Одонтогенные зпителиальные кисты.

1 .Радикулярная киста.

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток представляется в настоящее время в следующих чертах: под влиянием химического и механического раздражения продуктами воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и размножаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом. благодаря чему в них повышается давление. Это приводит к образованию кистогpанулем, увеличению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань; в peзультате происходит вначале атрофия губчатого, а затем коркового вещества челюсти. Внyтрикистозное давление может колебаться от 1.3 (10 \1М рт. СТ.) дО 10.7 кПа (80 мм рт. ст.). находясь в зависимости от интенсивности воспалительного процесса. По данным М. Ф. Рождественской (1967), околокорневые кисты, деформирующие вepxнeчелюстную пазуху, составляют 45.8% числа всех околокорневых кист верхней челюсти и выявляются У больных в возрасте 20-60 лет. В расположении этого вида кист отмечается определенная закономерность; на первом месте по частоте находится область первых больших коренных зубов, на втором область первых малых кoренных зубов, на третьем вторых малых коренных зубов, на четвертом вторых больших коренных зубов, на пятом область третьих больших коренных зубов. Однако, установлено, что кисты верхней челюсти могут расти в cтoрону верхнечелюстной пазухи не только от больших коренных зубов, но и от резцов. Они могут одновременно выпячиваться как в cтopoну полости носа, так и в сторону верхнечелюстной пазухи, не нарушая при этом конфигypации лица.

Радикулярные кисты челюстей вызывают атрофию не только гyбчатогo и коркового вещества челюстей; их развитие нередко приводит к сдавливанию и атрофии cocyдиcтo-нepвныx пучков, подходящих к отверстиям верхушек зубов. В результате этого нарушается кровоснабжение пульпы зуба, что приводит к атрофии ее и нeкрозу. Если растут две кисты, исходящие от двух рядом стоящих зубов, вначале можно видеть каждую кисту в отдельности. Со временем они сливаются в одну кисту и на peнтгеногpaммe дают как бы картину кистозной адамантиномы. Чаще всего (94-96% всех кистообразований в челюстях) наблюдаются радикулярные кисты.

Патогенез — современная патология связывает механизм образования околокорневой кисты с эпителиальными клеточными включениями в апикальных очагах - под влиянием хронического и механического раздражения продуктами воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и размножаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это приводит к увеличению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань, в результате чего происходит вначале атрофия губчатого, а затем кортикального вещества челюсти. Процесс резорбции кости, связанный с увеличивающимся внутриполостным давлением постепенно накапливающейся жидкости, происходит быстрее в рыхлой губчатой ткани и в тонкой наружной (вестибулярной) кортикальной пластинке.

Кисты, развивающиеся из кистогранулем верхних резцов, продвигаются в вестибулярном направлении, если корни длинные, то киста отодвигает вверх нижнюю стенку грушевидного отверстия, обуславливая образование валика на дне полости носа (валик Гербера).

Если верхнечелюстная кость хорошо пневматизирована, то кистозное образование постепенно врастает в верхнечелюстную пазуху, оттесняя ее вверх и внутрь (по данным М. Ф. Рождественской, 1967 таких кист 45,8% из всех верхнечелюстных).

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки; при этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне верхнечелюстной пазухи.

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследования содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Развитие кист нередко приводит к сдавлению и атрофии сосудисто-нервных пучков, подходящих к отверстиям верхушек зубов, что ведет к атрофии пульпы и ее некрозу.

Симптомами развившейся кисты являются: незаметная деформация кости, позже симптом пергаментного хруста, еще позже симптом флюктуации, наличие специфического пунктуата - янтарный цвет, блестки холестерина, дивергенция зубов.

В случае нагноения присоединяется покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей и жалобы на боль.

Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня, которого образовалась киста. Активизация внутриканальной инфекции происходит в результате ослабления иммунобиологических свойств организма под влиянием какого-либо общего заболевания, травмы, переохлаждения.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста. Под термином «фолликулярная киста» объединяют два группы кист: первая группа характеризуется наличием длительного хронического воспаления вокруг корней прорезавшихся зубов молочных или постоянных, которое служит причиной длительного химического раздражения подлежащего или расположенного к ткани зуба, вокруг которого и развивается киста.

Вторая группа - собственно фолликулярные кисты, являющиеся результатом порока развития зубообразовательного эпителия - кистевидного перерождения тканей фолликулы. Клиника фолликулярных кист мало, чем отличается от радикулярных кист. Диагноз основывается на следующих прогнозах: медленное безболезненное увеличение в области тела челюсти, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зубов, отсутствие связи с гангренозными зубами, характерная рентгенологическая картина - резко очерченный округлый дефект костного вещества с погружением коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости.

Первичная киста — кератокиста, у которой отсутствует прямая анатомическая связь с прорезавшимися зубами или зубными зачатками, или процессом самого прорезывания зуба. Характер микроскопического строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических проявлений этих кист дают возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия. Окончательный диагноз можно ставить, основываясь на данных гистологического исследования материала биопсии.

РЕТРОМОЛЯРНЫЕ (ПАРАДЕНТАРНЫЕ) КИСТЫ.

К ретромолярным кистам относятся такие кистозные «новообразования», Которые локализуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба мудрости.

Патогенез происхождение их связано с хроническим воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.

Лечение

Лечение хирургическое: можно с одинаковым успехом применить цистотомию или цистэктомию.

Прогнозблагоприятный.

Киста прорезывания, или гематома прорезывания. Обнаружения выстилки с некротизированный многослойным плоским эпителием приближает это образование к кисте. Располагается поверхностно по отношению к коронке прорезывающегося зуба. Представляет собой синева- тое припухание в той области, где должен прорезаться зуб. Может возникать симметрично.

Лечение обычно не требуется. При сильном беспокойстве ребенка может быть вскрыта.

Лечение кист - хирургическое. Существует два метода операции:

1. Цитотомия.

2, Цистэктомия.

Лечение радикулярных кист. Лечение радикулярных кист хирургическое. Лишь при небольших кистах, диаметр которых не превышает l-1,5см, можно пытаться лечить консервативно. Радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. В 1892 и 1910 п. Partch предложил два метода операций. цистотомию (так на.зываемая «операция Partch 1») и цистэктомию («операция Раrtсh 2»). Цистотомuя, или пластическая цистотомия, хотя н известна под названием «Partch», oднaко предложена значительно раньше Dupuytren. Заслyrа Partch состоит лишь в разработке этого метода и детальном описании eгo. Поэтому правильнее операцию называть пластической цистотомией Дюпюнтрена-Партча. Применяется она теперь с каждым годом все реже. Сущность ее состоит в том, что из полости кисты создается дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показанием к проведению цистотомии на нижней челюсти раньше считалось наличие кисты больших размеров, удаление (вылущивание) которой грозит некоторыми ocложнениями, например ранением нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка или переломом нижней челюсти. В настоящее время эти «противопоказания» игнорируется, так как при достаточном опыте хирурга почве все описанные осложнения маловероятны. Однако и тeперь у больного пожилого или старческого возраста следует воздерживаться от вылущивания оболочки кисты, так как нельзя рассчитывать на быстрое восстановление кости в зоне в силу возрастного снижения регенераторных способностей организма.

Общеприняты 2 вида хирургического лечения радикулярных кист: цистотомия – образование широкого соустья полости кисты с преддверием рта за счет удаления наружной стенки кисты (метод Парч 1) и полное удаление кистозной оболочки – цистэктомия (метод Парч 2). Каждый из методов хирургического лечения челюстных кист имеет свои преимущества и недостатки, определенные показания и противопоказания.

Сущность цитотомии заключается в том, что из полости кисты создается дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показана цитотомия при кистах на нижней челюсти у ослабленных больных, и лиц с тяжелыми заболеваниями сердечно- сосудистой системы, когда нежелательны длительные операции. Цитотомия показана при фолликулярных кистах, когда есть надежда на прорезывание зуба у детей, когда вылущивание кисты может повредить зачатки зубов.

Преимущество этой операции в ее простоте, незначительной травматичности, безопасности, возможность рецедива почти исключительна.

Цистэктомия заключается в полном удалении (вылущивание, выскабливание) оболочки кисты с последующим зашиванием раны наглухо. Преимущества цистэктомии состоят в следующем:

отсутствие необходимости в длительном после операционном уходе за искусственно созданной бухтой полости рта; возможность преднамеренного ускорения репаративных процессов в челюсти при помощи заполнения полости тем или иным стимулятором остеогенеза (аллокость, ксенокость, типа биологический тампон).

Недостатками цистэктомии могут быть:

возможность обнажения нижнего луночкового нерва; возможность вскрытия здоровой верхнечелюстной или носовой полости, что должно завершится созданием цистогайморо-назоастомоза; необходимость наружного доступа при кистах, расположенных в области тела челюсти; необходимость депульпации и пломбирования ряда интактных зубов, которые в результате вылущивания кисты могут оказаться лишенными питания в результате разрыва сосудистых пучков и сплетений.