, границы за­тушеваны; перипапнллярный отек сетчатки. Около диска зрительного .нерва с верхней и височной сторон имеется несколько свежих хорио-ретинальных очагов с затушеванными границами. Острота зрения — 0,5 не корр. Поле зрения не изменено. Формула крови без изменений. Температура тела субфебрнльная. В легких изменений не обнаруже­но. Реакция Вассермана и Ваалера —Розе отрицательные. Реакция Манту (разведение туберкулина 1 : 10⁴)4-+ + . Гониоскопически: вы­раженная экзогенная пигментация и гониосинехии в нижнем сег­менте.

В течение 10 мес проводилось непрерывное лечение десенсибили­зирующими средствами и химиопрепаратами в различных сочетаниях. Достигнуто клиническое излечение процесса с нормализацией офталь-мотонуса и повышением остроты зрения до 0,7. В последующие 3 года дважды в год проводилась профилактическая терапия (десен­сибилизирующие средства, витамины, препараты группы ГИПК, ПАСК). Обострения процесса не наблюдалось. Для решения вопроса о снятии с диспансерного учета проведена протеино-туберкулиновая проба (0,3 мл туберкулина в разведении 1 : 10³). Очаговая реакция положительная: появление цилиарной инъекции и помутнение сет­чатки вокруг старых хориоидальных очагов. Общая реакция: голов­ная боль, повышение температуры тела до 37 "С. Уколочная реак-

90X60 цня

90X60

Электрофорез общего белка